＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆さんに質問です。

皆さんの施設では心カテ室のクリーン度はどうなっていますか？2つのファクター

があると思いますので、ハードウェアとしてのクリーン度、たとえばフィルター

とか清掃(?)とか、はどうか、

それから運営としてのクリーン度はどうか、具体的には

操作室に入るのに　履き替え・着替え・帽子・マスクなどをどうしているか、

カテ室内に入るのに　着替え・帽子・マスク・手洗いをどうしているか、を教え

てください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

本院のカテ室では操作室への入室に関しては無制限です．ご家族への簡単な説明を

（例えば引き続きPCIしますとか…）カテ操作室で行うために，靴に関しましても履

き替え無しで入って貰っています．

　カテ室内は術衣への着替えと帽子マスクを義務づけていますが，靴に関しましては

制限はしていません．これは靴の履き替えの有無がカテを受けられる患者さんの感染

症の増減につながらないとの判断からですが，カテに伴う落下血液を介しての感染の

可能性をカテ室外に広げない目的でカテ室に入る場合には履き替えを勧めています．

　

　また手洗いに関しましては術者・アシストともに基本的には行っていません．手袋

とガウンのみです．

　カテ室内のハード面は多分フィルターはついておりますが，これの清掃の期間は業

者さんに任せておりその性能や交換の期間に関しては知りません．掃除に関しまして

は毎日主に床掃除が中心ですが，行っています．

　でもどおしてですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ありがとうございます。

> 　でもどおしてですか？

いや、もう院内的な問題ですが、今回カテ着を着てカテ室から外に出ることが問

題になっていて、事の発端はオペ室だったんですがカテ室が準クリーンになって

いたためカテ室も問題になってしまったんです。白衣を上に着てもカテ室から外

に出てはいけない、などというおかしなことになってしまって非現実的なので、

カテ室自体の運用を変えようと思っているのです。

その際に問題となったのが1つはハードの問題で2つ目が運用の問題だったので皆

さんに聞いてみることにしたのです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

心カテ室の清潔度については、当院ではスリッパを履き替えて、帽子、マスクを着用しといった

他の施設と同じような手順を踏んでいます。

カテ前に特に入念に手洗いをするような事はしていません。

以前小倉に居たときに海外から多くの先生がこられましたが、靴のまま特に

清潔さなどは気に留めないような感じでカテをされました。

○○先生など多くの海外でのカテラボをご存じな先生方、実際は如何でしたでしょうか？

あと、清潔といえばカテ室でペースメーカー植え込みをされる施設が半数以上あるという事を
以前聞いた事がありましたが、そうなると手術室並みの清潔操作や空調設備が必要では？と
思いますが如何でしょうか？

今年にはdrug eruting stentがアジアでも使用可能になると聞きましたが、こうなるといよいよ日
本の現状は耐えがたいものになるような感があります。

そこで、もしstent restenosisなど国内で使用できる物品ではどうしようもない患者様がいた場
合、海外でで治療を受けていただくようなことが可能なのでしょうか？可能としてもコストは許容
範囲内なのでしょうか？

といいますのも、先日の鎌倉ライブで韓国でradiationを受けた方がいたような記憶がありまし
たので、このような形でのボーダーレス化はあり得るのかな？と思いました。

最後に、先日メールさせていただいた患者様は以後全く問題なく経過致しております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生，了解しました．

現実問題としましては，カテ用の術着のまま白衣だけ羽織ってカテ室外にでておりま

す．（だってAMIを迎えに救急外来入り口まで行って，カテ室に患者搬入の際には再

度着替えるなんてしてる暇はありませんからね，）．

　○○先生の所とは逆の提案が本院では昨年院長からされました．

それはカテ室・オペ室において内外での，特に下足に関してのバリアが必要かどうか

との問題でした．これは主に経費節減の観点からの提案でしたが，オペ場は外科医の

抵抗により従来通りの着替えと清潔操作を続け，カテ室は先に述べましたとおり落下

細菌の軽減を目的とした操作以外は必要ないと判断して，靴でもそのままOKとしてお

ります．

　その後感染症を発症したケースは確認されておりません．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　○○先生に伺いたいことがございます。

> ヘパリンが以前に使用されていなくても自己免疫疾患や悪性腫瘍患者は

> HIT抗体を持つ可能性がゼロではないらしいので、前もってHIT抗体を

> 調べるかアルガトロバンを使いたいと思います。HIT抗体が無ければ

> ヘパリンでaPTTを４５〜７０secぐらいに保てば良いと思いますが、

> HIT抗体が測れない場合やHIT抗体がみとめられる場合はアルガトロバン

> （10mg/1A）を2時間ぐらいかけて持続点滴し凝固時間を投与前の

> 1.5〜2.0倍に保つように調節すると思います。「ここまでしなくては

> ならないのか？」と思われるかもしれませんが、この患者でHITが

> 起これば冠動脈に血栓ができるだけでなく、血小板がさらに減少し

> 大きな出血性合併症が起こると考えられるからです。

　昨年の鎌倉ライブでもアルガトロバンが奏功した症例を拝見し、

acute thrombosisに対しHITを考えて本薬を使用するというのは

重要なオプションと考えてよさそうですが、

1)　PCIに際しアルガトロバンを使用するのは保険上も可能なのでしょうか？

2)　使用する際の注意点が何かございますか？

3)　先生が前もってHIT抗体を測定しようとお考えになるのはどのような時ですか？

　ご教授いただきますよう何卒よろしくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の質問に対するコメントです。県立淡路病院の鈴木先生がHIT関

連に詳しく以下の内容は鈴木先生とのdiscussionからまとめてあります。

今年の2月号の呼吸と循環にちょっとだけHITのこ

とを書いているようです。また、最近HITに関連した論文と教科書を書いているよう

なので連絡すればゲラずりを送ってもらえると思います。

1)　PCIに際しアルガトロバンを使用するのは保険上も可能なのでしょうか？

HIT抗体が陽性な患者に対して使用したとして、まともにコメントすると保険請求し

た使用量の平均3割が過剰投与で削られるようです。HIT抗体陽性の透析患者で血液回

路が凝固する場合など明らかにアルガトロバンの適応のある場合はうまく書けばPCI

時の使用もすべて認められるようです。

2)　使用する際の注意点が何かございますか？

吐き気が３％ぐらいに発生するようですが、出血性合併症以外はアルガトロバンは分

子量が小さく作用部位の決まった薬なので目立った副作用を生じないと思います。し

たがって、aPTT、凝固時間を基準値の1.5倍にうまくコントロールすれば問題無いと

思います。1000例ぐらい使用経験のある鈴木先生は私よりも少ない初期量（５ｍｇ）か

ら投与し厳密にコントロールしているようです。

3)　先生が前もってHIT抗体を測定しようとお考えになるのはどのような時ですか？

鈴木先生は東大と多施設共同研究をおこなっており全例に対してHIT抗体を測っている

のですが、彼のコメントでは「血小板活性化の生じている（第四因子が認められる）

患者（AMIなども含まれます）では陽性がかなり高く検出されるけれど、陽性例の全

てにカテーテル中の血栓性合併症が起こるわけではないので現状では典型例を含めて

ヘパリン投与後に血小板が急激に下がり2から3日で回復する症例をHITと考えてい

る。」とのことです。私の場合は鈴木先生の施設のようにいつでも測れるわけではない

ので、血栓性合併症を生じるような典型例の血液が残っていれば後からカテーテル前

の抗体価を測ってもらうことしかできません（ただし厳密に診断をつけるので無けれ

ば後から採血しても良い）。血栓性合併症が発生しても血栓溶解剤で対応できますし

多くのCaseは血小板が下がっても問題にならないと思います。ただ、血小板が下がる

ことをどうしても避けたい（○○先生のような）Caseは鈴木先生に連絡して前もって

測ってもらうと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

昭和大ライブご苦労様でした。

１例目のSlow Flowの患者さんはその後大丈夫だったでしょうか？

天野先生の手術を見ることが出来て何よりでした。

さて、このライブでも齋藤先生は発言されていましたが、ＴＲＡにおけるＪ型ワイヤー

に関する質問です。

齋藤先生の発言は、

１，Ｊ型ワイヤーならブラインドで大動脈まで上げられる。

２，アングル型と違い、枝への迷入と穿孔の確率が低いor ない？

ということで、032インチのＪワイヤーを薦めておられました。

みなさんへの質問は、

１，Ｊワイヤーを使用している先生の使用感想（使用メーカーなども）

２，先端のＪカーブの直径よりも小さい血管（橈骨動脈）を進む場合は、ワイヤーが

常に血管壁を圧排しながら進むことになりますが、これによる血管内膜損傷の可能性

について。

以上の点についてご意見をお聞かせください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> １，Ｊワイヤーを使用している先生の使用感想（使用メーカーなども）

おそらく斉藤先生と同じもの東レの0.32J wireだと思いますが、スチールのため

カテの滑りは若干悪いような気がします。特にLVGはHOLLOWを使用しているので

先端カーブとの相性が悪いようです(うちの施設でも私だけです。蛇行の強い

無名動脈のときには苦労します。なんでこんなの使っているんだろう?)。

テフロンのモノに比べ曲げの剛性に弱いのでカテーテルにワイヤーを入れるとき

若干気を使います。1本折ってしまいました。

先日蛇行の強い橈骨動脈でTRIのとき、テフロンワイヤーがどうしても枝に

入ってしまって進まないとき、これにかえてあっさり通りました。

> ２，先端のＪカーブの直径よりも小さい血管（橈骨動脈）を進む場合は、

> ワイヤーが

> 常に血管壁を圧排しながら進むことになりますが、これによる血管内膜損傷の

> 可能性

> について。

まだ数例にのみ使用したので、評価は解りませんが、Radialの細い女性患者

でしたが、透視で見る限り橈骨動脈ではUの字では無くAngleで進

んでいきました。

個人的にはGetsの出しているテフロンワイヤーが良いかと思います。先端が

シェーピング出来るので、蛇行の強いときにはAngleをJにして進

めることができます。これをいつもFirst choiceにしてますが、無名動脈の

蛇行が強くカテが進まないときには、Stealに入れ替えることも有ります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　Ｊワイヤーについてですが確かに側枝への迷入の可能性は低いかなと思います．た

だ上腕から鎖骨下の動脈に極めて蛇行が強い症例ではそこでワイヤー先端のコントロー

ルがつかなくなる場合もわずかですが見受けられます（僕の少ない経験でも2例あり

ます）．また診断カテーテル検査でシースからでた直後の血管に高度の蛇行があり

（というよりも高度の蛇行を伴う血管をシースで伸ばしていたのでしょうが），どう

してもＪワイヤーでは進めることができず，アングル型に交換した症例が一例ありま

した．

　あとワイヤー挿入に伴う血管損傷につきましては経験はありませんが，気にはなり

ます．私がさらに気になるのは検査が終わった最後にカテーテルを引き抜くときにワ

イヤーを通して引き抜きますよね（私だけですか？）．この時血管壁をＪでひっかき

ながら引き抜くわけでしてこちらの方が心配になっているんですけど，気にしすぎで

すかね？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ライヴでは、○○先生はじめ、多くの方々にご来場いただき、ありがとうございまし

た。この場を借りまして、厚く御礼申し上げます。

不測のステント閉塞もあって、当院の５症例は全てCTO（うち、4例がTRI）になって

しまいました。2例で、右radialから6Fr TRI、右Brachialから4Fr 対側造影のシステ

ムをとりました。加藤先生の卓越した技量とアドバイスのおかげて、全例手技成功が

得られました。○○先生に御心配いただいた、術中slow flowを生じた症例も、問題

なく経過しております。

さて、ウチでも、J方ワイヤを使用しています。0.032で、カテックスが入れているも

のです。大動脈までは、抵抗を感じない限り、私もブラインドです。全行程透視下

で、ラジフォーカス使うより、手技の流れは良くなったと感じております。動脈損傷

の経験はありません。腕頭動脈の屈曲がつよいと、pig-tailを左室に入れる際のサ

ポートがなく、0.035に代えざるを得ないことが、たまにあります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、お疲れさまでした。

非常に質の高いライブで、はるばる田舎から足を運んだ甲斐がありました。今回のライブは天
野先生のCABGも同時中継するという新しい企画もあり、観ているものを退屈させない盛りだく
さんの内容でした。CTO CASEが多かった割にはテンポが良かったのは、やはり○○先生の
SMART PCIでさらりと仕上げていたからでしょう。斎藤先生と濱嵜先生のTRI vs TFI debateで
は、TRA-NETでお馴染みの“あの看板”が斎藤先生最後のスライドでご愛嬌でした。

さて、今回ライブでは4Fr brachial対側造影（6FrTRI)という症例が会場の話題になっていまし
た。以前より注目されていた手技ですが、今後TRI-CTOのmajorな手技になっていくのでしょう
か。カテーテル操作が、やや煩雑そうでしたが、、。

＊○○先生も観戦に来られていたのですね。私は北部病院講堂で視聴していました。お昼弁
当（カツサンド）がとてもおいしかったです。本会場の弁当はどうでしたか。そういえば、鎌倉ラ
イブも、八戸ライブも弁当がおいしかった印象があります。おもろい話とおいしい弁当！ライブ
の基本となりそうですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ありがとうございました。ご好評をいただきまして、大変光栄に存じま

