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○○です
昨日，平成14年度の治療成績をまとめていました
私が担当した急性心筋梗塞患者の死亡率は25%になってしまいました・・・
死亡した患者の「平均年齢」は「85歳」なんですが・・・
話は全く変わりますが，
心臓血管研究所のホームページを見ておりましたところ，
「カテ室実績」の内訳で，POBA・STENT・DCAなどと並んで
「BSDB」という項目がありました
「BSDB-STENT」「PTCRA-BSDB」という項目もあり，
ステントやロータとコンビネーションで治療することもあるようです
どのような治療法なのでしょうか？
ご教授くださいますよう何卒よろしくお願い申し上げます
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○○です。
他人ですが。。。
多分 barath sergical dilation catheterでcutting balloonのことでしょう。
昔はそう言ってました。
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○○です
昨日、兵庫ライブを行いました
兵庫県下の先生方だけの集まりでしたので、宣伝はしませんでした
兵庫医大のカテ室と姫路循環器病センターの２元中継で
もちろん、うちは全例IVUS Guide ＴＲＩでした
○○病院の○○先生、私、それにFemoralistの先生２名
で、計４例でしたが楽しくライブができました
そろそろ来年はオープンにしていこうと思っております
私の一存だけでは決まりませんが・・・ その際は
よろしくお願いいたします
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○○です。
大変ご無沙汰いたしております。
先日、○○先生にお越し頂きCTO２例行っていただきました。
”お前のところはCTOかかえこんでるなぁ”とお思いの方もいらっしゃるかと思いま
すが、実はまだほかにもいらっしゃるんですよ。
本日はそのお礼を兼ねて御報告をさせていただきます。
○○先生、お断りも無くこのような報告をさせていただいてお許しください。
Case1
82y.o. Female Angina pectoris
coronary risk factor: HT, HL
CTO of RCA#1
これはConquestHCで見事開通していただきました。
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Case2
56y.o. Male OMI
coronary risk factor: HT, smoking
LAD#6 AMIでPCI
今回CTO of RCA#1
これはprox. totalの始まりからコルクスクリュー状の新生血管が出来ており
最終的にはこれをshort cutするコースで攻められました。
かなりおしいところまで行ったのですが、残念ながらfailureでした。
revengeしていただけるのならまたの機会にお願い致します。
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著名な先生方にお越しいただいた際にはいつも技を盗もうと思っているのですが
今回もなかなかそう簡単には盗めませんでした。
○○先生、また、その他の先生方もし機会がございませたら是非○○まで足を伸ばして
御指導お願いいたします。
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○○です。
御相談したい症例があります。
79y.o. Female Angina pectoris
risk factor: HT
LCx#13:90% denovo lesion
です。
灌流域はさほど広くなく重症のCADではないのですが、いざPCIするとなるとstrategy
に悩みます。
理想は2 wireでsequential POBAのみで終了できればいいなぁ、と個人的には思って
います。
しかし、stentを入れるとしたらどうやったらいいのでしょうか。
少し御相談するのに気が引けたのですが、悩んだので御相談させていただきます。
もう一点、かねがね疑問に思っていたことなのですが、branch protectで2 wireして
いる際にCBってかけてもよいのでしょうか。CBに対しbady wireという形になるので
bradeでwireを傷つける可能性がありそうな気がするのですけれども許される手技な
のでしょうか。
皆様宜しくお願い致します。
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○○です。
ＩＶＵＳ経験豊富な方（ＩＶＵＳ小学校～中学以上）の方に質問です。
当然、＃13にＩＶＵＳを入れて血管径を見てからバルーンやステントサイズを決
めるのだとは思いますが、”不幸か県”では、”＃13は＃14と同じ径があ
る”ものだと信じて（もちろんＩＶＵＳなしで）サイズを決めます。
こんな決め方は乱暴でしょうか？ （どのくらいの確率で当たっているものなの
でしょうか ）
それともう一つ、この1枚の写真から見ると、ＬＡＤ近位部は大丈夫かな？と思っ
てしまうのですが、他のビューからはどうでした？
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○○です。
○○病院では、Up Date Cardiologyとして、テーマを絞って講演会を行ってい
ます。
今回は４月１９日 １５時より ○○先生にお願いして、"IVUS and Logical PCI -A
to Z"のタイトルで講演会を予定しました。
15:00-16:00 第一部：IVUS幼稚園 IVUSの有用性と基本的な画像の見方
16:00-16:30 幼稚園児の質問時間
16:30-17:30 第二部：IVUS小学校 IVUSとアンギオの理解
17:30-18:00 小学生の質問時間
懇親会しながら、
第三部：IVUS大人の夜の時間 症例検討会
IVUS and Optimal Stenting, DCA, CTO, complication etc...
