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57-A関連画像を参照してください。
○○です。本日は御相談させていただきたい症例があります。
症例は51才男性でLADにPCIを施行しています。RCAのseg１にCAGでdefectを認め
IVUS像はこのようになっていました。ulcerationと解釈すればよろしいのでしょ
うか？またどう対処すればよろしいのでしょうか？現在は無症状で負荷試験も
negativeです。よろしくお願いします。
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○○です。
画像を変換するのを忘れていました、IVUSはdefect部分のdistal,mid,proximal
でフロー像です。
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○○です
質問があるのですが、RCAに関しては今まで
iventはありませんでしたでしょうか？
CAG上はold raputured plaqueなんでしょうか
IVUSはendsonicsなんでしょうが、できればフロー
マップをオフにした画像も見てみたいです
今なら、虚血所見がなければmedical followにしてしまう
と思います
もし、インターベンションするにしてもunstabel plaqueでは
なさそうだし、stent入れて終わると思います
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○○です。
早速のレスをありがとうございます。RCAに関してはイベントは無くwall motion
も正常でした。STENTに関してですが、血管径が最大で６ミリほどでサイズが問
題なのですがいかがでしょうか？
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○○です。 57-B関連画像を参照してください。
みなさん鎌倉おつかれさまでした。楽しかったっす。
かつて、○○先生が○○で「裏ライブ」やって大御所から叱られたことがありましたが（時効？）、今回もアルコールありの、裏中継ありの、といった感じが、いまだに「裏」っぽくって、Radial
spiritを感じました。
さて、早速AMI (RCA#2)がやってきました。発症から一週間程たっており、血栓はギトギトでThrombusterではまったく吸えません。頭によぎったのは「5Frdepark」ですが、例のテルモのガイディングがありません。ここは、エイヤッと6Fr(Mach1FR4.0)のGCをそのままDeepにいれ、チューチューチュー吸ってみました。これが、また引ける、引ける。
ということで、感動したので写真までつけます。昔からある裏技ですが、知っていると便利です。
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○○です
昨日のメールが途中で途切れてしまったようで、すみません
もし、ステントするならS670を入れて、ポストのバルーンで
思い切り広げると思いますが、足らなければパラレルバルーン
とかでしょうか
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○○です
血栓ギトギトの時って本当にRescueとかThrombusterでは
全然吸えない時ありますね
当然RCAに多いと思いますが、ここまでガイディングが入れば
使える裏技ですね
ところで、このような病変ではあまりプラークがない事が
多いと思っていますが、如何でしょうか？
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○○です。
忘年会のため鎌倉に行けませんでした。
教えてください。
５Ｆ・６Ｆでチューチューするとき、ガイドワイヤーたＹコネはどうしているのですか。
システム抜去して、吸うわけではないんですよね。
テルモがいいんですか？
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○○です。
これは典型的なulcerationです。
0-3時側がtrue lumenで6-9時側がulcer lumenです。true lumenが（この写真で
は）3mm確保されているのでobservationでいいと思います。もしもう少しtrueが
狭い所があって治療対象なら僕ならBx 5mmを入れます。Ulcerの前後に5mm stent
edgeがちょうど収まるところがありますからその長さをIVUSで計ってその長さの
ステントを選択します。
○○先生、S670って何か理由あります？？？