す。

さて、CTOに対する上記のstrategyですが、TRIにpassive back-upのよいガイディン

グが入ることが基本的要件だと思います。具体的には、LADないしLCxのCTOで、EBUが

使用可能、またCTOにスタンプがあり、近位部の穿通は容易なこと、があげられるか

と思います。radialの径さえOKなら、brachial arteryは太いので、7Frシステムも使

えるでしょう。RCAは、MACないしMRなどを使うことになるかと思いますが、こうした

long-tipカテは、血管のジオメトリーを変えてしまうんで、やっぱり厳しい症例は、

8Fr AL or SALを使ったTFIの方が良いと思います。

問題は、対側造影に使うJRが、ガイドカテに近いところにくるため、干渉がTFIより

起こりやすいことでしょう。TFI＆radialから対側、のシステムより、このことが問

題になってくるようです。ライヴの際は、2例ともワイヤで４FrカテをRCAに固定しま

した。また、4Frカテにワイヤを入れると、手打ちでは、よい造影は得られません。

当院では、アシストを４Fr対側造影の方に使用しました。このカテ間の干渉の問題

は、対側造影に使うカテの形状など含めて、今後の研究課題でしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も、上条講堂で昭和PCI研究会ライブデモを見ていました。

○○先生はじめ、TRA-NETの先生方がいらっしゃるのに気が付きませんでした。

すみませんです。

ランチョンセミナーの、齋藤滋先生の「TRIって本当にTFIよりもすごいよ！」という

タイトルが嬉しかったです。

TFIの肺梗塞や腸間膜動脈閉塞症などの合併症のお話をされたときに、そんな合併症

の存在を忘れている自分に気が付きまして反省いたしました。

カツサンドは美味しかったです。

3切れずつパックされている上品さが東京の匂いをただよわせておりました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Ｊワイヤーの情報有り難うございました。

齋藤先生が、”ＪワイヤーなんてＴＲＡの常識でしょう。まだ使用していないところ

があるなんて、まだまだ我々のＴＲＡ教育が十分に行き届いてないんだね”と発言さ

れたとある人から聞いて、私もさっそくＪワイヤーを取り寄せてみることにしました。

さて、また質問です。

よくＡＭＩの院内死亡率が８％だの１０％だのと講演で発表されるのを聴きます。

その院内死亡の定義がよくわかりません。

以下のどれが院内死亡にあたるでしょうか。

１，ほとんど心肺停止の状態で運ばれてきた。Ｖｆも戻らず、そのまま死亡された。

倒れる寸前に”胸が痛い”と言っていたと聞いたので、確証はないが死亡診断書には

心筋梗塞と書いた。

２，Ｖｆは戻り、１２誘導心電図を取ったところ明らかにＳＴ上昇があり、原因は心

筋梗塞に間違いないであろうと思われた。しかしすぐにまたＶｆとなりそのまま死亡

された。

３，ＳＴ上昇が認められたためにすぐにカテ室に運び、造影をしたらＬＭＴ閉塞であっ

た。またＶｆになったので蘇生術を継続しながら急いでＬＭＴにステントを入れたが?Sinusに戻る
ことなくそのまま（直後に）死亡確認をした。

４，PTCAは成功したが、Sines と　Ｖｆを繰り返し、ＩＡＢＰまで入れたがLOSにて

とても回復は見込めず、急患室にて１時間後に死亡確認をした。

５，なんとかＣＣＵに入室させたが、その数時間後に死亡された。

５は入院後のことでもあり、ＡＭＩの院内死亡と言って良いと思いますが、１〜４は

どうでしょう？

あるいは、定義を正確に知っている先生がいらっしゃったら教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

>

> Ｊワイヤーの情報有り難うございました。

> 齋藤先生が、”ＪワイヤーなんてＴＲＡの常識でしょう。まだ使用していないところ

> があるなんて、まだまだ我々のＴＲＡ教育が十分に行き届いてないんだね”と発言さ

> れたとある人から聞いて、私もさっそくＪワイヤーを取り寄せてみることにしました。

>

はショックです。みなさんJ wireですか？私はJ wire で行ったときの腕頭部でのゴ

シゴシ感が嫌いなのと、○○先生が書かれているようにJ wire を入れた状態で引き

抜くことの抵抗感があることと、アングルタイプで本幹を選択していくのが若い先生

のwiring の教育にいいのではないかと考え、長いラジフォーカスを使っています。

○○先生、Tranet上ではどのくらいの比率なのでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

トノクラ製のラジフォーカスタイプのＪwire (0.035)を使ったことがあります。

先端のカーブの直径が4mmと小径（通常は8mm）でwireを入れていくときは

何のストレスもなく使いやすかったです。上腕動脈の中で回転させてもＪ部分

の変形は見られません。これならば透視なしでも上げられると感じました。

抜いてくるときは観察したことがないのでわかりません。

欠点としては、Ｊ部分をチップでのばさないとカテに挿入困難なことで、

皆さんも経験あると思いますが、このチップをよく床に落としてしまい、あとで

苦労することです。気をつけていれば良いことですけど、、、。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

週末からインフルエンザにかかりやっと今日から熱がさがりました。皆さんもタミフ

ルを飲むタイミングを逃さぬようにしましょう。さて、「トノクラ製のラジフォーカ

スタイプのＪwire (0.035)を使ったことがあります。先端のカーブの直径が4mmと小

径（通常は8mm）でwireを入れていくときは何のストレスもなく使いやすかったで

す。上腕動脈の中で回転させてもＪ部分の変形は見られません。これならば透視なし

でも上げられると感じました。抜いてくるときは観察したことがないのでわかりませ

ん。」という○○先生のコメントはとても大事なことだと思いまし

た。事の次第はつぎのごとくです。

昨日、解熱剤をのみながらカテの操作室で研修医のTRAをみていると肘のあたりに2段

の屈曲があり普段使っているアングルのラジフォーカスをあげにくそうにしていたの

で、TRA-NETでの話題を思いだし「放射線科が使っているJタイプのワイヤーに変え

て」と良く確かめずに指示をだしてしまいました。看護婦は私がアンギオ室にある全

ての物品を把握していると思っているらしく確認をとらず直接術者に出してしまいま

した。「よし、Jタイプの効力が発揮されるぞ。」と色々うんちくを述べながら看護

婦の顔を見るとどうも不信そうな顔をしているのでラベルを確認すると【COOK標準J

型ワイヤーTSCF−３８−１４５】。…３８？と気づいたときは研修医は何の疑いも無

く先端がＪにならないＪ型ワイヤーを一生懸命あげようとしていました。小さな女性

患者でしたので血管が細くて先端のカーブの直径が８ｍｍのしっかりとした３８のワ

イヤーの先端がＪ型になるはずも無く、結局ラジフォーカスをＪ型に近い形にリシェ

イプして何とか検査を終えました。○○先生のコメントにあるように先端カーブの直

径が小さい３２あるいは３５のワイヤーじゃないとだめだなと痛感しました。ちなみ

にテルモに聞くとテルモ社製Ｊ型ラジフォーカスの先端カーブの直径は６ｍｍだそう

です。とりあえずサンプルにして持ってきてもらえるみたいなので使ってみます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　ところでカテ後の抗生剤、特に、弁置換術後の患者さんの場合はどうされてますか？

　４年前にAR+MR+afのため、○○病院心臓血管外科でAVR+MVR+MAZE（機械弁）をしてい

ただいた５８歳の男性が、数日間続く発熱と呼吸困難で入院しました。

　術後は私の外来で管理しており、術後はず〜っとsinusで、心不全も無く元気でし

た（TTも20％前後）。

　年末にしばらく通院中断し、１月31日にAMI発症、○○病院循環器科に入院。紹介状に

よると、LAD #7)が血栓性閉塞しており、PTCA、direct stenting（ML2個）施行され

たようです（TFI）。なお、４年前のCAGはintact。術後femoralのシースは3日間留置

され、CPK maxは4000で、心不全も無く経過し、2月９日に退院となりました。2月11

日に発熱あり、その後持続し、１８日に近医に入院、抗生剤点滴にもかかわらずCRP

上昇、胸部X線はすりガラス状となり、本日搬送されました。

　胸部X線、CTでは浸潤影と言うより心不全で、心エコーではM弁は圧較差もなく良好

でしたが、A弁の可動性がはっきりせず、LV diffuse hypoでした。WBCは9000、CRP

19、LDHが1000（１８日は500）でした。CPK, CK-MBは正常です。

　いまのところ、A弁機能不全（血栓弁）＋感染を疑っています。全身状態はまあま

あで、K病院心臓外科に連絡し、明日とってくれることになりました。感染源はカテ？

。LDH上昇は破砕症候群？。カテ後の抗生剤使用をどうしていたか、なぜdirect

stentingになったかは未確認ですが、あまりコントロールの良くない機械弁の患者に

対する感染対策の難しさを痛感しました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

うちの施設では、テルモに先端5cmをソフトにしてもらった２００cmのJ型ラジフォー

カスを特注で使用しています。

これだと○○先生が言うような違和感なく使用できるのではと思っています。

まだ十分な供給状態ではない様ですが、一度お試しください！！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

“入会のごあいさつ”　　　　　

　諸先輩の皆様、初めまして。まだ平成○○年卒の若輩者ですが、ご指導宜しくお願い

致します。

　私はこれまで、うちの医局の関連施設では最も東にある、○○方面のカテ施設に４

年弱在籍していました。 土地柄も良く、症例も多く(殆ど6FでのTFIでした。)、楽し

い日々を送っておりました。

　ところが大学へ戻ってくると、○○県南部は高名な先生のおられる大手の施設が多

く、わざわざ大学病院へかかろうという患者さんは決して多くはありません。身近に

質問できる人もなく、さみしい思っていました。最近、バイト先でTRAを始める様に

なり、非常に新鮮な気持ちを持ち始めたところ、貴サイトを知り、楽しく拝見してい

ます。

　Read Only Memberにならない様、頑張って参加していきますのでどうか宜しくお願

い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

前略御寛容くださいませ。

私は脳神経外科医ですが、以前より上腕動脈からの脳血管撮影を行っておりましたが

昨年９月より、trans radial approachにて脳血管撮影を施行しております。現在４０例超に、

施行しております。感想としては、大動脈弓部動脈硬化高度症例においても、

脳血管撮影可能であり、手技時間も４vesselsで１５min程度であり、脳血管精査において

かなり有用なものと考えております。

　まだ、頭頸部領域では文献も少なくこのような場があるということは非常に勇気付けられまし
た。

もしよろしければ、TRA−netに入会させていただければ幸いです。　

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

倉敷ライブ参加してきました。

CTOヘのアプローチ、KBTのテクニック（何とトリプルバルーンも！）、

Rotablatorの仕上がり、いずれも望みうる最良の結果を冷静に解説しながら

出しておられました。

ウエルカムパーティ冒頭で「ある文書の公開」がありましたが、「誹謗・

中傷の類いである」と断言しておられました。

詳しい事情を知らない私ごときが言及する話題ではないようですし、最後まで

いませんでしたので、コメントは控えたいと思います。

今回のライブでひとつだけ疑問を感じました。

一週間前より早朝安静時の狭心痛を訴える60歳の男性症例です。

LAD seg.6 proximal（LAD ostiumからちょっと離れている部位）に

angio上75%の狭窄を認めていました。他は有意狭窄なしです。

IVUS-guided DCAを選択され、eccentric plaqueをきれいに削って

終了となりました。病変に対する治療戦略・結果ともすばらしいものでした。

ただ疑問なのは、spasmがらみの病変、しかもangio上は75%狭窄に

手を出していいのかな？ということです。

まずはCa拮抗薬などを加えてspasmをコントロールして、その後に

労作で虚血が出るかどうかを確認するというのが手順ではないでしょうか。

（ライブ以前の話になってしまいますが・・・）

また、PCIの適応となった場合でも、DCA「のみ」で終わるというのは

どうなのでしょうか。

内腔が充分確保されても、内皮がない状態ではspasmがとっても起きやすく

なると思うのですが・・・。

仕上がりはきれいでしたが、spasmのことを考えたらstentが必要だと

思ったのですが・・・。

先生方のお考えを教えていただければ幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

倉敷ライヴは盛会だったようですね。さて○○先生の御意見に関してですが、まさに

おっしゃる通りと存じます。しかしライヴにおける「手技」の披露・教育的側面を考

えると、indicationの是非は論じ難いと考えますが、如何でしょうか。strategyの是

非についても、大規模試験の結果を優先させて考えるべきであり、ライヴで議論可能

な話題を超えていると考えます。DCA+stentの成績に関しては、3試験の成績にばらつ

きがあると感じます。まだもう少し様子を見るべきでしょうか。

今後様々な側面からライヴデモンストレーションのあり方が問われ、再構築が進むと

予想されます。教育的な良いライヴが成長できることを心から願ってやみません。昭

和PCI研究会へ出席させて頂き、やはりライヴは重要と個人的に感じています。

レセプションの「事件」、とっても気になりますが...。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

倉敷ライブで気がついたこと。

１．倉敷中央病院でもTRAが根付いています。３０−４０％を占めるとのことでし

た。ただし、男性は7Fr、女性は6Frとのことでした。やはり、ステントバルーンでも

KBTができるのは、楽ですが、radial occlusionが気になります。

２．TRAで、guiding cathをguide wireなしに引き抜かれていました。以前、斎藤滋

先生も同様にされているのを見たことがあります。最近のguiding cathの先端は、十

分やわらかく、guide wireを入れて、真直ぐにする必要はないということでしょう

か。私は、TRAを初めて２年ですが、TRA終了後に、右前頭葉の脳梗塞を起こした経験

があり、いまだに昔ながらの方法を守っています。TFA 8Frでは、inner sheathをい

れて、コレステロール塞栓を予防しているのに、奇異に感じました。

３．CTOを通す最大のコツ：GWは細く穿通性のあるconquestを用い、GWが、exitを穿

通するまで、バルーンをocclusion部位に侵入させないこと。今までは、GWの可動性

や、腰をつけるためにむしろ推奨されていた方法ですが、subintimal spaceに

hematomaやdissectionを広げる可能性があり、絶対にしてはいけないと光藤先生は強

調されていました。

parallel wire technique：慎重、かつ、粘り強い手技に感銘しました。最近のCTO成

功率は、90％近いそうです。

４．斎藤滋先生は、４Fr診断カテでのTRAとTBAの比較を発表されました。穿刺時痛、

カテ操作時痛は、有意にTRAに強く、術後の不快、痛みについては、差はないとのこ

とでした。カテ操作性、透視時間にも差はなく、４Fr診断カテでは、TRAの優位性は

ないとのことでした。術後の圧迫、安静については言及されませんでしたが、もしか

してTBAは、ヘパリンなしの2-３時間圧迫なのでしょうか？それでも、食事や、排泄

の際に困るような気がするのですが・・・・。変な伝道師です。

以上、簡単ですが、レポートします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

確かに最近齋藤先生は、４Fr.診断カテに限って言えば、TRAよりTBAの方が良いかも

しれないという発表をされています。

患者さんの術後の痛みや不快には差がなく、術者の穿刺のストレスもTBAが少ないと

言われています。

鎌倉は”とめ太”をTBAにもTRAにも使用しているようですが、同じ止血デバイスなら

看護婦さんの手間は同じだし、患者の痛みや不快感も同じなのかもしれません。

当院では患者の術後の不快感、痛みに関しては、圧倒的にTRAが有利ですが。

（異なる止血ディバイスだからかもしれません）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

皆様、この度お仲間に加えていただくことになりました○○大学第1内科の○○と申します。

奥の深いインターベンションをもっと学んでいこうと思っています。

　よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　 第32集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。　　　　　　