を予定しています。
聴講ご希望の方は、すみだまで連絡いただければ幸いに存じます。
（Ｔｒａ－ｎｅｔの行事ではありません。どこのバックアップも入ってません。
したがって、申し訳ないのですが、自費になります）
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○○です。
IVUSを見ててアンギオで血管径を予想する際には、
大きな側枝がなければその間の血管径はあまり変わらない、
血管径はその支配領域に非常によく比例する、
と考えています。
つまりこの症例では、大きな#11から大きな#14PL-1が分枝して、その直後の#13
に狭窄、#13が中くらいの#14PL-2と小さな#13distalに分かれている、とします。
←番号のつけ方は異論があるかもしれませんが。。。
で#11と#14PL-1の血管径は0.5mm以上の差があると思います。#11distalも
#11proximalと基本的には同程度の血管サイズがあり#14PL2+#13distのareaは大
きくはありませんが全く無視できるほどでもないため#14PL1はやや小さいと予想
します。さらに#14PL2と狭窄部は血管径が違うと思います。狭窄部は#14PL2+#13dist
なので#14PL2よりやや血管径が大きいでしょう。狭窄部と#14PL1は支配領域の大
きさから#14PL1の方が大きいと考えます。
この症例の最初の○○先生の質問は#13distの分枝部の狭窄も拡張する？ってこ
とでしたっけ？#13distの分枝部は他の部分がMIでこの部分の重要度がかなり高
いと思われる（まずないと思いますが）場合以外はほっときます。#13distは閉
塞でもいいと思います。この病変だったら14PL1とPL2にwireを入れて狭窄部の血
管径があるならcutting、ないならバルーン、という気がします。
> それともう一つ、この1枚の写真から見ると、ＬＡＤ近位部は大丈夫かな？と思っ
> てしまうのですが、他のビューからはどうでした？
そうですね、かなり気になりますね。
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○○です。
cutting balloonのsideにwireを入れるのは大丈夫だったと思いますが。。。
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○○です
レスが遅くなってすみません
やはり、○○先生のご意見に賛成です
この病変には極力ステントなしでいきたいです
でしたら少々細くても2.5mmはありそうですし、
Cuttingがいいと思います もし最悪、解離とかでステントが必要に
なったらＳシリーズでしょうか うちではsmall stentはs660が
いい成績でした
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○○です。
皆様、ありがとうございます。
昨日は当直をしていましたためご返事できませんでした。
first choice CBでやってみます。
もし、ステント置くとしたら#13 dist.はjail、#14PL-1はjailしないギリギリに入れ
ればよいのでしょうか。
#6take offにつきましては確かに狭窄はあるのですが、50%で少なくとも虚血は引き
起こしていないと考えています。確かに、要注意ですが。
ありがとうございました。
○○先生、”不幸か県”、最高ですね。
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○○です。
本日は御相談させていただきたい症例があります。
65才の男性で急性心不にて入院となりました。CAGではLADの＃７に75％の狭窄を
認めました。太いＤ1とのほぼ分岐部ですのでprotect が必要だと思いますが、
本幹が狭窄部から急角度で下行（うまく表現できないのですが）しています。
radial forceのしっかりしたSTENTを入れた場合、restenosisの確率は高いよう
な気がするのですがどのように処理すればいいのでしょうか？御教示ください、
よろしくお願いします。
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○○です
通常これくらいなら、普通にLADにしっかりとしたステントを入れて、
D1に関してはバルーンで穴を開けて、最後はKissingでしあげるのは
如何でしょうか？ あまり深く考えない性格なものですみません
ステントはPentaなんてのを試してみたいですね
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○○です
#14PL-1にjailせずにステント入れてjustに再狭窄しませんか？
むしろ#14PL-1にしっかりまたぎステントして穴あける方が
いいのではと最近考えています 如何でしょうか？
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○○です
通常のスプリングコイルはOKですが、
チョイスのような先端がポリマーのワイヤーは断裂のリスクがあります。