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はじめまして，○○病院 循環器科の○○と申します．1992年○○
大学卒で○○入局，まだ医局ローテにて各病院を回っていますが
，大学医局にいたのは研修医時代に1年間のみで，後は県外での
勤務のほうが多く，自分としては，医局への帰属意識が乏しいというのが本音です
（こんな事書いていいのかなぁ-医局追い出されたら，どこかの病院で拾っていただ
ければ幸いです．その時は皆様よろしくお願いします）．ちょと横にそれましたが
，この度ははTRA−netへの参加を御承諾いただきありがとうございます．当院は年
間のPCI症例が80例前後の小規模施設です．もちろん心臓血管外科はありません．今
年12月（今月）からようやく臨床工学技師（の免許を持った看護師長）が採用にな
り，手技料が100／100で取れるようになりました（しかし今年は100例の基準が満た
せそうになく，来年4月からは70／100に逆戻り予定です）．TRA／TRI に関しては当
院赴任後しばらく，ほとんど封印された状態でしたが，今年に入ってから増加させ
ているところです．今年のkamakura liveでかなり刺激を受け，TRA/TRIが可能な症
例は来年1月からは全症例へ拡大したいと思います（抵抗勢力もあるにはあるのです
が・・）．このnetを通じて勉強させていただき，提供できる話題や経験があれば
，積極的に発言させていただければと考えております．どうぞよろしくお願いしま
す．
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○○です。
6F GCで吸引すると言うのは、簡単でよいですね。とってもたくさん吸えそうです
し…。
吸引は造影ポートから行うと理解しております。当然ある程度陰圧に強いYコネが必
要ですが、会場での議論では通常のネジ式のY connectorが適していると教えて頂き
ました。コパイロットなどは不適なようです。サイメドのアンコールキットに入って
いるタイプや、OKAYで良いとの事でした。また6F GCにぴったり入るテルモのinner
cathether (5F, 120cm)が、昨日当院へも1本来ましたが、まだ正式にはラウンチされ
ていません。試用段階で作成本数が極めて限られており、1月以降にならないとまと
まった本数は確保できないそうです。
私の2等兵時代に、「冠動脈へengageさせているカテーテルに強い陰圧をかけてはい
けない」と、ある偉い先生に教わったので、そのことを某学会でフロアから質問した
んですが、○○先生に一蹴されたことがあります。今日では血栓吸引が広く行われ、
別に陰圧による諸問題は心配ないという理解で宜しいでしょうか？確かに血栓吸引を
やっていて、臨床的に問題が無いという印象ではあります。
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○○です。
決して僕はこの話題、ただ単なる 「公務員病」 「negaive thinking」ではな
く重要な指摘だと思います。問題は実は受け取る側にあるとは思います。皆さん、
人の話は鵜呑みにせず聞きましょう。だって、使い方など違いがありますから。
鵜呑みにして患者さんにマイナスになることのないように、と思います。
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○○です
S670はpostのバルーンを大きくすれば、なんぼでも
大きくなると思うからです
この病変では強いRadial forceは要らないと考えられるからです
うちにはVelocityの5.0mmがありませんので、以前RCAの
かなり太いACSの病変にS670を入れて、ポストのバルーンを
パラレルにして良好に拡張できた事もあります
今度、Velocityの5.0mmも取り寄せておきます
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○○です。
皆様、鎌倉お疲れさまでした。
○○先生、壇上に立つ機会を頂きありがとうございました。また、諸先生方にもお世
話になりました。この場をお借りして御礼申し上げます。
Liveはあまり見てないのですが、面識の無かった先生とお話させていただいたり、存
じ上げているｧ方と更に交流を深めることができ、非常に有意義な時間を過ごすこ
とが出来ました。
ありがとうございました。
なかでも、○○先生に”いいかもしれない”と言って頂けたのは非常に嬉しかったで
す。
今後とも引き続き御指導宜しくお願い致します。
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○○です。
テルモの5Fr子カテは、鎌倉ライブ以来、問い合わせがすごいそうです。