ご無沙汰しております。

先日、入口部病変に対するPCIが２例あったのですが、少し分からないことがあった

ので教えてください。

１例は84歳男性でrisk factorはHT,smokingです。

半年前にUAPでLAD#7に対しMultilink 2.5?を入れましたが、

ADLがさほど高くないためF/U CAGは症状なければしないことにしていました。

（radialは細く、その時は何とか7Fr.TBI行いました。）

一週間前から胸痛が出現するため来院されカテをすることとなりました。

同じくBrachialから行いましたが、肩から鎖骨下〜腕頭動脈の蛇行が強く、今回はカ

テがコントロールできず、

やむなくTFAへ変更したあげくにLMTにdissectionを作ってしまいました。

LMTのプラークを飛ばしてしまったのか、一時LADがslow flowになったのですが、

LAD#7にSTENTが入っていることもあってか、造影上はLMT限局のdissectionでした。

IABPを入れた後、Bx Velocity 4.0×13?を16気圧で入れ、事なきを得ましたが、肝

を冷やしました。

今回dissectionをカバーすることが目的と考え、STENTは入口部から顔を出さないぎ

りぎりに置きました。

この場合、やはり入口部から少し顔を出すぐらい（のつもり？）がよかったのでしょ

うか？

それとも極力顔を出さないようにするのが良いのでしょうか？

もう一例は85歳女性でrisk factorはHTです。

この方もADLはさほど高くなく、外来へはご家族の付き添いでなんとか杖歩行で来ら

れている方です。

4年前にRCA#1(mid portion）: 90%, LCx#11: 90%, LAD#7: CTOの3VDに対し、RCA,

LCxへステント入れ、

LADはobserveしています。（いずれもresteはありません。）

しばらくなかった胸痛がでるようになったためカテしたところRCA ostiumが90%に

なっていました。

STENT入れてもrestenosis rateは高いと思います。（光藤先生の本によるとSTENT入

れても50%以上だったとおもいます。）

入口部から顔を出した位置にSTENT入れてresteが来た場合、PCIが難しくなると思

い、

どうせreste率が高いのなら、resteが来なかったら儲けものと思いCBA 3.5×10?を

行いました。

この方の場合、症状が出なければrestudyはしない可能性が高いのですが、

そのことも踏まえて今回のstrategyでよかったのでしょうか？それともSTENT入れる

べきだったのでしょうか？

STENTを入れるとすればNIR 3.5×9?かな？と思うのですが、少し入口部から顔が出

るように入れるべきでしょうか？

それとも多少カバーできない部分が残るのを覚悟でぎりぎり顔を出さないところを狙

うべきでしょうか？

結局、入口部病変にSTENTを入れるときに少し顔を出すぐらいにフルカバーすべきな

のか、それともなるべくぎりぎりに置きに行くべきなのでしょうか？という疑問なの

ですが、今回のように病変の形態が違えばstrategyも違うのでしょうか？

STENTが入口部から出ている場合、restudy及びre-PCIのときに苦労すると思うのです

が、そのときのコツ、秘訣などをお教えいただけないでしょうか？宜しくお願い致し

ます。

それともう一件、当院では診断カテは4Fr.で、止血ディバイスはTBAはとめ太、TRAは

とめ太もしくは小さいとめ太を使用しています。圧迫の際に、radialはほとんど痛が

られる方はいらっしゃいませんが、brachialでは多くの方が痛みを訴えられます。

シーネ固定による肘関節の伸展保持とうっ血が主な原因ではないかと思いますが、圧

迫開始後比較的早期から訴えられる方が多いので圧迫時間とはあまり関係のないよう

な気がします。疼痛によりワゴる方も少なくないので個人的にはTBAは結構stressful

に思うのですが、、、いかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の症例について、

> やむなくTFAへ変更したあげくにLMTにdissectionを作ってしまいました。

> LMTのプラークを飛ばしてしまったのか、一時LADがslow flowになったのですが、

> LAD#7にSTENTが入っていることもあってか、造影上はLMT限局のdissectionでした。

> IABPを入れた後、Bx Velocity 4.0×13?を16気圧で入れ、事なきを得ましたが、肝

> を冷やしました。

静止画だけですので詳細は分かりませんが、この程度のLMCAのdissectionならそ

れほどあわてる必要が内容に思います。ただ、静止画でも明らかにLAD flowが

slow flowとなっていますが、LMCAのdissectionだけでLADがslow flowになる理

由がないと思います。LMCAのplaqueをdistalに飛ばすってことはDCAしてるわけ

でもなくまず考えられない、他の理由の可能性が非常に高いと思います。

僕だったら、間違いなくIVUSをして、どの程度のdissectionが起こっているかを

観察しstentingの適応を決めると思います。これは今回の論点からはずれてます

が。

でステントをどこからどこまで入れるべきか、これはentryの位置とdissection、

IVUSではintramural hematomaの進展の程度に依存します。造影上で造影剤の

poolingのある部位だけがdissection部位ではないことを知っておいてください。

当然多くの場合はangiogram basedでstentingをすることでbail outできますが、

本当にlogicに対処をするにはIVUSを行って対処をすべきと思います。例外は血

行動態が保たれない状況で、そのような場合には当然何らかの処置をするのが先

になります。

一般論として、このような場合にはAo ostiumまでdissectionが伸びていたとし

てもentryはmid-distal LMCAですから入口部から出す必要はないと思います。

RCAの入口部病変においても重要なことはplaqueが本当にぎりぎりまで存在して

いるか、です。存在している場合には少し出すことが必要と思いますし、本当の

入口部にplaqueがないのであれば出す必要はない、と思います。で、plaque

distributionにはIVUSが必要かつ最大限の効果を発揮する、わけです。

この症例の場合にはCutting balloonはいい選択のひとつだと思いますが、僕だっ

たらどうするか、やはりstentingと思います。ここの病変のrestenosis rateが

高いことは間違いありません。この症例でのgoalをどこに設定するか、年齢から

symptom freeであればいいと思いますし、そのためには大きくstentingするのが

最も効果的と思います。Post angiogaramは悪くないですがやはり残存狭窄があ

ります。Cutting Balloonではほぼ最大効果ではないでしょうか。DCAでも再狭窄

率が高くstentに比べ明らかにいいとの証拠はない、となるとmy choiceは

stentingです。入口部から出すかどうか、はIVUSの結果次第です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> それともう一件、当院では診断カテは4Fr.で、止血ディバイスはTBAはとめ太、TRAは

> とめ太もしくは小さいとめ太を使用しています。圧迫の際に、radialはほとんど痛が

> られる方はいらっしゃいませんが、brachialでは多くの方が痛みを訴えられます。

> シーネ固定による肘関節の伸展保持とうっ血が主な原因ではないかと思いますが、圧

> 迫開始後比較的早期から訴えられる方が多いので圧迫時間とはあまり関係のないよう

> な気がします。疼痛によりワゴる方も少なくないので個人的にはTBAは結構stressful

> に思うのですが、、、いかがでしょうか？

僕自身もradial >> brachialと思っています。それは術後の肘関節の進展保持が

一番の要素かな？と思います。

そのことに関して、うちでのshockingなdataを紹介します。うちでは

femoral+closerで止血確認後車椅子で帰室する、というtrialをしました。事実、

このtrialだけでなくすでに40例以上車椅子帰室をしてますがまず問題ないこと

が分かりました。そしてshockingな事実とは、これまでradial approachと

femoral closer 車椅子帰室をした10人において次回のapproach方法を聞くと7人

がfemoral closer 車椅子を希望したことです。

その理由は2つ考えられます。ひとつは術中のradial approachの痛み、これは細

めのradial approachでは避けられません。そしてもうひとつが術後の痛み、こ

れはうちではまだガーゼ団子をしていているせいかもしれませんが、この2つの

要素があると思われました。○○先生の書いておられるように止め太君だと術後

の痛みは軽減できそうですが、斎藤先生のデータでは術中の痛みがやはりradial

ではかなり多いですし、これは細い血管を使っている以上は避けようがない、と

なるとbest approach = femoral + closer + 車椅子　である可能性も避けられ

ません。

コストの面もradial approachでは診断カテーテル、ガイドカテーテルがかかり

づらく、ちゃんとしたデータは取っていませんがradial approachの本数> femoral

approchの本数であれば、今の保険制度ではまだradial >> femoral+closerです

が近い将来の丸めの状況ではradial = femoral+closerかもしれません。

うーん、僕もradialistとして自信があったのですが…

さて、皆さんどう思われますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生明確なアドバイスありがとうございます。

> 静止画だけですので詳細は分かりませんが、この程度のLMCAのdissectionならそ

> れほどあわてる必要が内容に思います。ただ、静止画でも明らかにLAD flowが

> slow flowとなっていますが、LMCAのdissectionだけでLADがslow flowになる理

> 由がないと思います。LMCAのplaqueをdistalに飛ばすってことはDCAしてるわけ

> でもなくまず考えられない、他の理由の可能性が非常に高いと思います。

ということはやはりspiral dissectionか、それともロフトでしょうか？

直後は胸痛、血圧低下がありましたが、IABPを入れたりしているうちにslow flow、

血圧は改善しました。

> 僕だったら、間違いなくIVUSをして、どの程度のdissectionが起こっているかを

> 観察しstentingの適応を決めると思います。これは今回の論点からはずれてます

> が。

> でステントをどこからどこまで入れるべきか、これはentryの位置とdissection、

> IVUSではintramural hematomaの進展の程度に依存します。造影上で造影剤の

> poolingのある部位だけがdissection部位ではないことを知っておいてください。

> 当然多くの場合はangiogram basedでstentingをすることでbail outできますが、

> 本当にlogicに対処をするにはIVUSを行って対処をすべきと思います。

そのときは”やってしまった”とあせってしまいそのようなことは考えも及びません

でしたが、

おっしゃるとおりだと思います。大変勉強になります。

> RCAの入口部病変においても重要なことはplaqueが本当にぎりぎりまで存在して

> いるか、です。存在している場合には少し出すことが必要と思いますし、本当の

> 入口部にplaqueがないのであれば出す必要はない、と思います。で、plaque

> distributionにはIVUSが必要かつ最大限の効果を発揮する、わけです。

> この症例の場合にはCutting balloonはいい選択のひとつだと思いますが、僕だっ

> たらどうするか、やはりstentingと思います。ここの病変のrestenosis rateが

> 高いことは間違いありません。この症例でのgoalをどこに設定するか、年齢から

> symptom freeであればいいと思いますし、そのためには大きくstentingするのが

> 最も効果的と思います。Post angiogaramは悪くないですがやはり残存狭窄があ

> ります。Cutting Balloonではほぼ最大効果ではないでしょうか。DCAでも再狭窄

> 率が高くstentに比べ明らかにいいとの証拠はない、となるとmy choiceは

> stentingです。入口部から出すかどうか、はIVUSの結果次第です。

そのときはangiographicalには入口部にplaqueがあると判断したためステント入れる

なら入口部から少し出さざるをえないかなあ、と思いました。

そのときにやはりresteしたときのことを考えてしまい、そのときにステントが出て

ると少し厄介かなあと思ったということと、

この患者さんの場合、CABGという選択肢はないのでPCIで終結させるためには有効と

思われるstrategyは必要ならなるべく多くの種類を使いたいと思いました。

その中でCBAは一つの有効な手技であろうと思ったのでまずCBAを行おう、という心理

が働きました。

これにはなるべくカテはしたくないと思っている反面resteしたときにはなんとして

でもPCIで乗り切ろうという少し矛盾があるかもしれません。いいわけじみた文面に

なってしまいすみません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> コストの面もradial approachでは診断カテーテル、ガイドカテーテルがかかり