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○○です。
確かに。つい先日のインタベ近畿地方会で一度jailさせていたChoiceを抜いても
う一度側枝にcrossさせようとしたらcrossさせている途中で断裂した、っていう
症例もありました。Choice系はやばいかもしれませんね、確かに。
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○○ です。
先生の言われたいことはよーく分かります。確かにradial forceが高い、つまり
conformabilityは低くvesselへのstressは強い、という感じはします。が、しか
し結局しっかり拡げたくて僕ならBxを入れてガンガンに大きくすると思います。
○○先生、ペンタの側枝はいいんでしたっけ？大きくなるサイズと変形した形は
大丈夫？
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○○です。
貴重な御意見をありがとうございます。病変部の分離が難しくてあの画像からは
判りにくいのですが、LADの本幹は白線のようになっています。病変は丁度角度
が急峻になっている部分なのでストレスが強くかかり、STENT-resteを起こしや
すいのではと思うのですがいかがでしょうか？BXとPentaはどちらが分枝保護に
適していますでしょうか？
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○○です
Pentaはまだちょっとしか使ってないのですが
あのギザギザ部分がちょうど側枝の入り口にかからなければ
大丈夫らしいです 本質的には側枝には問題ないらしいです
Bxも側枝は問題ないですよね？ ○○先生
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○○です。
ペンタのcellは、バルーンのcrossing profileに比し、
十分に大きいので、側枝へのアクセスは容易かと思います。
最大４mmまで拡大可能ですので余裕ですね。
もっとも私自身はまだ使ったことがないので、
すべてガイダントの受け売りですが.....。
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○○です。
今日も、某所でCTO掘りをやっていました。7年もののLCx11CTOで、LCx13pの“中の
島”からLCx14を出した後、大きく屈曲し、また、LCx13dでCTOという方でした。7Fr
XB4.0をいれ、対側造影下に、手技開始から約2時間ほどかかって、コンケスト12grの
パラレルでようやくLCx14をゲットできました。ただ、末梢は屈曲しているので、穿
孔の危険があり、コンケスト12grを奥までは入れられません。LCx13d方向へも、もう
1本のコンケスト12grは行きましたが、石灰化・屈曲のため操作は不能となりまし
た。そこが、trueなのかどうかは、まったく確信持てませんでした。仕方がないの
で、LCx14方向へOTW Marverick2 1.5mmで拡張し、ワイヤ交換かつSide- Branch
Techniqueを使ってみようと思いました。
ところが、このOTW Marverick２ 1.5mmがどうしても石灰化でLCx11～LCx13ｐを通り
ません。Anchoringをする余地は、LCxにはないし（さすがに、病変のないLADを使う
こともできないし）、石灰化の裏のpseudoをミラクル12grで破砕する気もすすまない
anatomyでした。Bare WireでRotafloppyに交換し、Rotaをやろうと思ったのですが、
いろんな事情から、なるべくRotaを使わないでほしい、と依頼されました。もう、他
に何も思いつくことはありませんでした。突然、とりあえずRotafloppyをあける前
に、Spring Wireに交換可能か調べてみては、という神様のお告げがどこからともな
く聞こえてきたので、OTW Marverick2を不通過部位に押し付け、涙を飲んでコンケス
ト12grを抜去し、当初Transitの持込につかったATWを持っていくと、何の抵抗もな
く、re-crossするではありませんか！ コンケスト12grとは異なり、当然、LCX14末
梢まで何のことはなく入りました。そこで、OTW Marverick2を進めてみると、ほとん
ど抵抗なく今度はCTOをクロス可能でした！！ 多分、ワイヤサポートが変化したの
で、バルーンチップに当たっていた石灰化がずれたのでしょう。あとは、そこで拡張
し、幸い、LCx13d方向にうまい具合にCrackleが入ってくれたので、さらに苦戦はし
ましたが、何とか全部通すことができました。
バルーン不通過のCTOに対して、OTWバルーンを押し付けた上で、bareで、0.014のミ
ラクルから0.009のRotafloppyに変更することは良く知られていますが、まさか、
tapered wireで0.009のコンケスト12grから0.014のATWに変えるのが難なくできるな
どと思わなかったし、それで、不通過だったバルーンが通るとも夢にも思いませんで
