TRA患者の選択

�@　Allen's Test

　橈骨動脈は大腿動脈や上腕動脈より細いので、手技の合併症により閉塞することがあります。手のひらや指は解剖学的に橈骨動脈と尺骨動脈の両方から動脈血の供給を受けているため（二重支配）、もし橈骨動脈が閉塞しても尺骨動脈からの血流があれば、手のひらや指が虚血になることはありません。しかし、確率は低いのですが生まれつき（血管走行異常）両動脈の二重支配がない人がいます。ですから、必ず二重支配があるとチェックした上で、TRAを施行する必要があります。その方法が　Allenﾕ'sTest(Modified)です。

　具体的には、
１，患者さんと向き合い、穿刺予定側の手首の橈骨動脈と尺骨動脈を両手で圧迫して血流を遮断します。
２，この状態で患者さんに手のひらのグー、パーを10回ぐらい繰り返してもらいます。
３，両動脈が遮断されているため、手のひらが阻血状態となり、真っ白になります。
４，ここで、尺骨側の圧迫のみを解除します。（橈骨動脈は遮断したままです）
５，手のひら全体に（親指側にも）に10秒以内にサッと赤みが差したら、尺骨動脈の血流が親指側にも行っているという証拠となり、二重支配が確認できます。この事をアレンテスト陽性（正常）と言います。

�A　ＴＲＡ症例の選択の基準

　原則的にTRAをしない方が良いのは、

１，アレンテスト陰性例：文献では数％とありますが、我々の経験　では１％もないぐらいです。陰性例は二重支配が確認されていませんので、もし橈骨動脈が閉塞した場合、親指側の阻血症状が出る可能性があります。

２，橈骨動脈が触れないか微弱である例：穿刺が困難です。

３、前回のＴＲＡにて、橈骨動脈や鎖骨下動脈の走行異常やスパスムが確認されている例。

４、緊急ショック症例で、大動脈内バルーンパンピングを併用する可能性があるなど大腿動脈アプローチの方が有利と判断した場合。　

５、慢性腎不全で透析シャントがあるか、将来シャントが必要になりそうな例：シャントは橈骨動脈を使用する。

６、ＴＲＩで、対側造影が必要な慢性閉塞性病変：技術的にはに両橈骨動脈を刺すことも可能です。しかし患者は両手首からカテーテルを入れられ、”かかし状態”です。

７、内腔の大きいのガイドカテーテルが必要なディバイス使用例：体格の良い人は7Fr.、8Fr.のシースを橈骨動脈に挿入しても良いという報告もある。

８、身長が極端に低い人。（橈骨動脈が細く、橈骨動脈スパスムの発生率が高くなると考えられる？）

　　以上で、これ以外は可能だと思います。
　　実際に上記基準に当てはまりＴRAを断念した方が良い症例は10〜20％程度です。

�B　左TRAの選択

　TRAでは、右橈骨動脈の穿刺を第一選択にしている施設がほとんどですが、中には左を第一選択にしている施設もあります。

　右を第一選択にしている施設の主な理由は、カテ室の機器の配置が、大腿動脈穿刺を前提として配置されているので、患者の右側に術者が立つ方が手技がしやすいからです。

　逆に、左を第一選択にしている理由は、右利きが多いのであえて左を穿刺した方が患者さんの術後が楽であるという理由だと思います。私は右を第一選択にしています。

　右側が何らかの理由（もともとの患者側の理由か、またはTRAを繰り返しているうちにradial が狭窄や閉塞状態になった時など）で穿刺できない時には上腕動脈や大腿動脈などに変更できますが、もちろん左TRAも可能です。穿刺の時がチョット異なりますが（後述）シースが入れば後は同じです。

　しかし、別の理由で”左TRAをしない”という方針の所もあります。最近CABG（心臓バイパス術）に動脈グラフトを多用するようになってきています。そこで、”万が一患者さんがCABGを受ける事になった時のために、片方の橈骨動脈は触らずにキープしておこう”という考えです。もちろん腎臓が悪い人も、将来手首にシャントをつくる可能性があるので、両方の橈骨動脈を傷つけてたらマズイとの判断で、片方の橈骨動脈は穿刺しない方が良いでしょう。