> づらく、ちゃんとしたデータは取っていませんがradial approachの本数> femoral

> approchの本数であれば、今の保険制度ではまだradial >> femoral+closerです

> が近い将来の丸めの状況ではradial = femoral+closerかもしれません。

コスト面のコメントでは（特にマルメの状況で）Closerをいくらと想定されているの

でしょうか？１本４~６万円と聞いていますが。

私は、現在のように、Closerをバルーンの添付でタダで手に入れるか、翌日帰して保

険を利かせる（それなら患者さんは購入金額の３割負担で済む）の状況では、

radial >= femoral+closer　かもしれないと思っていますが、

近い将来マルメになれば、コストの面では、

１、患者さんにとっては、radial =femoral+closer（患者さんの支払い負担が同じだ

から）

２、病院にとっては、radial >> femoral+closer　（closerの分だけ損）

でしょう。

ガイドカテの使用本数は、ＴＲＩに慣れればという条件付きですが、ＴＲＩもＴＦＩ

もほとんど変わらないと思います。

余談ですが、今度の４月からPCIの手技料が、約20万円から、23.9万円に引き上げら

れ、逆にペースメーカーの植え込み料が、17.2万から13.8万に引き下げられます。

しかし驚いたことに、両方とも施設基準が付くようです。

この施設基準は３月中旬ぐらいに決まるそうですが、年間症例数と医師要件（医師個

人の経験）を加味するようです。この基準に当てはまらない施設は、PCIもペースメー

カーもその手技料の３０％をカットされるそうです。

PCIで３０％カットされると、71700円の差です。同じ事をしながら、この手技料の差

は大きいですね。

どのような施設基準になるのか、注目です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生のRCA症例について

＞STENT入れてもrestenosis rateは高いと思います。

なぜRCAのAo-ostiumはステントを入れても経験上再狭窄率が高くなるのでしょうか？

最も素直な答えはステントの再狭窄予防効果が十分に発揮できていないから。ではス

テントの再狭窄予防効果は？やはり、急性ならびに慢性のリコイルを最小限にできる

ことだと思っています。RCAのAo-ostiumはステントを留置してもリコイルしやすいの

で再狭窄率が高くなる、つまりステントストラットの外側に多くのプラークを残した

ままで血管をストレッチする作用により内腔を得たとしても、一時的にストレッチさ

れた血管がリコイルするとステント内径が狭小し内膜増殖が加算され結局は再狭窄し

てしまうのではないでしょうか？個人的にはRCAのAo-ostium病変部血管径が十分に大

きい場合はプラークを取り除くことで内腔を得るDCAがbest choiceと考えています。

しかし、RCAのAo-ostiumのプラークをうまく削りとるのは難しく、ガイディングの形

状を工夫したりカッターの3次元方向を色々変えてもプラークが多く残存し

optimal-DCAにはならない症例が再狭窄してしまうのではないでしょうか？○○先生

の症例はCBAでangiographicalには十分な結果が得られていますので私も上記の理由

からステントの追加は選択しないと思います。50〜75％ぐらいの再狭窄で収まってく

れればいいですね。

> コスト面のコメントでは（特にマルメの状況で）Closerをいくらと想定されているの

> でしょうか？１本４~６万円と聞いていますが。

いまでも一応4万円弱のはずですよね。もう少しは下がるでしょう。ただ物が物

だけに極端には下げれないでしょうが。

> ２、病院にとっては、radial >> femoral+closer　（closerの分だけ損）

> でしょう。

> ガイドカテの使用本数は、ＴＲＩに慣れればという条件付きですが、ＴＲＩもＴＦＩ

> もほとんど変わらないと思います。

いや、やはりガイドカテーテルの本数はTRIの方が多いと思います。そりゃそこ

まで差があるわけではないですが。だから radial >> femoral+closerではなく、

radial > femoral+closerでさらに患者さんの印象をいれれば >=になるかもしれ

ません。

> しかし驚いたことに、両方とも施設基準が付くようです。

> この施設基準は３月中旬ぐらいに決まるそうですが、年間症例数と医師要件（医師個

> 人の経験）を加味するようです。この基準に当てはまらない施設は、PCIもペースメー

> カーもその手技料の３０％をカットされるそうです。

> PCIで３０％カットされると、71700円の差です。同じ事をしながら、この手技料の差

> は大きいですね。

> どのような施設基準になるのか、注目です。

○○先生、驚いたことに、ではなく"当然"ですよね。差別化をしていく方向にあ

るのは時代の流れ　だし、理屈から言っても当然だと思います。ただ、施設基準

は？？？どうなるんでしょ。

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別のMLでも話題が出ていました。

中医協の諮問案では、以下のような内容が提示されているようです。

施設要件は、1万点以上の技術料が算定される手術に適応され、

医師要件：当該手術分野の臨床経験を10年以上有する医師

（専門医資格の有無は関係ないらしい）

年間症例数要件：全国の年間症例数毎に規定

　1000例未満の手術では年間症例数5例

　1000〜5000例　　　　年間症例数10例

　5000〜10000例　　　 年間症例数50例

PCIに関しては、年間PCI数50例以下の施設のみが施設基準から外れる

という噂だそうです。

年間のペースメーカ植え込み症例数は全国でどのくらいになるのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 年間のペースメーカ植え込み症例数は全国でどのくらいになるのでしょうか？

日循のガイドラインによるとペースメーカーは年間35000例以上の症例に植え込まれ

ているようです。したがって”年間症例数50例”の基準が適応されることになりま

す。兵庫県はペースメーカー約1600症例／年ぐらいを約80施設で施行しているので50

症例をこえる施設は非常に少ないと思います。私の担当ではありませんが当院にとっ

ても厳しい状況でペースメーカーは年間25例平均でほぼ横ばいなので症例を増やすの

は至難の技だと思います。ちなみにアブレーションも全国年間5000症例を超えている

ようですので同じ基準となります。

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> ということはやはりspiral dissectionか、それともロフトでしょうか？

> 直後は胸痛、血圧低下がありましたが、IABPを入れたりしているうちにslow flow、

> 血圧は改善しました。

Spiral dissectionはまず考えにくいです。それはangioにてそれらしい像が全く

ないこと、時間経過で改善していることです。Spiral dissectionで血行動態が

不安定化するのはintramural hematomaになってtrue lumenが圧排されて

ischemiaになるからです。それはangio上必ず所見があります。Dissection

spaceがすべてbloodで造影で見えないとしてもtrueの狭小化は見えます。

結局このケースでは時間経過から考えてもairである可能性が高いと思います。

> そのときは”やってしまった”とあせってしまいそのようなことは考えも及びません

> でしたが、

> おっしゃるとおりだと思います。大変勉強になります。

この状況は完全に理解できます。ただ多分一度経験したら今後は落ち着いて対処

できますよね、そのときには是非IVUSを使ってみてください。

RCAの入口部病変に関しても先生の考えは十分理解できます。今の僕は結局ステ

ントするだろうな、と思いますが2年前ならCuttingをしてた可能性は非常に高い

ですし、2年後にはまた違うことをしていることも当然あります。つまり、この

部位の病変は誰もがまだtry and errorを繰り返しているprocessなんだと思いま

す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、了解しました。もう少しIVUSを活用するよう心がけてみます。

○○先生ありがとうございます。

おっしゃられるとおりAo-ostiumはその他の部分と違って、

拡張する方向に地平線のようにAo壁が広がっていますので拡張されにくく、

STENTを入れてもrecoilは確かに多いからというのは大いに納得いたしました。

DCAは確かに理にかなっていると思います。できるようになったらtryしてみようとお

もいます。

ますます、精進いたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先週末に倉敷ライブに行ってきました。いろいろ見させてもらって最も思ったこ

とが、logicなinterventionをするためにIVUSが必要なんだ、ということでした。

ある症例でLAD ostiumから前回治療時（AMI治療時）にステントが入っていて今

回はそのステントのproximal edgeがLCXの入口部を含めて再狭窄になっていまし

た。その症例でステントがLCXをjailしているかどうか、光藤先生はじーっと

angioを見て、うーんjailはしてないようですね、ということで治療を行ってい

ました。が、jailしているかどうかでその後の治療内容が変わる可能性もあるわ

けですよね、当然。IVUSをこの時点ですればjailしているかどうか、はっきりと

分かるわけです。でそのはっきりと分かった情報を元に治療計画を考えて実行す

る、これがlogicなinterventionでそうであるべきとおもうのですがいかがでしょ

うか。

もう1例、RCAのCTOの症例、すごく難しいのを見事にwire crossされたのですが、

RCA proximalがlarge dissection, hematomaになってしまいました。この

stentingをどうするか、これもIVUSを使ってどうなっているかを把握しておけば

もっと効果的な戦略が取れたのではないかと思いました。

もっと言えば、IVUSを使わないPCIは　例えれば、患者さんを診て病歴は聞くけ

ど身体所見はとらず、全体をぼんやり見て、じゃ薬を出しておきましょうという

ようなもので、IVUSを使うPCIは身体所見もちゃんと診て、ここが悪いからこの

ように薬を使いましょうというもの、これぐらい違うと思います。

ただすごくよく効く薬（ステント）があるのでじゃ薬を出しておきましょうとい

うのでも効果があるのですが。

さて皆さんはどう思われるでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

前略、御寛容くださいませ。

このたびお仲間に加えていただくことになりました○○の○○と申します。

最近trans radial approachでの脳血管撮影に、はまっております。

頭頸部領域では文献も少なくこのような場があるというに非常に感銘を受けました。

まだまだ始めたばかりですが、御指導の程よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> もっと言えば、IVUSを使わないPCIは　例えれば、患者さんを診て病歴は聞くけ

> ど身体所見はとらず、全体をぼんやり見て、じゃ薬を出しておきましょうという

> ようなもので、IVUSを使うPCIは身体所見もちゃんと診て、ここが悪いからこの

> ように薬を使いましょうというもの、これぐらい違うと思います。

> ただすごくよく効く薬（ステント）があるのでじゃ薬を出しておきましょうとい

> うのでも効果があるのですが。

>

IVUSの有用性は決して否定しません（私も本当はしたいのです）。

しかし、いつも議論されているのは、IVUSのcost-performanceについてではないでしょ

うか。

ですから、上記の例えで言うならば、

頭痛の患者全員に頭部ＣＴを撮る、風邪の患者全員に胸部ＣＴを撮る、腹痛の患者全

員に腹部ＣＴを撮る、ということの是非のほうが、よりIVUS問題に近いと思うのです

が・・・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

前略

ＴＲＡ−ＮＥＴの皆様

このたび登録させていただきます○○です。

私は○○医大１２年卒のレジデントで、循環器を専攻しています。

現在はローテーションの都合で循環器を離れて放射線科で研修中です。

ちなみに○○です。

心カテは生まれて始めて入った心カテがＴＲＡだったこともあり、

ＴＲＡに関してはまったく抵抗がありません。ただ、まだカテはようやく

ワイヤー、バルーンをさわらせてもらいはじめたところでまだまだ

二人羽織です。

ＴＲＡ−ＮＥＴのバックナンバーでレベルの高い話を拝見して

ぜひ勉強させていただきたいと感じました。初歩的な質問も

するかもしれませんがどうぞよろしくお願いします。

草々

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> IVUSの有用性は決して否定しません（私も本当はしたいのです）。

> しかし、いつも議論されているのは、IVUSのcost-performanceについてではないでしょ

> うか。

こんなに cost-performanceは悪くないですよ。しかもIVUSを使えばデバイスを

減らせるんですよ。逆に言うとそうしないとIVUSを使う必然性は出てこないと思

ってます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

貼付用局所麻酔剤・ペンレスやユーパッチについて教えてください。

適応は、「静脈留置針穿刺時の疼痛緩和」と書いていますが、心カテでも保険上切ら

れないのでしょうか？（もちろん、各自治体で差はあると思いますが...）透析以外

はだめかな？という印象なのですが...。

また、ユーパッチの臨床成績に有効率60.7％となっていました。と、言うことは40％

のひとは痛いのでしょうか？

私は、当院に来てから貼付用局所麻酔剤を使っていませんが、良く効くなら患者への

サービスとして50円程度は高くないと思っています。採用しようか悩んでいます。

○○先生は、たしかペンレスのみでradial punctureを行っていたと思うのですが、

ご経験などより、いろいろ教えてください。

以前、キシロカインゼリーを塗ってサランラップで巻いて、少しでも皮膚に浸透しな

いかと試してみましたが、全然効果無く、逆にサランラップでかぶれてしまって、患

者さんに不評な事がありました。笑って下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

こん○○は

○○です。

新参者ですが、さっそく気になったのでお聞きします。

最近ライブによくでかけるのですが、ライブで帽子、マスクをつけて

らっしゃらない術者の先生をよく見るのですが、大丈夫なんでしょうか？

一応外科ほど念入りじゃなくても僕の施設ではヒビテンで手洗いして外科手術と

同じ格好でやりますが。過去に検討されてましたらごめんなさい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ですが...

「○○県」ではペンレスは1枚だけですがレセプトに「静脈留置針穿刺時の疼痛緩和」

とかけばokのようです。穿刺時の疼痛刺激がradial spasmの要因のひとつと考えてい

るので当院ではペンレス＋キシロカインは26Gの細い針で行っています。まあ、「○○県」

ではいまだレセプトの診査が少し甘いのでそうかも知れませんが.........

ライブの時の帽子とマスクの話ですがほぼ20年以上帽子もマスクもしていない（?）

九州の某先生の○万人の経験によるとまったく問題ないと言うのは本当でしょうか。

○○病院にいたことのある先生はなにか知っているでしょうか？。私も以前はマスク

をしていたのですがライブを経験するようになってマスク越しだと話しにくくてやめ

てしまいました。直接には外国のPCIのビデオ、偉い先生方のライブでマスクも帽子

もしていないのを見たのが大きい原因かも知れません。決して顔を積極的に見せよう

という意図はありませんが...