した。なんとも不思議な現象でした。不成功ならそこでPCI中止となるので、決心が
必要な手段ですが、どうしても他に方法がないときは、応用がききそうです。ご参考
まで。
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○○です。
僕は、（海外でですが）2例だけペンタの経験があります。
1例は、前方起始RCA#1 CTOで、コンケスト・パラレルで通した後、4.0mmの長いステ
ントを入れたかったのですが、ペンタがたまたまあったので、33mmを植え込みまし
た。コイルステントのように、優れたcomformabilityでした。（○○での講演で、プ
レゼンした症例です。○○先生覚えてらっしゃいますか？）。
もう1例は、RCA#1 CTOにnon-protected LMT & LCx#13 diffuse longで、患者さん自
身はCABG絶対拒否ということでした。対側造影下にRCA#1をあけにいくと、対側造影
のための虚血ですべてが崩壊しそうな感じの方でした。いったんはPCIをお断りした
のですが、主治医と、ご高齢な患者さん自身ならびにご家族のたっての希望で、
RCA#1には手をつけず、左をやりにいきました。まず、LMT→LADを、確かS7 4.0-18mm
でfixし、KBT（LCx#11はたいした病変はなくストラットを開いたのみ）しました。こ
のあと、S7のストラットを通して、とおりのよい、30mmを超えるステントをLCｘ#13
に持ち込まなくてはならない状況となり、ペンタ 3.0-33mmを選択しました。ガイド
は、rt radial approachからの7Fr JL3.5で（7FrのEBUやXBはカテ室になかったので
使用できず）、バックアップは弱かったですが、何とかストラットも、病変も通過し
ました。すぐれたtrackabilityでした。
おそらく、○○先生が言われるように、このステント自身のside-branch accessも良
好なのでしょうが、かなり、Sシリーズとcompetitiveな部分があるステントと思って
います。再狭窄率は、メタルの厚さがそうはかわりませんから、果たしてよい成績が
でるかはわかりません（僕自身は、まったく個人的な勘ですが、今までのものと同じ
だろうと予想しています）。これについては、近々認可されそうな、ネイチのRステ
ントが、メタルがそれなりに薄いので期待できそうです。もっとも、こういう議論よ
りも、本当の所は、早く、Cypherを認可してほしいですよね。
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○○です。
Bxの側枝は3mmまで拡がります（はず）ですので問題なしです。3mmとれりゃ全く
問題なしですからね。Net 3mmはでかいですよ、そんな側枝はLCXだけです。
曲がってるから再狭窄が、という点については、この程度ならあまり影響しない
んじゃないかな？と思います。曲がってたらコイル、という考えもありますがコ
イルは外側がすごく疎になるので僕はあまり好きではありません。むしろ血管の
曲がりを減弱してしまってもrigidなステントを入れてしっかり拡げたほうがい
いと思ってます。でもデータはありません。
この病変ならLAD側に4mmは少しつらいかな？D1に3mmは使いたいから手前が5mmい
けるならLADをよく見て4mmのdistal edgeにいけるところを探して、ダメなら
3.5+3.0、これだと手前は4.5程度でいけます。この程度のサイズを使えたらかな
り再狭窄率は低いと思います。
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○○です。
よこやりですみません。以前こちらの施設のオペレーターに各ステント
（Slotted-tube stent）の側枝へのアクセスの容易さを尋ねたことがあるのですが、
順位は１．Multi-Link ZETA（ステントはペンタと同じです）、２．Bx Velocity、
３．Express 2とみんなが同じ意見でした。Drug-Eluting Stentが主流になっても
Stentが病変まで行かないとダメですし、側枝が細くなった時にアクセスできないと
ダメですよね。今のところはMulti Linkに少し分があるのでしょうか。実際に自分で
は使ったことがなくこれは完全に人の意見です。申し訳有りません。
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○○です
たまたま、本日ペンタから側枝を開けに行く症例が２例ありました
どちらも、新しいバルーンを使うことなく通過し、容易に拡張できました
やはり側枝へのアプローチは良いと思います
ただ、Radial Forceは弱いかなという印象です
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○○です。
> 再狭窄率は、メタルの厚さがそうはかわりませんから、果たしてよい成績が
> でるかはわかりません（僕自身は、まったく個人的な勘ですが、今までのものと同
じ だろうと予想しています）。これについては、近々認可されそうな、ネイチのRス