今日、カテ室をブラリと覗いてみると、LMTの血栓を7FrGCでチュウチュウしていました。恐るべし、チュウチュウパワー。
チュウチュウ（陰圧）で気をつけることは、「中途半端にチュウチュウしない」ということでしょうか？GCの中に血栓が残ったり、チュウチュウしながら血栓を引いてきて他のブランチに血栓を落としたりと、中途半端なチュウチュウには要注意です。あくまでも裏技ですから、細心の注意をはらってチュウチュウしてください。
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皆様はじめまして。今年の鎌倉ライブで○○先生のセッションにご参加の皆様はお久
しぶりです。
○○病院循環器内科の○○と申します。
私は昭和62年度に○○大学医学部を卒業し、○○内科へ入局、循環器ではな
く、高脂血症グループに所属しておりましたが、ひょんなことから○○病院へ転勤となり、平成6年より現在の○○に所属、
日々部長の○○先生、○○先生のご指導のも
と、循環器診療を行っております。
10年前、○○病院にて、急性心筋梗塞の緊急カテーテル時（当然ＴＦＩ）に
ＩＣＡＴと称して冠動脈内に細いチュービングカテーテルを挿入し、力任せに注射器
で吸引をかけて血栓や内膜や稀に外膜その他を引いてきた時には全国の皆様の失笑を
買っておりましたが、ＲＥＳＣＵＥ、パークサージ、トロンバスターの隆盛を見るに
つけ、隔世の感があります。
当院のスタンスとして、スタンダードな治療を心がけておりますのでＤＣＡやロータ
ブレーター、最近では緊急カテは必ず７Ｆパークサージを使用するためにＴＦＩと
なっていますがそれ以外のＰＣＩはほぼＴＲＩとなっております。
鎌倉で皆様の創意工夫に感嘆し、ぜひともこのnetに参加したいと思いました。
それでは皆様今後とも宜しくお願い申し上げます。
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○○といいます。
恥ずかしながらチュウチュウを見たことがありません。
具体的には、用手的に20ccくらいのシリンジで20ccくらい10-20secくらいでチュウチュウするんですか？
やっぱりチュウチュウするときは、ガイディングカテーテルの同軸性に注意が必要なんですか？（当然かもしれませんが・・・）
もし良ければ教えてください。
どうぞよろしくお願いします。
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○○です。
ご無沙汰してます。いつもこのネット上で勉強させていただいてます。今回は先生方
に質問です。当院に左利きの先生がいます。執筆は以前から右で書くように訓練した
そうで右で書かれてますが、点滴その他医療手技は左でされてます。最近カテに入ら
れるようになったのですが、こういった場合、カテ操作はどうすればいいのでしょう
か。一度punctureを右でやったらうまくいかず、左からまわって刺されてます。まだ
研修医ですので執筆同様、一から訓練しなおされて右利きにすることも可能かもしれ
ませんが。
よろしくご教授願います。
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○○です
私ももともと左利きで、研修医の初めの頃は左でないと点滴、採血等の手技が出来な
かったのですが、心カテ中心に仕事をされていたオーベンの下についたときに”心カ
テしたいやろ！？右穿刺の練習をしとけ！！”と言われたのを境に手技のときはまず
右穿刺で始めるようにしました。
練習の甲斐あって、研修二年目の夏ごろには左右両方とも同様に穿刺できるようにな
りました。左右使えるとSGやPacingを内頚に入れるときなどにはとても楽です。
でも、左利きならではのメリットもあります。
CCUでの修羅場のとき、とりあえず右でも左でもいいからIABP、PCPSを入れたい時っ
てありますよね。そんなときには左利きDrには患者の左に回ってもらって、左
Femoral穿刺をしてもらうと一発で血管確保が出来ることもあり、便利です。（右利
きの人も左手の練習をすれば技の広がりが生まれるかも？！）
現在は、右Transradialのときは手台を外に広げて左手で穿刺、Femoralは右手で穿刺
しています。また、左Radialは患者さんの左に回って左手で穿刺しています。（手技
をするときには何も考えず左右の手を自然に使い分けていました。）
なんやかんやいっても、右が使えるようになっても左利きは左利きです。繊細な動作
は左が一番です。
結語：左利きの右穿刺の練習は大事！でも、左利きならではのメリットもある。
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○○です。
○○先生、レスありがとうございました。