　でもマスクをしていないと時々助手の先生が私の顔にめがけていろんなもの（含む

血液、GW.....）の飛沫を飛ばしてよこすので最近またマスクをしようかなと考えて

います。わたしは普段そんなに恨まれているのでしょうか.....○○先生おしえてく

ださいっ！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　最近すっかりROMしておりまして失礼いたしました。ペンレスについてですが、か

つて、○○内科にいたときは（TFAですが）穿刺時にルーチンに使っていま

した。あくまでも印象ですが、患者さんの疼痛は（使わないより）少ないように思い

ました。具体的にキシロカインの使用量などをみておりませんので、印象のみですが。

ボク個人はペンレス使用に「良い印象」を持ちまして、その後も出張病院でTRIの際

に用いていましたが、みごとに保険でカットされまして、以後使用していません。

大学病院の時はレセプト上、どうなっていたのか…、謎です。

　現在はペンレスを用いず局所麻酔後に穿刺し、シース挿入の際に再度局所麻酔を追

加して疼痛軽減につとめております。ペンレスをルーチンに使用している先生がたが

いらっしゃれば、ご意見をお聞きしたいです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院ではペンレスを２枚、できれば１〜２時間前から貼っています。

２枚貼る理由は、看護婦さんが動脈を”外す”確率を少しでも下げる保険の為です。

最近、ユーパッチ（祐徳薬品）が出ましたが、あちらの方が粘着力など良いように思

いました。

効果ですが、塗る麻酔（キシロカインゼリーなど）を塗って穿刺時の疼痛予防になっ

たという英文を過去に見たことがありますが、テープ剤は海外には存在しないようで

す。

ユーパッチやペンレスは主に透析の患者に使用されていて、１回の透析で２カ所（２

枚）Ｘ週３回Ｘ４週=２４枚と、１人の患者が１ヶ月に２４枚も使用しているそうで

す。毎回、毎回穿刺される透析患者の疼痛をチョットでも和らげるべく開発され、認

可されたものですから、きっと効くものと信じて使用しています。

レセプトの件ですが、うちではちゃんと請求しています。しかし、査定する先生によっ

ては切られることがたまにありますが１枚５０円ぐらいですし、圧キットやドレー

プなどの消耗品と同じと割り切って、切られても無視しています。

“切られなきゃ儲け”ぐらいの気持ちでいます。

当院では原則的にペンレスのみの麻酔ですが、橈骨動脈が良く触れる人には表皮麻酔

をしても穿刺率は落ちないと思いますので、やるべきかもしれません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先生方、さっそくのお返事有り難うございます。

> 「○○県」ではいまだレセプトの診査が少し甘いのでそうかも知れませんが....

○○先生が切られていないのでしたら、私も処方してみます。

> “切られなきゃ儲け”ぐらいの気持ちでいます。

○○先生のおっしゃるとおりです。

> 　でもマスクをしていないと時々助手の先生が私の顔にめがけていろんなもの（含む

> 血液、GW.....）の飛沫を飛ばしてよこすので最近またマスクをしようかなと考えて

> います。わたしは普段そんなに恨まれているのでしょうか.....○○先生おしえてく

> ださいっ！

顔射は気合いと愛情の印です！？どんどん、受けてあげてください。

もちろん、最近は内弟子に優しいと評判の○○市民病院○○先生に限って、恨まれ

るような事などきっと無いと思います。

厳しく鍛えられた昔の弟子も、わざと飛ばしていたわけではないので勘弁してくださ

い。

内輪の話で申し訳ございません。

ちなみに、私は花粉症持ちで、鼻タレ姿を隠すためにマスクをしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○県の○○病院では、4F診断カテ、Radial PTCAのいづれでもペンレスを使用して

いますが、請求で切られたことはありません。（やはり地方は甘いのか？）

うちでは、心カテ30分前〜直前に病棟で貼って、カテ台の上に上がったところで剥が

しています。更に、○○先生はお気に召さないようですが、穿刺部皮下にオムニカイ

ンを直径7-10mm位に、盛り上がりが出来るように注入して上から揉んで浸潤させた後、

おもむろに３連活栓の組み立てやらカテーテルを出したりして、時間稼ぎをしてから

穿刺をします。このやり方で、穿刺部が痛んで困る患者さんはあまりいません。（ス

パズムの強い患者さんは年に数例以上いて、こういう人達はやはり痛がりますが）

ペンレスはオムニカインを皮下に注入する際に針の痛みを緩和してくれているようで

す。

余談ですが、スパズム予防の目的で、シース挿入後、5mL程度のニトロールをシース

から注入し（患者さんはかなり熱かったり冷たかったりで刺激的のようですが）、カ

テーテルに移ります。この方法で年間1000例程度やってますが、スパズムで挿入困難

→Femoralになるのは年に4-5例で、それも穿刺で動脈をかすってはずしたときだと思

います。（最初からRadialの細い人はFemoralになっていると言うこともありますが

…）

ニトロールを注入してる施設って少ないのかな…？

それから、カテ中のマスクと帽子ですが、私がアメリカにいた時のカテラボはしてま

せんでした（もちろん、コメディカルも！）。

何故なのか、カテラボのボス（Washington Hospitalの出身）に尋ねたら、アメリカ

人には、落下菌と言う概念がないようでした。カテ台の上は清潔で、髪の毛や口から

落ちる菌などないと…。ロータブレーターで有名なMaurice Bachbinderのところでは、

Bachbinder以外はマスクだけしてました。でも、基本的にアメリカ人は細菌感染に強

い（カテ後に抗生剤なんか使いません！経口も熱発したときだけです）ので、アジア

人の日本人は、真似しない方がよいかもしれません。そのボスは、アジア人は、出血

が止まりにくいし、感染にも弱いし、アジア人のカテはやりにくいとこぼしてました

から。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> レセプトの件ですが、うちではちゃんと請求しています。しかし、査定する先生に

よっ

> ては切られることがたまにありますが１枚５０円ぐらいですし、圧キットやドレー

> プなどの消耗品と同じと割り切って、切られても無視しています。

> “切られなきゃ儲け”ぐらいの気持ちでいます。

病院の中には「検査の欄ではなく、薬として？請求すると今までのルールでは名前が

載らないで切られない。」と考えているところもあるようです。これからは名前が載

るので駄目でしょうが…

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　当院でも、ペンレスは全例に使用しています。以前は、主治医が貼付場所にマジッ

クでマークをいれておいて、看護婦が約2時間前に貼るというようにしておりました

が、現在はマークなしで看護婦が貼ってくれています。この2時間前というのは、以

前に私が自分で試してみた結果から決めています。自分の前腕にペンレスを貼って、

30分後、1時間後、1.5時間後、2時間後にはがしてピンク針で刺してみたところ（軽

くです。もちろん。）、1時間で痛みが少し和らぎ、1.5時間と2時間では、ほとんど

痛みを感じませんでした。その後、試していないので再現性があるかわかりません

が、貼り方にも影響されるようで、よくこすった方が効くような印象があります。保

険の方は、医事課に問い合わせたところ、創傷処置のところに消毒薬などとともに

入っていて、一度も切られていないとのことです。東京は甘いのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様、いろいろ、有り難うございます。

参考にさせていただきます。

今日、サンプルのユーパッチを貼って、患者さんに「これで痛くないよ！」と偉そう

に刺したら、「前にやった時より痛い！」と言われ辛かったです。気合いが入りすぎ

たのかもしれません。

別な新規の患者さんには「ほとんど痛くなかった。」と言われました。

私が健診のために採血をしたのですが、静脈の上にユーパッチを30分間しっかり貼っ

て、看護婦さんに根性無しと笑われました。

でも、これは余り痛くなかった。看護婦さんも決して優しい看護婦さんではなかった

のに...（内緒です）。

3人中2人が「痛くない」でしたので、やはり有効率は60％程度なのかもしれません。

当科でもカテの時に採用の方針で動いてみます。

そういえば、昔有る病院で丁稚をしていた時代のことを思い出しました。

診断カテが終わったら、突然看護婦さん数名に押さえられ、いきなり血を採られまし

た。ドアの陰で私の親分が自分の検診なのに「俺は刺すのは得意だけど、刺されるの

は嫌いなんだ。○○の血を採れ！」と命令を飛ばしていました。

裏切り者の同僚、現・○○労災病院の○○先生も「動くともっと痛いぞーっ」と言いな

がら看護婦さんと一緒に私を羽交い締めにして下さいました。「なんで俺なんだよ？」

と○○先生に言ったら「俺は二日酔いだからダメだよ。」と押さえる力が強くなりまし

た。

今となってはとても良い思い出です。

そのあとのPCIで、助手の私が術者のマスクに患者さんの血を飛ばしたのは、たぶん

偶然です。

おバカな話ばかりでいつもすみません。寒い地方のたわごとだと思ってください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

たしかリドカインテープは年齢（皮膚年齢）によって吸収時間が異なるため年寄りほ

ど長く貼らないと効き目が薄いのでは？　若い人はすぐ効くようですが....

私も採血されるときは必ず貼っています。よく効きます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

落下菌の話題が出ていましたので、当院の経験を紹介します。

　当院では、ペースメーカー植え込みをカテ室で行っています。ところが昨年、ペー

スメーカーの術後感染が発生しました。ペースメーカーをすぐに除去し、感染が落ち

着いた時点で再度植え込みを行い、現在は経過良好です。

　このことがあってから、ちょっと気になったので、カテ室の落下細菌数を調べてみ

ました。カテ室内に合計９か所（カテ台；頭側と足側、カテ台の周囲、アームの真下

など）の計測点をもうけ、そこに24時間シャーレをおいて、コロニーの数を計測しま

した。空調との関係もありますから、検査は前後にカテの無い日をはさんで、2回行

いました（カテのない日があること自体、問題ですが）。

　結果の詳細は手元に資料が無いので省きます。結局カテ前日のほうが落下菌数がや

や多く（といってもほとんど無いに等しい）、カテ後の24時間は空調をまわすためか、

ほとんど検出されませんでした。

　結局、しっかりした空調システムがあれば、落下菌はあまり気にしなくてもいいん

じゃないでしょうか。ましてや、カテ件数の多い施設では、もっときれいということ？

　マスクに関しては、時々飛んでくる血液が口に入るのを防ぐくらいの意味しかない

のではと思っています。

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○○です。

帽子とマスクのことです。

私は以前、誰が見ても一番不潔そうに見えてしまうカテ室に勤務していま

した。

しかし、唾を飛ばそうが、ゴホッ、ゴホッと咳をしようが、フケが落ちようが、3mワ

イヤーのおしりを踏もうが（ちゃんとイソジンで拭きましたヨ）、それでも患者さん

に感染が起こったり、熱が出たなんて聞いたことがありませんでした。

ただし、イソジンがトレイにちょっとでも入ったら厳しく叱られました。

（ひどいときにはトレイの生食を全部入れ替えました）

何でも、イソジンが体内に入ったら熱がでるそうです。

ホントやろか？

ねえ、○○先生。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

メールを読んでいて昔のエピソードを思い出しました。○○循環器病セ△ターで勤務

していたときのことです。一例目は部長の○○先生がPCIをされるアシストに入る予定

だったので準備をしておりました。いつまでたっても術衣に着替えられないので「変

だな。」と思ったのですが、とりあえずガイドカテーテルでコントロール造影を終え

て振り返ると、○○先生が靴をはいたままシャツにネクタイの姿で手袋をはめながらカ

テ台の前に立ち「ACSインター、LAO。」…。数分後にワイヤーが病変をクロスし「講演に

出かけるから、あとはよろしく。」とおっしゃり「ちゃんと針金を通しておきました

から。」と患者に一声掛けて立ち去られました。夕方に帰院された○○先生から電話が

あり、当日分のPCIの結果を報告したところ「プロテクターをつけるのを忘れた

な。」とだけおっしゃられていました。このようにとても普段着のPCIをされる○○先

生もイソジンはお嫌いでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

みなさんこん○○は　○○です。

最近当院の循環器科が心臓外科より

GEAのグラフト造影を依頼されることがでできたのですが、

皆様の施設ではどの程度施行されているでしょうか。

また、おすすめのカテ、やりかたなどございましたらtipsを

お教えいただけたら幸いです。

　ちなみに現在放射線科研修中ですのでインターベンションの

エキスパートに聞いたところ「あんなもん楽勝だ」といっておられました。

」当院放射線科が腹部に頻用するのは「シェファードフック」という

アンプラッツに似たカテです。

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○○です。

本院では今のところCABG後の患者さんについてはほとんどがTFAです。使用するカテーテル
は4〜5FrのJR4.0とJL4.0さらにpigtailの三本で全てをすませています。

　先ずJLで左のnativeをそれからJRで右のnative、左右ITA、静脈グラフト、橈骨動脈、さらに
GEAまで全て造影しています。慣れてしまうとあんまり苦労はしないと思っています(個人病院な
のであまりたくさんの種類のカテーテルを起きたくないとの理由が一番の理由です)。

　あまり考えずにJRを用いていましたが、更に新しくGEA専用にカテーテルを出す事はほとん
どありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

GEAの造影にはradialから行うために長いGEA用のカテを作ってもらって使ってい

ます。もし興味があれば連絡ください。

解剖としては腹側で脾側に腹腔動脈が分枝しています。肝側でないことが一つコ

ツです。で、腹腔動脈の分枝部を探すのに少な目の造影剤で全体をpigtailなん

かで造影して分枝部を見つけておくことが大事です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院心臓血管外科ではLITA+SVGが最もpopulerなgraftです。