テ ントが、メタルがそれなりに薄いので期待できそうです。
以前から分からなかったのですが、この機会にお伺いさせてください。
ステントの厚みがISRに関与するというデーター(classic M.L. vs Duet)はあります
が、その機序は何なのでしょうか。それはradial fourceの違いなのでしょうか。も
しそうであれば厚みだけでなくステントデザインも関与するような気もします。それ
ともmetalのvolumeなのでしょうか。血管内腔に露出するステント表面積なのでしょ
うか。
知識が無いのを露呈するようでお恥ずかしいのですが、是非お願い致します。
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○○です。
> 曲がってるから再狭窄が、という点については、この程度ならあまり影響しない
> んじゃないかな？と思います。曲がってたらコイル、という考えもありますがコ
> イルは外側がすごく疎になるので僕はあまり好きではありません。むしろ血管の
> 曲がりを減弱してしまってもrigidなステントを入れてしっかり拡げたほうがい
> いと思ってます。でもデータはありません。
今回の症例に当てはまるかどうかは分かりませんが、いま、それに近いようなstudy
をやっています。
屈曲病変に対してBxとTristarをrandamizeしてresteを見ています。長さも厚みも同
じでradial fourceは同等のclosed cell vs open cellです。
resteを見るにはあまり症例数が多く集まっているわけではありませんが、個人的に
凄く興味があったのでやっています。pentaが届いたらentry終了です。
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○○です。
先日のLCxのご報告です。
実は3/13にPCIしましたので一部のご助言を見れないままやってしまいました。
>#14PL-1にjailせずにステント入れてjustに再狭窄しませんか？
>むしろ#14PL-1にしっかりまたぎステントして穴あける方が
>いいのではと最近考えています 如何でしょうか？
すみません、思いっきりギリギリに入れてしまいました。
> 通常のスプリングコイルはOKですが、
> チョイスのような先端がポリマーのワイヤーは断裂のリスクがあります。
すみません、思いっきりWhisperをsideに入れてしまいました。
IVUSで確認するとlesionはangioどおり#14PL-1の反対側にecentric plaqueが存在
し、エコーが減衰するためmediaはunknown。#14PL-1はm-m:3.5mm、#14PL-2は3mm、
#13distは2.5mmでした。
予定通りまず、CB2.5mmでsequentialに#13distと#14PL-2を拡張しましたが、lesion
にそれなりのdissectionが出来ましたのでやむなくステントを入れることにしまし
た。
○○先生のご指示ではあったのですが、なんとか#13distをsalvageしたかったので
#13distに向けてBx2.5×8mmを入れ、KBTで終わりました。手前はどうしようかと悩ん
だのですが、balloonがもう一本いるということと手技がcomplex過ぎると思ったので
行いませんでした。
これが慢性期に良いPCIかどうかは分かりませんが、急性期には綺麗に仕上がる方法
かな、と思いました。でも格段に慢性期に悪くなるとも思わないのですが・・・
これってダメでしょうか？
ちなみに6Fr.でstent balloonとMave2(2.75mm)でKBTしてます。早速、盗ませて頂き
ました、○○先生。
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○○です。
＞ステントの厚みがISRに関与するというデーター(classic M.L. vs Duet)はありま
すが、その機序は何なのでしょうか。
ISAR-Stereo 2ですね。これは、classic ML vs BX velocityだったと思います。僕
も、分子生物学的な理屈はまったくわかりませんが、ステント再狭窄に影響を与える
因子としては、当然、サイズや長さがありますが、それ以外の構造的な部分をまとめ
ると、
メタル量（classic MLのデータがよいのは、おそらくここだと思います）
メタルの種類（タンタルも、ナイチノールもステンレスと同じと思いますが、Gold
coatingはだめでしたね。Nir Royalでしたっけ？）
ステントの構造（今のものは、どれも同じだと思いますが、昔、GR２というのがあっ
たのをご存知ですか？）
といったあたりでしょうか？ ○○先生は、コイルは外が疎になるのでいやだ、と
おっしゃっていますが、S670のデータが他より悪いようにも思えません。○○先生の
studyの結果に期待しています。
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○○先生と一緒にTRIを始めて、もうすぐ一年です。
先日、６FでTRIを行い、とめた君を巻いてシースを抜こうって思ったとき、
うっ！シースが硬い・・・ということが起きました。