チュウチュウに関しては、先生が書かれていたように20ccのシリンジで数十秒チュウチュウしています。GCは血栓の直前までグビッといれています。6Frでチュウチュウするときは、Mach1がお勧めです。Deepに入ったMach1は、熱だれ激しく、原型をとどめないほどにビロンビロンになって、冠動脈の走行にシェイプされています。
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○○です。
久しぶりの登場ですが、実は僕も左利きです。子供の頃文字と箸だけは右でと親が
願ったらしくペンと箸は右に持ちますが（字が下手なのはそのせいだと、今でも固く
信じています）、ボールもラケットも左です。
カテしていて気付くのはその道具のほとんどが右利きの人用に作られているって事
ですよね。カテ台のモニターの配置からそうですし、二連三連コックの配置や、イン
デフレーターの回す方向やボタンの位置まで右利き用に作られており、TRA-net左利
き分科会としては（そんなの無いかな？）、その存在をみんなにアピールして左利き
用のデバイスを…
とは全く思っていません。
○○先生のご意見に賛成です。
右手での穿刺に慣れることです。○○先生が仰るようにいつの間にかどちら側に
立っても全く自然に穿刺できる技術は、ある場面ではとても有効になりますよ。特に
緊急を要するときなどは良いですし、患者さんの左側に立って手技をせざるを得ない
ときに全く違和感が無くとても便利です。
更に一歩進んでCAGやPCIを行うときはどうするかというと、それもいつの間にか慣
れてしまいます。
元々左利きの人は手先が器用に生まれついているので（と固く信じているのです
が、違いましたっけ？）、最初の穿刺の困難さはすぐに通過してしまいます。要は与
えられた環境が変わらなければ自分が変わった方が簡単だと利用してしまう事の様な
気がしています。
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○○です。
○○先生、ご返事ありがとうございました。
チャンスがあれば是非試したいと思います。
GCはMach1がいいですか・・・今当院にあるのは、Zuma2なのであまりdeepには適さないでしょうか。
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○○です。
＞GCはMach1がいいですか・・・今当院にあるのは、Zuma2なのであまりdeepには適さ
ないでしょうか。
必ずしも一概にそうはいえないと思います。いわゆるanchoringしてのdeep
engagementではありませんから、おそらくdeepの可否を規定する因子は、RCAそのも
のの走行（下向きならやさしいし、Shepherd's crookならanchoringしないかぎり
deepは一般に難しい）、カテのカーブとシャフトの性状（同じJRといっても各社でそ
れなりに違いあり）、ワイヤのサポートなどでしょう。
下向きにでるRCAとして、フロッピーワイヤであればMach1などが望ましいのでしょう
が、極端な話（AMIで現実にはありえないにせよ）Ironmanであれば、Joガイドのよう
に、とても硬いものを除いて、６FrならZuma２だろうが、Brite-tipだろうが大丈夫
でしょう。
ただ、繰り返しになりますが、anchoringなしの６Fr deepになりますから、やってみ
るまでdeepが成立するかどうかわからない部分が、それなりに残ります。多少、再現
性に乏しいかもしれません。そうした意味で、子カテでパークのほうが、自分は好き
です。
僕は、このところ、自分のストラテジーを決めるのに、とくにデバイスの操作にあ
たっては、“再現性”をkety wordにしています。別の時、別の場所で、同じような
困難な症例に使った時、理論的根拠をもって成功に導ける方法をなるべく考えている
つもりです。
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○○です。
私も生まれつきの左利きですが○○先生とは反対で、鉛筆と箸だけ左手
で右投げ・右打ちです。
○○先生、○○先生のご意見に全く同感です。私はごく自然に、右側穿刺のときは患
者さんの右側に立ち、右手で穿刺しますが、左側穿刺の時は患者さんの左に立って左
手で穿刺するようになりました。どうも生来右利きの先生には左手での穿刺はかなり
苦痛のようで、左利きに生まれた特権の一つかもしれません。
と、いうことで左利きの先生が右手で穿刺できるようになると血管確保はかなり自信
が持てるようになります。普段からガス分析や動脈圧ライン確保を常に右手で右橈骨
より行う練習をされると良いと思います。
ただし、心カテはやはり、カテ台とモニターの位置関係が患者さんの右側に立つよう
に設計されていますので、左橈骨穿刺でも、シース挿入後は患者さんの右側に立って