RITAやGEAにはめったにお目にはかかりません。

(1) LITA+SVG

　 Lt. radial : Sones

(2) LITA+RITA

　Rt. radial : 患者さんがいればYumiko cathを使ってみたいと思います。

(3) LITA+GEA

　Lt. brachial : Sones(100cm)で全てを、またはJL, JRでnativeを、JRでLITA, GEAを造影しま
す。

(4) LITA+RITA+GEA

　Rt. brachial (radialではGEAが届かないような気がします。） : Sones+Yumikoで映しきったらと
っても嬉しいだろうなぁ。

(1)(3)は実際にやっていますが、(2)(4)はあくまで患者さんがいらっしゃればやってみたいなあと
いう希望です。

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○○です。

CCIでradial 5Fr.S-Gのpaperを見て以来（brachialも含めて）、最近、5Fr.S-Gを何

例かやってみました。

すると圧はそれなりに取れるのですが、outputの値が低く出ます。

単なるうちの機械のsettingの問題でしょうか？

それともそういった傾向にあるのでしょうか？

5Fr.S-Gされている方がいらっしゃったら教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。　当院心臓外科はGEAをグラフトに使用することが多く、今まで100例ほど術後造影
をしています。カテーテルはテルモ特注コブラタイプ(S,M,L)（ヌルヌルコーティング）を使用して
います。側面を使用すれば腹腔動脈のセレクトは試し打ちなしに容易にできます。カテーテル
がストンと落ちるように入っていく感じです。その後は032のワイヤーでGEAまで進め、カテーテ
ルを進めます。GEAまでカテーテルを進めませんと造影がpoorできちんと評価できません。こ
の際、攣縮が起こしやすいので当科では前もってシグマートの持続静注（6〜8mg/h)を行って
おります。屈曲が強いときはプログレート（テルモ）を使用し、GEAの奥まで進め造影することも
あります（造影は美しくはないですが・・）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

LITA RITA GEAいずれもYUMIKOを使っています。

○○先生のカテをこっそり使ってみましたが、腹腔動脈の選択性に優

れていると思いました。先が少し硬いのでspasmに注意しなければならないようで

す。YUMIKOでだめなときこれを使おうと思っています。

> 単なるうちの機械のsettingの問題でしょうか？

バクスターのOUTPUT Computer(Vilidanceでしたっけ)の定数は10cc 0度の場

合、542だったともいますが、設定はいかがでしょう。VilidanceのBolus set up

でmanual modeとかで設定できたと思います。

またBlue lumenが細く、内の怪力○○先生でも思いっきり注射器を押せず、立

ち上がり(立ち下がり)の部分で段ができてしまうとのことでした。これが影響

しているかな?

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生ありがとうございました。

病院へ行って調べてみます。

> LITA RITA GEAいずれもYUMIKOを使っています。

Yumiko cathは0°30°60°（でしたっけ？）とバリエーションがあると思いますが、

どれをfirst choiceにすれば良いのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> Yumiko cathは0°30°60°（でしたっけ？）とバリエーションがあると思

> いますが、

> どれをfirst choiceにすれば良いのでしょうか？

内では0°が1st　choiceです。

それでLITAがだめなときは90°を使っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 結局falseのdistalからDCAで真腔ごと削って

> きて見事な血管とされました。

> 　このようにして治療された冠動脈の慢性期はどうなっているのでしょうか。よろし

> くご教授下さい。

僕はあの症例の最後の仕上がりをきちんとは見ていないのですが、最後はどんな

最終像になっていましたか？

慢性期はfalse lumenを拡張した病変と違わないと思います。つまり特に瘤になっ

ていることも非常に少なく、普通になっています。ただしfalse trueになってい

る部分はdouble lumenで残ることもあります。

少し話は違いますが、あの症例では早くにparallel wireにすべきだったと思い

ます。やはりtrue-trueでwire crossする努力が必要ですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　当院の外科に昨年、腕のいい先生が来て以来CABGの件数が飛躍的に増えてます。

RITA+LITA+GEA or RITA+GEA+f-RAなど３枝、４枝つないでます。そうなると確認造影

も増えてくるわけですが、RITA,LITAにengage困難な症例などもあって難渋すること

もしばしばです。先日も以前研修させていただいていた○○病院の○○先生

にengage困難な症例に対する工夫を教えていただきまして、ありがとうございました。

　GEAにはTFAではRITA,LITAで使用したJR3.5をまず使用してます。教科書的にL1下あ

たりにカテを置き、lateralで上（腹側）になってることを確認して造影して腹腔動

脈を探し出し、挿入して半選択的にGEAまでカテを持っていって造影してます。コス

トの関係でなるべくJR１本で済ませたいのですが、engageできない時には最近、コブ

ラカテを使用しだしたところ、非常に簡単にengage、selectiveできました。シェパー

ドカテですが、これでengageできる症例はJRでもengageできる印象です。

　先日、大動脈にYグラフトを入れ、同時にGEAをを4PDに吻合した症例の確認造影を

やりました。ASOでYグラフトの先に狭窄があり、鼠径部からでなく左brachialからやっ

たのですが、archでカテがかなりとられてしまいます。JR3.5で腹腔動脈のちょっと

先までは入るのですが後はarchのところでカテが落ちてしまい、counterに回しても

カテがはいって行きません。ワイヤーを残してヘッドハンターカテ（放射線科管理）

を持っていこうともしたのですが、本来腹腔動脈からかなりselectiveに持っていけ

る（らしい）カテだけに腰が非常に柔らかく、案の定archで落ちて全然届きませんで

した。結局、ヘッドハンターに似ていて腰のあるのをと考えてJR4を選んだ所、どう

にかGEAに半selectiveに持っていけました（今度画像を乗せようと思っています）。

　左radial approachで、JRで届かなかったSVGに同じようにJL4でengageできた症例

もありまして、意外と使えるかと思っています。すでに当たり前のTipsでしたらすみ

ません。皆様いかがでしょうか。

　

　話は変わりますが、昨日の川崎ライブで10年ほど前に３本グラフト（このときの情

報では全部SVG？）したが大動脈造影では２本のSVGしか見えず、nativeの右冠動脈を

開けに行ったら4PDからto-and-froに吻合部が映し出され、さらにnativeの血流が良

くなると共に、GEAが逆行性に映ってきた症例がありました。#3を主にPCIして終了さ

れましたが、nativeが良くなると非常によく造影されてくるGEAで、今後血流に負け

て細くなってしまうのではと思いました。しかもnativeはガチガチに石灰化している

血管でもあり、resteの心配が結構ありそうな印象だったんですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日の川崎ライブでLAD #7 CTOにmiracle 6gで通して1.5mmか2mmのバルーンでdistal

からproximalまで拡張しIVUSで確認したところ、septalと分岐した直後ぐらいからずっ

とfalseになっており、9時方向に真腔がずっとみえてました。最初の1〜２フレーム

はtrue lumenあるのですが後は当然閉塞しており、何度かIVUSをダブル・ルーメンに

なってるところのfalse側に留置して9時方向の真腔に向けてもう１本miracleb 6gを

通過させようとされてましたが困難で、結局falseのdistalからDCAで真腔ごと削って

きて見事な血管とされました。

　このようにして治療された冠動脈の慢性期はどうなっているのでしょうか。よろし

くご教授下さい。

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 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　 第33集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。　　　　　

○○先生、皆様度々すみません。私の持っているソフトでは画像がここまでしか小さ

くなりませんでした。

ですが、少し急ぎのお伺いのため今回だけは大目に見てください。お願いします。

また、皆様のアドバイスを頂きたいと思います。

症例は72歳女性。risk factorはHT, HL, DMです。

約2週間前の発症と思われるRecent MIです。LAD#7: totalにTristar3.0×18?を入れ

ました。

問題はLCx ostium: 75%です。ここにPCIしようと思うのですが、どのようなstrategy

が考えられるでしょうか？

ちなみに当院ではDCA使用経験者はいません。

DCAできる人を連れてくる、という選択肢も含めて御助言頂ければ幸いです。

宜しくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

添付されたアンジオのうち、最初のものを拝見すると、LCx入口部にそれなりの“の

りしろ”は、若干あるようです。

DCAももちろん一つの手段ですが、CB→ステントでもかまわないのではないでしょう

か。

ただし、できるだけステントのサイズを大きくしたいので、IVUSを見たいですし、

LAD入口部にplaque shiftが起き、最悪LMTでのkissingの可能性があるので、

ガイドは7Fr（radialが細ければTFIで）、ステント植え込みに際しては、

念のため、LMT→LADにprotect wire、としたいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の意見に賛成です。それなりののりしろがあるのでステント留置を狙います。

　今なら6FrでもKissingできるガイドカテが色々あるので6Frのまま狙うかも知れま

せんが、いずれにせよLADには一本ワイヤーを通しておきます。

　がたつかなければおそらく何も起こらず無事治療できると思います。多少心配で有

れば、○○のOBである○○先生を脇に立たしておくとずいぶん気楽に出来ると思

いますが如何でしょうか?

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の症例について、ＬＣＸ病変にたいする治療戦略は○○先生や○○先生と同

じなので省略します。この症例が2週間前の発症と思われるRecent MIだとして、ＬＡ

Ｄ領域のバイアビリティはどのように判断されＰＣＩをされるのか？現時点での心機

能や今後の改善をどのように考えられるのか？ＬＣＸの虚血をどのように判断されど

の時期に治療すべきだと考えられるのか？右冠動脈のAo-ostiumの病変はどうされる

のか？不明な点も多くいろいろな御意見があると思いますが、皆さんどのようにお考

えでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

PCI時にRCA、LADから2°のcollateがあり、tight lesionでlenghtも15?位でwireも

trapされるほどで

CTO equivqrentでした。hibernationの存在も十分考えられます。

UCG上もviabilityはある程度残存していると考えています。LVEF:50-55%でした。

LCxは現段階でseverな虚血を引き起こしているとは思いませんが、

１，LADのOMIで、LADへのcollateのsourceになっており、灌流域は広く、troubleが起

これば重篤な状況になる可能性が高いこと。

２，無治療のDMでHbA1c：9%、progressionしてもsymptomが出にくいこと。

３，risk factorがそろっており、progressionする可能性が高いこと。

４，もう少しprogressionすると十分な虚血を来たしうること。

以上のように考え、現段階でのPCIが必要と判断しました。

Ao-ostiumの狭窄はさほど強くなく（画像が悪くてスミマセン）、50%位で虚血を来た

すにはまだまだの病変です。

現段階ではobserveと考えています。LCxがresteを繰り返している間にRCAが

progressionすればCABGかもしれません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生御返事有難うございました。

> PCI時にRCA、LADから2°のcollateがあり、tight lesionでlenghtも15?位でwire

もtrapされるほどでCTO equivqrentでした。hibernationの存在も十分考えられま

す。UCG上もviabilityはある程度残存していると考えています。LVEF:50-55%でし

た。

collateral flowがそこそこあってＵＣＧでみる限りは壁運動もsevere hypokinesis

ぐらいは動いているからviabilityが残存していると考えられていると理解しまし

た。私個人は安静タリウム心筋シンチで50％以上取り込まれる場合にviabilityが残

存していると考えており、このような症例には術前に安静タリウム心筋シンチを施行

しています。

１から４の点は賛成です。ただしLAD領域のviabilityが残存していたとすると、治療

後しばらくすれば左心機能が改善することが期待できるので、私の場合はＬＡＤの慢

性期までリスクファクターを徹底的に治療し、3ヶ月後にＬＡＤの再狭窄がなければ

ＬＣＸを治療すると思います。

> Ao-ostiumの狭窄はさほど強くなく（画像が悪くてスミマセン）、50%位で虚血を来

たすにはまだまだの病変です。現段階ではobserveと考えています。LCxがresteを繰

り返している間にRCAがprogressionすればCABGかもしれません。

私の場合はＬＡＤのステントが3ヶ月の時点で再狭窄していればＬＣＸはＰＣＩせず

に3本ともＣＡＢＧしてもらうと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。　　　　　　

昨日、LCx take off lesion のPCIを行いました。

○○先生の御助言を拝見して急遽、殿（○○先生）に頼んで来て頂きました。

CBA(3.5?)+STENT(3.5×13?)のstrategyで行うつもりにしていましたが、

ここで大誤算がありました。

とてもお恥ずかしいのですが、前日にほかの先生がCB(3.5?)を使用されたのを把握

しておらず、

”かっちんぐ3.5?出して！”と言ったら、”昨日使ったからありません！”という

答えが返ってきました。

泣く泣くStormer(3.5×15?)でpreかけてSTENT入れようと思ったらpreでdistal方向

に大きく裂けてしまい、結局ごらんの通りS670(3.5×24?)を入れる羽目になてしま

いました。CBだったらこんなに裂けなかったかもなあ〜とへこんでしまいました。

患者さん、殿、そしてせっかくアドバイスくださった先生方、申し訳ありません。

今度からは前日にきちんとdevice在庫チェックをするようにします。

一応、結果を添付します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

若輩者ながら、僕なりの意見をさせていただきます。

DCA や Rota をされている施設はともかく、現段階では殆どの施設での

PCI は最終的にステントを留置されていると思います。そこで、ステント前の

pre-dilatation ですが、最終的に留置しようと考えているステントサイズより

one-size down のバルーンサイズを使用すれば、dissection の範囲は短くて済むのでは

ないでしょうか？（○○先生の画像では、3.5mm stent が compatible なサイズの

ようなので、pre-dilatation を 3.0mm で施行すれば、それほどの長い解離は

生じなかったのではないかと思う訳です。）Evidence が完全には得られてないにしても

経験上からもステントの長さは短いほうが再狭窄が少ないように感じますし。

そうでないと、全ての stent の pre-dilataiton を CB で施行しないといけない事に

なってしまうからです。（CB + stenting が良いという話もありますが。　

要は、得られる最終的な stent area だと思ってます。）

確かに、IVUS で vessel size を確認して、optimal size で direct stent という

strategy がありますが（僕はもともと IVUS 大好き人間だったのですが、現在の病院では事情
に

よりIVUS が使用できないので）、特に硬い病変なんかはpre-dilatation で one-size

down のballoon で high-pressure でわざと内膜と中膜を強引に裂いておいてからステント

を留置した方がステント自体の広がりも良好なような気がするのですがいかがでしょうか？

IVUS + direct stenting では、いくら post を追加して high-pressure をかけても

良好にステントが拡張しない症例をいくらか経験したもので。

僕は IVUS 大好き人間で、昔はなんでもかんでも IVUS を使用してました。

同時に CB 大好き人間でもあり、IVUS 併用だと安全に CB を使用できますので、

optimal size の CB で終了する事もしばしばありました（結構成績はいいように思

います）。

CB なら optimal size がもちろんですが、最終的に stent 留置するなら、

pre-dilatation のバルーンのサイズにはそれ程こだわらない方がいいような印象を持ってま
す。特に現

在勤務している病院は前述のとおり IVUS が使用できないので、現時点で僕自身のステント

留置の際に心がけている事は、可能な限りでかいサイズのステントで、なるべく短いステン

トの留置です。そのためにも小さめの pre-balloon で、わざとhigh-pressure で強引に

内膜と中膜を、大きく、かつ短い範囲で裂くのです。

これは当院にたまに来られる斉藤滋先生のやり方からヒントを得たものです。

それとも、僕は知らないのですが、direct-stenting の方が（コスト以外に）再狭窄

などに対してメリットがある、あるいは pre を施行した場合と比較しても同等の成績とい

うのが一般的なのでしょうか？（Debulking をした場合は除いての話ですが）

P.S；　CBA(3.5mm)+STENT(3.5×13mm)のstrategy なら、

trans-radial approach (6Fr.)でよかったのではないでしょうか？

trans-femoral で施行されたのは、術前に鎖骨下動脈の強い屈曲か

何かが確認されていたのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> DCA や Rota をされている施設はともかく、現段階では殆どの施設での