シースからニトロをShotして5分ほど待ってから、抵抗があるもののシースを何とか
抜去しました。
カテの操作時にはまったく抵抗が無かったのですが、抜いたシースはものの見事に長
さが１．５倍ぐらいに伸びていました。
こんなとき皆さんはどうされていますか？
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○○です。
僕のところは、○○先生ご考案のスリットシースなので、まず、スパウターをいれ
て、NTGです。それでも抵抗が強ければ、静脈ラインから塩モヒでsedationです。こ
れで、まず、安全に、抜去可能です。
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○○です。
○○先生ありがとうございます。
そうです、このような時のためにスリットシースがあるのです。
でも、もう3000例以上はＴＲＡをやっていると思うのですが、”シースが延びた”
のを見たことがありません。かなり強引に抜かれたものと推察します。
もし写真があれば見せて頂けませんか？
”とめ太でのび太？” （ただのシャレです）
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○○です
○○先生とTRAを始めた5年前、radial spasmに泣かされました。ニトロの管注、点
滴、何をやっても解除されず、無理やり抜いたら大血腫！
その経験があって、○○先生がスリットシースを考案しました。スパスムを起こし
ているのは、シースの先ではなく、真ん中です。先端からニトロを入れても、スパス
ムの部位には届きにくいのでは？と考えて、シースのサイドから薬液が出るようにし
たのです。このシースにしてから、スパスムで抜けなかったことはありません（スパ
スム発生時は必ずシースを引っ張る力をばね秤で測ってますが、ほぼ300g重以内で抜
けます）。
その後、スパスムの統計をとってたら、どうもスタッフが変わった後に集中する傾
向がみられました。最近はめったに発生してません。
さて、スリットシースでなければどうするか．．。どうするんでしょう？
sedationしてから抜去？ ○○先生、どうでしょう？
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○○です
○○先生 ”とめたで伸びた”はさぞかしびっくりしたことでしょう
しかし、シースが伸びるほどとは・・・
写真はないのですか？ もしあれば見せて頂きたいです
スリットシースは使用したことはあります。 コンセプトは非常に賛成です
コーティング付きはないのでしょうか？
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○○です
うちは○○と同じ16cm-Mコートシースです。hydrophilic coating
にする前には、スパスム例がまれにありましたが、当院では７FTRI
ですけれども、現在スパスムによる抜去困難例は一例もありません。ただし手技中にシ
ースが抜けてくることがあって注意が必要です。
ースが抜けてくることがあって注意が必要です。
以前coatingなしのときにはNTG－セルシンによるsedetionで問題なく抜去可能でした。
スリットシースは使用経験がありませんが、７Fの製品も存在するのでしょうか？
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○○です。
○○先生、先日は某所で失礼致しました。
さて小生は前任地で1例シースが伸ばした経験があります。６Fのゼオンのシースでし
たが、やはり1.5倍くらいの長さになりました。たしか何らかの鎮静剤を用いたと思
います。伸びることがあるということは、断裂の危険もあるわけで、結構危険かもと
思いました。
ちなみにスリットシースは７Fr もあります。最近ではTRIでパークをやる時に重宝して
います。
います。
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○○です
シースが抜けない時はそのまま放置して時間をあけて病棟に戻ってから抜くと何の抵
抗も無く抜けることがあります。今まで2回ほどそういう症例を経験しました。
無理に抜こうとするとそれがかえってスパズムを誘発するのでは。
患者さんのsedationもひとつの有効な方法と思います。
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○○です
。昨年当院でも2/800例の割り合いで起こっています。
以前も同様なことがあり、無理して抜くと先生のところのようにシースが伸びて嫌な
思いをした記憶があり、昨年より少し硬いかなあ...と思ったらまず、シース付属の
ワイヤーをダイレイターともどももう一度シース内に入れ、少し皮切を大きめに入れ
ゆっくり抜くようにしています。
これだけで結構スムーズに抜けると思いますが...いかがでしょうか？
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○○県○○市にある○○病院の○○と申します。
○○医大を平成元年に卒業しました。