患者さんの体越しにカテ操作をしていますのでチョー不便です。
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○○です
確かにanchoringなしのdeepは病変任せですね
子カテなら、ワイヤーさえkeepできればそこそこ
行きます でも、長さが足りない時があるかな・・・
って危惧しますが、パークなら必ずしも病変を超えなくても
いいのかもと鎌倉ライブで思いました
今は、子カテがなかなか手に入りにくくなりました
テルモの人達に是非とも頑張って貰いたいものです
初めて、あれを見た時に何に使おうかと、ずーっと
悩んでいましたが、今は子カテでパーク、あるいは子カテで
TRIです
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○○です
○○先生が当院に赴任中は両方で穿刺できる器用さに
おどろいていました。 右利きの人（私ですが・・・）
左側からの穿刺には本当に苦労しました
TFIでも、身長の関係で右に立っても左脚穿刺はなんとなく
やりずらいし・・・ 今でも苦労してます
出来る限り右からの穿刺ですが、左TRIをどうしたら
左利きの人の様にできるか思案中です
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○○です
私はチュウチュウには30ccもしくは50ccのロック付きシリンジを使っています。
単にシリンジの交換が面倒くさいだけという理由で大きな注射筒を使用しています。
50cc は一気に吸うのではなく30cc程度を一回吸って、吸いが悪くなったら（25ccを越えたあたりで）さらに最後までシリンジを引くようにしています。
deepに関しては6Frでは病変任せの所も有りますが、5Frでは結構な程度でいけますので、是非お試し下さい。
私は5Frでやるときは抵抗がない限りは閉塞部位の手前で一度チュウチュウして、30 cc位吸った後に、その向こうまでGCをそーっと突っ込んでまたチュウチュウしています。この一番汁50cc弱が終わったら、再度30cc程度二番汁を吸って終了にしています。
ただ、RESCUE→Percu Surge aspiration cath.→Thrombuster 6Fr→Thrombuster
7Fr→5Fr GC→6Fr GCと、より太いチューブでのチュウチュウを経験すると、今度細いチュウチュウに戻るとイライラしてきますので要注意です！？
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○○です。
○○先生の鎌倉ライブでの漫才風プレゼンに
うちのパラメディスタッフは大感激でした。
“あんなおもろい先生、うちにもいたらええわ”
とこっちも関西弁に惹かれてしまいました。
>出来る限り右からの穿刺ですが、左TRIをどうしたら
>左利きの人の様にできるか思案中です
ところで左TRIですが、小生もいろいろ試しましたが
結局○○先生の“トラ(TRA)の巻”に書いてある方法
が最もやりやすいと思ってます。
小生は低身長ですが左橈骨穿刺も通常右サイドから行います。
すなわちなるべく左手掌が上を向くように、左鼠径部に
患者さんの左掌、左一指、左前腕、左上腕の四点をじか肌に
テープ固定し、手技中患者さんが楽でいられるよう
左上腕下にはタオルや枕などを敷きます。
肘は伸ばさず、曲げた状態にします。
ドレープは左大腿部の穴を使います。
消毒はカラカラでないと、心電図やテープが剥がれます。
そうするとシステムは全体的に患者さんの右足側（術者側）に流れるので
やりやすいです。ご存じだとは思いますが。
ちなみに小生はイチロー・松井と同じ右投げ左打ちです!
(思いっきり自慢顔)。ゴルフは右なんですが…
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○○です
○○先生 ありがとうございました
来週、左TRIの予定ですので、早速試してみます
私のプレゼンはやはり漫才風でしたか・・・
喜んで頂いて、光栄です
関西弁以外の言葉は英語も含め、よぅ〜 しゃべりません
すんません
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○○です。
左利きに関してですが、世界中のほとんどの病院は右利き用に作られているようなので（全部確認したわけではありませんが）穿刺、ワイヤー操作、バルーンの出し入れを右で出来るようにしておく方が良いと思います。
こっちの病院のMartin Leonも左利きですよ。以前日本料理店に行った時、左手で器用にお箸を使ってました。「最近は穿刺はしないけど研修時代は苦労した。最初は苦労したけどすぐに慣れた」と言っていました。
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