> PCI は最終的にステントを留置されていると思います。そこで、ステント前の

> pre-dilatation ですが、最終的に留置しようと考えているステントサイズより

> one-size down のバルーンサイズを使用すれば、dissection の範囲は短くて済む

のでは

　確かにおっしゃるとおりだと思います。私もpre-dilatasionはquarter-under size

で行う場合が多いのですが、時々ステントpostをかけたくなるときがありませんか？

standerd lengthのステントならステントのballoonでhigh pressureかければよいと

思いますが、long stentで一部indentationが残存したときにどのようにされていま

すか？もう一本balloonを出されてますか？今回の症例とは関係ありませんが・・・

> P.S；　CBA(3.5mm)+STENT(3.5×13mm)のstrategy なら、

> trans-radial approach (6Fr.)でよかったのではないでしょうか？

> trans-femoral で施行されたのは、術前に鎖骨下動脈の強い屈曲か

> 何かが確認されていたのでしょうか？

　前回カテ時にrt. radial approachで行いましたが、腕頭動脈の屈曲のため診断カ

テも6Fr.G.C.もコントロール不能で TFI に変更しました。CBA+STENTならlt. TRI で

やろうと思っていたのですが、一時期DCAを考えていてfemoral approachの予定にし

ていました。直前になってstrategy が変更になったのですが、LCx takeoffで安定し

たbackupがほしかったのと、右腕頭動脈がかなりの蛇行があり、左の鎖骨下動脈も蛇

行がある可能性を考えてそのままTFI にしてしまいました。おっしゃるとおりTRI で

6Fr.内腔0.70のG.C.でいけたと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

つっけんどんな質問で申し訳ありませんでした。

僕は post が必要な状況で、そのバルーンが３本目以内であれば（balloon + stent が

計３本以内ならレセでとおる事が多いので）、ノンコンのバルーンを追加して用いる

事が多いです。コスト的には良くないですが。

昔は post-balloon を節約するために Quantum みたいなセミコン+ノンコンみたいな

バルーンを好んで pre に使ってましたが、結局僕はほとんどステントを留置してしまう

ので、そのような post の size で選んだ balloon では結局 pre で遠慮なく high

pressureがかけれず、それなら direct stent するのと同じではないかと感じるようになった

訳です。

なんの確証的な data も全くありませんが。ただ、ステント拡張不十分に対し、post は理屈上
は拡張不十分なところに短い

length のballoon で high-pressure をかければ良いのではと考えていましたが、とある神業的
に

Rotablator の上手い先生に、CB の方が有効である事があると教わりました。

僕自身、これをせっかく教わっても最近 IVUS やってないので、この目で実感する

機会がなく残念ですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> つっけんどんな質問で申し訳ありませんでした。

とんでもありません。私は未熟者ですのでなんでもご指摘ください。

そのほうがありがたいです。

> ただ、ステント拡張不十分に対し、post は理屈上は拡張不十分なところに短い

> length の

> balloon で high-pressure をかければ良いのではと考えていましたが、とある神

業的に

> Rotablator の上手い先生に、CB の方が有効である事があると教わりました。

これってSTENTのpostにCBを使うっていうことですか？このような使い方を知りませ

んので教えてください。CBのsize、拡張圧・時間はどれくらいですか？それと、普通

のballoonよりCBの方がよい理由は何ですか？

宜しくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

みなさんこん○○は　○○です。

久しぶりにメールをチェックしたらけっこうたまってました。

先日はGEA造影について皆様ありがとうございました。

人の数だけやり方があるという感じですね。今後の参考にさせていただきます。

GEAといえば最近僕が循環器の研修していた○○病院で

狭窄の来ていたGEAグラフトにステントを置いてきたそうです。

放射線科と共同でやってうまくいったそうです。

SVG、RA、LITA、RITA、GEAと今後はこれらのインターベンションも

CABGの患者さんが蓄積されるにつれ増えてくるはずです。

ライブなどですこしずつこういうグラフトのインターベンションなど

やっていただけたらなと思いました。皆さんの施設ではいかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

動脈グラフトに対するPCI、PCIじゃないですね、PGIになるのかな？はする機会

があるでしょうね。今後も。GEAはITAより動脈硬化が来やすいと聞きますからす

る機会はより多くなるかも知れません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

>これってSTENTのpostにCBを使うっていうことですか？このような使い方を知りませ

>んので教えてください。CBのsize、拡張圧・時間はどれくらいですか？それと、普通

>のballoonよりCBの方がよい理由は何ですか？

>宜しくお願いします。

慢性期のステント再狭窄（ステント拡張不十分）に対してのみ有効なのか、

初期のステント留置に際しての拡張不十分時にも有効なのか、

前回の mail で書いた通り、最近 IVUS やってないので、この目で

確認する機会がなく残念ですが、

理屈としては.....

硬い病変で stent 拡張不十分の場合、結局 high-pressure をかけても

病変のやわらかいところに圧が逃げていってしまう。そのために

post をセミコンではなくノンコンにする必要があるのではないかと

思ってましたが、結局そんなにかわらないそうです。

ところが CB だと、刃の3ヶ所（あるいは4ヶ所）に比較的圧が

集中してかかり、刃のあたる部分が強く押されるので、ステントも

正円に近く、良好に広がるそうです。

上記を教えて下さいました、その神業的に Rotablator が上手い先生も

確か TRA-net のメンバーだったような気がします。

もしこのメールを見ていらっしゃったら、その先生から直接

教えていただく方がいいかもしれません。僕の理屈が

間違っていたらいけないので。

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○○です。

第三回関西ＴＲＩライブ（於京都第二赤十字病院）に参加しました。今回はＴＲＩに

こだわることなく日常のＰＣＩに近い症例を院内ライブで行なうことを目指されてお

り、ゲストは第二回のアンケートでベストＰＣＩ術者に選ばれた光藤先生が参加され

ました。もう一つの目玉は横井先生の腎動脈形成術の秘密？データ−と実際手技でし

た。休憩と講演をのぞいて６時間で６例半を消化されペースは順調でした。

一例目は

バルーンが通過困難なRCA＃２の高度石灰化病変で、Ｒｏｔａ‐balloonを光藤先生が

施行されました。2mmのbarrでIVUS上内側の一部を除いては石灰化をアブレーション

され最終2.5mmのバルーンで軽く押さえて終了されました。ほぼRota‐wireをNullで

使用する必要がありましたが、さすがに光藤先生はうまく末梢までwireをクロスされ

ていました。だだ、バイアスを使いにくい位置に石灰化が残ってしまいステントを入

れても十分な拡張が得られないと判断されていましたがステント留置については意見

が分かれるところだと思いました。

二例目はLAD＃６ステント再狭窄病変で、CBAを井

上先生が施行されました。IVUS上just＃６には再狭窄がなく3.25mm＋10atmのCBAを選

択されステントbodyの再狭窄は良好に拡張されました。Cutting-balloonのサイズと

拡張圧については3.5mm＋12atmの選択肢でも可能かなとIVUSを見て考えておりまし

た。

3例目は右腎動脈Ao‐ostium病変でStentingを横井先生が施行されました。私は

経験が無いので個人的には楽しみにしており、前日に横井先生にストラテジーを教

わっていたのでイメージは出来上がっていましたが、ガイドワイヤーの余裕が想像し

ていたより少なく、ガイドカテーテル、ガイドワイヤー、ステントのバランスをとる

のが難しそうだと思いました。TRIで行なうのにはかなりの修練が必要そうです。4例

目はLAD＃６と＃７のtandem中等度石灰化病変でStentingを多々見先生が施行されま

した。パラレルワイヤーにして石灰化を伴う病変をballoonで拡張しステントを2個留

置されました。refined 3S‐PCIでかなり洗練された手技でしたが、distalのステン

トの後拡張の際にもう一度パラレルワイヤーにすると僅かに残った段差ももしかした

ら拡張できたかも？…。

5例目はかなり難しいRCA＃１CTO病変で、光藤先生がコンケ

スト12gを用いて神懸り的な手技で成功されていました。true-false-trueでしたが他

の病院でできたfalseからみごとにtrueにもどされ圧巻のPCIでした（IVUSも見たかっ

たな…）。

6例目はLAD＃７CTO病変で、中村先生が横井先生のプレッシャーのなか慎

重に施行され成功されました。LMTに７５％ぐらいの病変があり手術をrecomendされ

る外科の先生もいらっしゃいましたが、CTOが解除されLADがプロテクトされたので

DCAでもよさそうでした（77歳のPｔで手術riskの突っ込んだ話はありませんでした

が、先にCX病変も治療されておりPCIでも良いのでは？）。

7例目はangioでは高度狭

窄がなさそうなRota後LAD病変のFFRが低下しており圧格差もmidでステップアップし

RI上も虚血が見とめられる症例でした。残念ながら終了時間になり私も予定が入って

いたので最後まで見ることができなかったのでレポートできません。angiographical

stenosis、coronary flow reserve、myocardial ischemiaについて考えさせられる症

例でした。

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最近、win XPにして、失敗のすえ、トラのアドレスをなくし、ROMに徹していました

が、すこし、発言させてもらえます。

> 理屈としては.....