まだまだ若輩ものですが、皆さんの貴重な体験をうかがいつつ
勉強していきたいと思っています。
どうかよろしくお願いいたします。
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○○といいます。
半年ほど前に経験した症例なのですが、なんとか救命できなかったのかいまでも
悔いが残っている症例があります。できれば今後の参考にしたいですし、“ネッ
ト上症例検討会”にぜひ発表させてください。皆様の忌憚のないご意見を聞きた
いと思います。すこし長くなりますが是非よろしくお願いします。
症例：61歳、男性。
既往歴：58歳時にDeBakey II型の急性大動脈解離にてBentall術(Piehler法)を施
行。59歳時には腹部に急性大動脈解離を発症し、一時抗凝固療法を中断したがそ
の後再開。
現病歴：平成14年5月午前0時より頭頸部痛が出現し、胸部へ痛みが放散するよう
になり7時に当院を救急受診されました。
来院時現症：血圧86/66mmHg，脈拍106/min・整。口唇にチアノーゼを認めた。心
電図でQRS幅の拡大とI, aVL, V4-6にST上昇を認め、急性心筋梗塞による心原性
ショックと診断し、緊急カテーテル検査を施行しました。
心臓カテーテル検査：RCAに狭窄病変を認めませんでしたが、LCxへcollateralを
認めました（Figure1）。引き続いてLCAの造影を試みましたが、JLカテーテルが
どうしてもengageできませんでした。大動脈造影を施行し、右冠尖の右側上方に
造影剤のpoolingを認めました（Figure2）。入口部で完全閉塞していると考え同
部位に対するインターベンションを施行することとしました。入口部が右側上方
に存在するため、ガイディングカテーテルは、JRカテーテルを使用しました
（Figure3）。
なお、人工血管の入口部の同定に非常に難渋し、検査開始後すでに約30分が経過
していました。呼吸状態がさらに悪化しつづけたため、人工呼吸管理としまし
た。血圧も低下していましたが、DOA5γ程度で80-90台を維持している状況でし
た。IABPの装着も考えましたが、大動脈解離が存在しているため使用しませんで
した。
冠動脈インターベンション：ガイディングカテーテルのengageが悪いため、ラジ
オフォーカス・ワイヤーでカテーテルを固定させながら徐々にワイヤーを進めて
いくと、少しづつ血管が造影されるようになり、人工血管とLMTの吻合部に高度
狭窄を認めました（Figure4）。また、左冠動脈内に巨大な血栓を認めました。
当時血栓吸引のデバイスがなく、吸引はできませんでした。吻合部に対して、
MAVERICK4.0mmでPOBAを行い、その後LADに巨大な血栓が流れていくのが確認され
ました（Figure5）。NIR4mmステントを留置し吻合部狭窄は改善しましたが、LAD
のno flowを認めました。nicorandilおよびUKを冠注したところ、flowが改善し
たため手技を終了しました（Figure6）。
臨床経過：その後ICUに入室。Forrester IV型であり、持続血液濾過透析を施行
しましたが、肺うっ血が持続。LidocaineやAmiodaroneを投与しましたが、
sustained VTが頻発し、DCショックを繰り返し施行。その後も全身状態が徐々に
悪化し、DOA・DOBを増量するも低心拍出量症候群より離脱できず、翌日死亡され
ました。なお、peakCKは14840でした。
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本症例における問題点をあげます。
①まず、人工血管入口部が非常に不明瞭であったこと。
入口部が通常とは異なる部位に存在しており、入口部を同定するのに非常に時間
を要してしまいました。Bentall術後症例では、本例のように通常とは異なる部
位に入口部が存在することがありうるのかという点です。
②次に、血栓吸引療法の適応です。3mmを超えるような大きな血栓に対しても血
栓吸引療法の適応があるのかどうか。当院では、血栓吸引のデバイスもないため
POBAにより血栓の破砕をこころみましたが、本例のような巨大な血栓によるMIを
経験した先生がおられればご意見をいただけないでしょうか。
③最後に、IABPの適応やPCPSの適応の有無についてです。
本例では、大動脈解離が存在していたことから、IABPを装着しませんでした。術
中もDOA・DOB投与下で、80~90/30~40を何とか維持していましたが、最終的にLOS
から血圧が維持できず死亡されました。
IABPやPCPSを導入するべきであったのか、導入するとすればどのタイミングで開
始するべきだったのかいまでもよくわかりません。
恥ずかしながら、受診する病院によっては救命されていたのではないかという思
いがどうしてもぬぐいきれません。
今後の参考のためにも皆様のご意見をいただければありがたいと思います。
どうぞよろしくお願いします。
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○○です。
シースの件につきいろいろご助言ありがとうございました。