> 硬い病変で stent 拡張不十分の場合、結局 high-pressure をかけても

> 病変のやわらかいところに圧が逃げていってしまう。そのために

> post をセミコンではなくノンコンにする必要があるのではないかと

> 思ってましたが、結局そんなにかわらないそうです。

> ところが CB だと、刃の3ヶ所（あるいは4ヶ所）に比較的圧が

> 集中してかかり、刃のあたる部分が強く押されるので、ステントも

> 正円に近く、良好に広がるそうです。

ステントの拡張不十分は、圧不足、もしくは、サイズ不足であれば、高圧バルーンで

の拡大でも、問題ないと思います。でもバルーンの２０気圧、３０気圧という圧は、

結局バルーンの内圧であって、外側のステントおよび血管組織との外力のバランスに

より、どの程度拡大されるか決定されます。結局バルーンは、面で３０気圧で外的圧

力と抵抗しますが、CBのよいところは、ブレードが集中的にステントにあたるので、

１２気圧でも、そのブレードのあたっているところは、通常の面で押さえる３０気圧

のバルーンより、線で押さえるCBの方が高圧がかかっていると思いますし、実際IVUS

でみると、一部ステントがブレードがあたったところが、変形していることも、経験

します。ですから、２０−３０気圧といっても、バルーンの内圧であるというところ

を、考えると、ＣＢの方が、より拡大される理由と思います。ですから、ISRのCBの

成績が良いのは、ステントの拡大不十分をかなり、改善するためではないかと個人的

に考えています。話の延長で、ロタブレーターのISRにたいする成績も、あまりよく

ありません。やはり、拡大が十分ではない症例がかなり入っているので、高圧のバ

ルーンの成績と差がなくなるのであろうと推測しています。結局、ISRは、operator

の要因が５０％ではないでしょうか？

話かわって、３月の末に豊橋ハートセンターで、ライブをやるそうですが、みなさん

知っていますか？一応、呼ばれているので、いくつもりですが、

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○○です。

当院のrecent MI (>24hr、<30day)の成績をまとめていて、あることに気が付きまし

た。

（１）stent時代に入ってからのlate reperfusionに関する大規模studyは全くない。

（２）TAMI-6 study (1992, Circulation)の結論は、「late reperfusion (PTCR、

>6hr)を行った群では、左室拡大は予防できるが、収縮能の改善は認めず。>24hrの

PTCAは、未施行群に対して、１ヵ月後の心機能は改善しているが、６ヵ月後には、そ

のメリットは消失している。」

これをまだ信じている人がいる。しかし、このstudyでは、non-reperfused groupに

高率の死亡(10-20％)があり、PTCA群での慢性期開存率も60％と今の時代に当てはめ

て考えるには無理がある。

（３）CTO 2000例のmegatrial (1999, JACC)からは、lesion patencyを保つことで、

心事故を予防でき、生存率が上がることが証明されている。おそらく、late

reperfusionでも同じ結果であろう。

（４）当院20例程度の検討では、LVEFの改善、LVDd拡張予防を認める。発症3週を超

えた患者でも、6ヶ月を超えて、regional wall motionが改善する例がある。

当院では、シンチがなく、viabilityの判断は、難しく、LVG、UCGでの壁運動、壁

厚、CAGでのcollateralの発達の程度で判断します。基本的には、open artery

theoryに則り、閉塞した病変は、可能な限り、片っ端から開けています。3年前まで

いた大学病院では、Q波、LVGでakinesisと来れば、シンチの結果は、おおよそdefect

であり、medical followとした例も少なくありませんでした。しかしながら、今回の

解析で、1年ぐらいを経過してakinesisが、mild hypokinesisに変化した例も、シン

チを撮っていれば、おそらく、抜け抜けのような印象でした。

以前、○○先生が○○先生への症例に、

> collateral flowがそこそこあってＵＣＧでみる限りは壁運動もsevere

hypokinesis

> ぐらいは動いているからviabilityが残存していると考えられていると理解しまし

> た。私個人は安静タリウム心筋シンチで50％以上取り込まれる場合にviabilityが

残

> 存していると考えており、このような症例には術前に安静タリウム心筋シンチを施

行

> しています。

とresされていましたが、

１，多枝疾患でのviabilityの判定(特に、collateral sourceとなっている枝にも有意

病変がある場合）はどのようにされるのでしょうか？

２，安静心筋シンチでのcut off　valueを50％とされた根拠は何でしょう？また、＜50

％では、PCIは全く行わず、medical followとされるのでしょうか？

３，シンチの他に、viabilityの判断に使われる指標はあるでしょうか？

４，シンチ：defectの症例でも、PCIの予後が良かった例というのはあるのでしょうか

？

よろしく御教示ください。

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○○です。

ACCから戻ったところです。目立った演題を、簡単にレポートしま

す。

１.RAVEL試験・1yrでの成績

シロリムス（ラパマイシン）群では、依然再狭窄０％、TVR０％のまま。2例が非心臓

死（胃がん1例、くも膜下出血1例）、ステント手前のLAD入口部の進展のためCABG1例

だが、それ以外はまったく有害事象なし。クロピドグレル・チクロピジンが2ヶ月で

中止になっていることを考えると、late thrombosisやcatch-up phenomenonの生ずる

可能性は低く、内膜化は比較的早い段階で完成され、平滑筋細胞の増殖のみが抑えら

れていると推測される。昨年の欧州心臓病学会で発表された6ヶ月の成績には懐疑的

であった小生も、通常のPCIの再狭窄問題にたいする答えは、これが一つの完成され

たものではないかと考えるようになった。これからは、複雑病変（とくにCTO）にい

かにワイヤを通すか、ステントの広がりが悪い石灰化症例を、ロータをうまく使って

下こしらえするかが、重要になってくると思われた。なお、ISRの複雑病変にシロシ

ムス・ステントをステント・イン・ステントで入れた成績も良好でしたよ。

一方、これに引き換え、ガイダントのアクチノマイシンD・ステントは、ラディオア

クティブステントのような、強烈なedge effectが何例かで認められ、治験が中止さ

れました。患者には、6ヶ月をまたずCAGを行うようです。明暗くっきりでした。

２. ISAR−STEREO２試験

おなじ316Lステンレス・スチール製ながら、厚さ50μmのクラシック・マルチリンク

と、厚さ140μmのBXの比較試験。309例がクラシック・マルチリンク、302例がBX。

6ヶ月後では、再狭窄率17.9 vs 31.4％、loss index 0.65 vs 0.52 とクラシック・

マルチリンクの圧勝。1年でのTVRも、12.3vs21.9%と同様でした。

ガイダントさん、クロスセイルに、いろんな長さのクラシック・マルチリンク載せた

製品、作って下さい。とってもよさそうです。JJさん、こんなBXの再狭窄率を0%にし

てしまうんですから、シロリムスってすごい薬ですね。

３. AMIGO試験

DCA・ｓtentとｓtent　のみの比較試験。6ケ月後では、再狭窄率24.1vs19.6％、loss

index 0.57 vs 0.44と、DCA・ｓtentのほうが成績不良であった。しかし、DCA終了時

の残存狭窄度＜20%をoptimal DCAと定義すると、optimal DCAは、21.5％のみで達成

されたが、再狭窄率は、optimal DCA＋ｓtent　16.2%, suboptimal DCA＋ｓtent　

31.8%, stent alone 21.8%であった。つまり、DCAは上手な術者が、十分に行えばス

テント植え込み後の再狭窄率を軽減するが、中途半端になるとVESSEL INJURYがふえ

るだけで、むしろ有害であったと解釈できそう。でも、ステント前のDCAが再狭窄予

防に有用なのはわかりますが、シロリムス・ステントならどうせ再狭窄率０だから、

DCAの目的は、とりあえずjailしそうなプラークを取り除くことになりそうです。少

しくらい残っても、シロリムス・ステントいれればよいのですから。

なんか、シロリムスで時代は大きく動きそうです。教科書は、全部書き換えないとい

けなさそうです。

それでは、時差もあり大分眠くなってまいりました。皆様、おやすみなさい。

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○○です。

○○先生からの御質問にたいするコメントです。釈迦に説法だとおもいますが御勘弁

ください。

一般に心筋viabilityに必要な条件は「細胞膜の電気的勾配が維持され、ATPを生産す

るための代謝活性が保持され、基質や代謝物の運搬に必要な血流が存在しているこ

と」であると考えられており、糖代謝製剤であるFDGを用いたPETによる心筋

viability診断で80％の検出率です。しかし、FDG‐PETは高価であるため臨床的には

TLを用いた研究が数多く行なわれてきました。通常の負荷−再分布法、負荷−再静注

法、安静−再分布法と検査法が徐々に改善され、現在ではFDG‐PETに匹敵する検出率

が得られるようになったと考えられています。（Guideline for clinical use of

cardiac radionuclide imaging. Circulation 91 1995）

さて、１，に対するコメントですが、collateral sourceとなっている枝に有意狭窄が

存在してもviabilityを保持する血流があればTLは取り込まれますので、心筋

viability診断には影響ないと考えられます。

つぎに、２，に対するコメントですが、

％uptakeのcut-off valueは陽性検出率と陰性検出率との兼ね合いで決めることにな

り50％でコンセンサスが得られていると思います（陽性検出率、陰性検出率とも70〜

80％の最大になるから）。しかし気をつけてていただきたいのは検出率は決して１０

０％ではないということです。手前味噌になりますが、以前の研究（Am, J, Cardiol

1996:78:985）でも％uptakeが50％前後の症例ではEFが改善する症例も改善しない症

例も混在していました（unpublished data）。

そこで、３，に対するコメントにもなり

ます。私は％uptakeが40%以下であれば血流の改善による壁運動の改善は期待できず

予後不良と考えていますが、40%から50%はグレイゾーンで積極的に血流を改善するこ

とで予後が良くなる症例も含まれていると考えています。３，に対するコメントになり

ますが、RI以外のmodalityでグレイゾーンを層別化するような研究が必要だと思いま

す。たとえば、ポピュラーなものはDOB負荷エコーがありますし、MRIも技術革新が期

待されています。

余談になりますが「基本的には、open artery theoryに則り、閉塞した病変は、可能

な限り、片っ端から開けています。」は間違いではないと思いますし、多くの器具や

技術の進歩につながったと思います。しかし、個人的には「学問的な要素に掛けてい

る乱暴な考え方」であるように思います。「どんな症例を治療すべきか？なぜ効果が

あるのか？」を考える必要があると思います。たとえば「（４）発症3週を超えた患

者でも、6ヶ月を超えて、regional wall motionが改善する例がある。」という○○

先生の結果に非常には興味を引かれます。というのも「長期に低潅流にさらされた心

筋が胎児性蛋白質をもつ心筋に形質変換しており血流を改善することである程度時間

をかけて正常心筋にもどる可能性が示されていますが、まさしく○○先生の結果はそ

の現象を臨床的に捉えているのかもしれない」と想像するからです。では、この症例

のBMIPPの代謝イメージは？あるいはどこかにPETをお願いしたらどうだろう？心筋酸

素消費は？など個人的な興味が尽きません。

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○○です。

> これからは、複雑病変（とくにCTO）にい

> かにワイヤを通すか、ステントの広がりが悪い石灰化症例を、ロータをうまく使って

> 下こしらえするかが、重要になってくると思われた。

まさにその通りだと思いますね。これからinterventionalistとしてspeciality

を出すにはこの部分だけでしょう。

> なお、ISRの複雑病変にシロシムス・ステントをステント・イン・ステントで

> 入れた成績も良好でしたよ。

これについては Dr.Moussaのデータはいいが Dr.Serruyseのデータは非常に問題

のあるデータが出た、という話が2月のWashingtonのコースで広まっているので

すが、その話はなかったですか？

> おなじ316Lステンレス・スチール製ながら、厚さ50μmのクラシック・マルチリンク

> と、厚さ140μmのBXの比較試験。309例がクラシック・マルチリンク、302例がBX。

> 6ヶ月後では、再狭窄率17.9 vs 31.4％、loss index 0.65 vs 0.52 とクラシック・

> マルチリンクの圧勝。1年でのTVRも、12.3vs21.9%と同様でした。

やはりステントの厚みは関係がかなりあるんでしょうか？うーん、でも先生も書

いているようにSirolimus stentが本当ならどうでもいいことです。

> でも、ステント前のDCAが再狭窄予

> 防に有用なのはわかりますが、シロリムス・ステントならどうせ再狭窄率０だから、

> DCAの目的は、とりあえずjailしそうなプラークを取り除くことになりそうです。少

> しくらい残っても、シロリムス・ステントいれればよいのですから。

ということですよね、だから僕自身はDCAはなくなると思ってます。

○○先生、眠いのにありがとう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> なお、ISRの複雑病変にシロシムス・ステントをステント・イン・ステントで

> 入れた成績も良好でしたよ。

＞これについては Dr.Moussaのデータはいいが Dr.Serruyseのデータは非常に問題

のあるデータが出た、という話が2月のWashingtonのコースで広まっているので

すが、その話はなかったですか？

これは、メモをとってなくて、記憶だけが頼りなんですが、ISRの試験では、再狭窄

が2例あったと思います。

１例は普通の再狭窄でした。もう1例が、 Dr.Serruyseの複雑な症例だったと思いま

す。RCAのdiffuse ISRでradiationもしていた症例に、シロリムスを5ケいれて、6ヵ

月後CAGはOKだったのに、患者さんが自己判断でクロピドグレルを中止したところ、

late thrombosisを起こした、といった話だったかと思います（違ってたらスミマセ

ン）。de novoはクロピドグレルの投与期間を2ヶ月で統一したようですが、ISRで、

特にradiationしていたような症例は、長期にクロピドグレルを使っているようで

す。

ご参考まで。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、早速コメントありがとうございます。こちらの方こそ、シンチは全く不勉強

で、初心者的質問で申し訳ありません。よろしく御教示ください。

私は％uptakeが40%以下であれば血流の改善による壁運動の改善は期待できず

> 予後不良と考えています

先生のご指摘のとおりだと思います。もともと、recent MIや、CTOの再潅流は、収縮

能の改善に対するevidenceは乏しく、左室拡大や、心事故の予防のみが報告されてい

ます。このレベルで、viabilityがpoorと考えられる症例では、このようなメリット

も消失してしまうのでしょうか？よく、CTOを開ける意義のひとつに、「将来、他枝

に病変が進行した場合のcollateral sourceになりうる」と言われますが、このレベ

ルの症例では、心筋組織内での潅流圧も上がっているでしょうから、このメリットも

消失すると考えたほうがよいのでしょうか？これについてのevidenceはないように思

いますが、そうすると、「基本的には、open artery theoryに則り、閉塞した病変

は、可能な限り、片っ端から開けています。」と言う姿勢になっています。(言い訳

がましくてすみません。）また、何回もカテをしなくて済みますので、経済的側面、

入院日数、医師の仕事削減という面からは、メリットがあります。逆に、○○先生の施

設で、viabilityが全くないと判断して、medical followとする症例は、どのぐらい

の割合を占めるのでしょうか？

> たとえば、ポピュラーなものはDOB負荷エコーがありますし

私の知っている範囲では、DOB負荷エコーは、虚血の検出に有用ですが、recent MI

で、すでにasynergyの存在している例での、viability判定に用いるのは難しいので

はないでしょうか。contrast UCGにも、tryしていますが、LAD領域以外の判定は、難

しいのが現実のように思います。

というのも「長期に低潅流にさらされた心

> 筋が胎児性蛋白質をもつ心筋に形質変換しており血流を改善することである程度時

間

> をかけて正常心筋にもどる可能性が示されていますが、まさしく○○先生の結果は

そ

> の現象を臨床的に捉えているのかもしれない」と想像するからです。

ご示唆ありがとうございます。びっくりしたのは、PCI６ヶ月を超えて、壁運動が改

善し、ほとんど正常までに戻った症例があったことで、positive remodelingなんて

あるんだろうかと思ってました。代謝シンチについては、検討してみます。CTO症例

で、LVGが全く正常という症例が時々ありますが、そういう症例も、collateralの発

達に伴い、このような経過をたどっているのでしょうか。

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○○です。

○○病院では、○○病院で５〜６年勤務されたことがあるK先生にカテを教わりました。（←○
○先生はご存知の先生だとおもいます。）今回、たっての希望で徳洲会で２年間の予定で働く
ことになりました。年間カテ数２０００例、PCI４００例の規模だそうです。きょう、さきほどまで、
歓送迎会に出席して、帰宅したばかりです。新天地での勤務が本当に楽しみです。いままで、
ROM会員でしたが、今後は発言する機会が増えるのでは、と勝手に思っております。

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○○です。