追加しますと、シース付属のワイヤー・ダイレイターともよっしゃ！終わった終わっ
た！！といいながら、ゴミ箱に投げ込んだ後の出来事であり、以後気をつけねば・・
と反省しております。
ちなみにシースは○○先生のと同じシースでした・・・
PS. シースは原因究明のためメーカーにいっており、写真は掲示できません。
手に入ればUPします。
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○○です。
コーティングシースに関しては、ＴＲＡ用のシースをいろいろ試していた4～5年
前に某社に試作させてしばらく使用したことがあります。
その時の印象は、
1，スパスムが起こっていない症例の時
カテ操作の作用反作用の力により、シースが勝手に抜けてくるのでシースを固定するこ
とが必要。
とが必要。
2，スパスムが起こった症例の時
普通のシースより抜けやすい事はなく、同じように抵抗があった。
ということで、あまり良い印象はなく、コーティングシース作りは中止となりま
した。
後からスリットシースのスタディをしていて気づいたのですが、スパスム時には
スリットからＮＴＧではなくて、生理食塩水を噴出するだけで抵抗が緩和される
例が約半数あったことから考えると、 強いスパスムが起こっているときには、
シースと橈骨動脈内膜の間はドライになっており、”親水性”のコーティングは
いざという時に役に立たなかったのではないかと思います。
”油脂系”のコーティングなら良いかもしれません。
また、”親水性コーティング”でもスパスムの発生率を下げることはあるかもし
れません。（データはないですが）
親水性コーティングシースにスリットを入れたものを作れば、スリットから水分
を噴出できるので”親水性”が役に立つでしょう。こんなシースが最強かもしれ
ません・・・・が、そのような製品はまだありません。
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○○です。
○○先生のコメントのようにうちはスリットシースを使用しています。もう一年ぐら
い前になりますが、radial spasmで抜去困難な症例がいました。抵抗は強かったので
すが２ｃｍぐらいは引けてきたのでもう少し引き抜こうとしたらシースの頭（逆流防
止弁のついている部分）がスポンと抜けたことがあります。幸いシース本体が少し出
ていたのでモスキートペアンでつまんで体外に抜いてくることができました。こうい
うこともあるので、力任せには抜かないほうがよさそうです。ちなみにメーカーに原
因を調べるようモノを送り付けていまだ回答はありません。
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○○です。
ちょうど先週末に地元であった神奈川PTCA研究会でも同様の症例があって、
TAA,severeAR,DAIIIbにBentallを施行後、半年で冠動脈につないだ側枝人工血管がキ
ンクしてLMT MIになった症例が出ていました。先生の症例と同じようにPiehler法だっ
たと思います。幸いこの症例は完全閉塞ではなかったので救命できていました。（何
の疑いもなくDAIIIbにIABPをいれていましたけれど、、、）うちの心臓外科医の話で
は、グラフトの屈曲や閉塞が問題なので冠動脈入口部を丸くくりぬいて大動脈のグラ
フトにつなぐCarrel Patch法が主流のようです。
その症例の問題点は（○○先生の症例もそうでしたが）造影ができない、あるいはガ
イディングの固定ができない所にあるようです。Valsalva洞自体がなく、大動脈弁が
人工弁なので、通常のJLではエンゲージは非常に困難だと思いますしALやEBUタイプ
ではカテの腰の部分で人工弁をスタックしてしまうのではないかが心配です。先の症
例ではJRを左にかけていました。入口を探るのもJRの方がやりやすそうです。グラフ
トの部位ですが、通常のLCAのように後ろに向かって出すには術野の関係でかなり大
変だと思います、どうしてもやや前寄りになってしまうのではないでしょうか？まず
上行大動脈の造影を最初に行うのがよさそうですね。次の巨大血栓の問題ですが当然
全部血栓吸引デバイスで取ってくるのは無理だと思います。これは先週私が経験した
症例で右冠動脈が房室間孔の部分だけ7-8mmと異常に拡張してその末梢の4AVに血栓閉
塞というとんでもない症例でした。Thrombusterで赤色血栓が少ししか引けず、５Ｆ
ｒの子カテでも引けません、やむなくtPAを冠注して終了しました。でもこの症例に
はtPAは使いにくいですね！。最後のIABP,PCPSのタイミングですが、自分だったら厳
しい話を家族などにしたうえでカテ中に挿入するか、不整脈が出てきた時点で挿入す
るのではないかと思います。腹部のDAの状態が良く分かりませんが、ほっといても負
け戦の様な感じがするので、たぶんIABPはこのタイミングでしょう。PCPSですが、い
ろんな成績を見てもLMT MIを救う事は結構難しいようです。いずれLVAD装着が可能な
らPCPSでつないでおくのも考えますが、たぶんこの症例ではPCPS挿入しないでしょう。
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