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○○です。  第54集関連画像を参照してください。

また、お世話になります。ご相談です。

75歳男性、risk factor: HT, HLです。
3ヶ月前にLAD justにDCAしました。dissection出来たためLAD justにML:3.5×15mm
入れたところLCxへplaque shift、LCx justにもTristar:3.5×8mm入れました。もと
もとLCxには狭窄はありませんでした。
いずれもjustに入れてますが、LMTには出てません。IVUSではいずれもStent径
3.3-3.4mm程度です。
ただし、LADへのDCAのときdissectionができ、一時的にtotalとなり、LAD areaは
minor MI起こしLVGでは#2,3:hypokinesisとなっております。
RCAは病変ありせん。

今回3ヵ月後のF/Uでした。最近、effortでchest painあるとの事です。
LAD、LCx take offはいずれも90%のISRでLMTは75%へprogressionしていました。
いつもながら見えにくい画像ですみません。
それにdegital変換を頼んだら画像が切れてました。
この患者さんの治療方針についてご相談です。
@DCA(LMT-LAD)+KBT
AStent(LMT-LAD or LCx)+KBT
BStent(LMTのみ)+KBT
CCABG
DHyblid(MIDCAB+PCI to LCx)
個人的にはA(今回は大きなステントで)がよいのではと思うのですが、いかがで
しょうか?
ご意見お聞かせ下さい。宜しくお願い致します。

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○○です。
朝の便で、八戸へ行くのに時差ぼけで今ひとつ眠れない です。
たまたま目覚めてしまい、やめときゃいいのに、メールチェックしたら、変なのみつ
けちゃいました(○○先生、ゴメンネ!)添付の画像ファイルをみても、まっしろな
ので、想像だけで物申します。

これは、そもそも、最初LADにdissictionできたとき、LMT-LADにLCxをまたいでステ
ントし、KBTし、plaquシフトについてはKBTのみでLCx入口部は25-50%くらいで
もじっとこらえ、LCxへのトライスターを避けるべきだったケースなのでしょう。

一度目の再狭窄、というかLMTへのprogressionなので、保険も許してくれるように
(?)、あと一回くらいは、もちろんPCIで行きたいことろです。僕も、
AStent(LMT-LAD or LCx)+KBTに賛成です。ステントはもちろん、普通のLAD/LCxの
大きさならLMTーLADです。よりMLDをとるため、プレにDCAしたいことろです。LAD方向
のマルチリンクを削るだけならいいのですが、LCx方向にもカッターをむけてトライ
スターの一部もとからないといけないのなら、それでトライスターがささくれだして
しまうと、あとバルーンruptureの連続になる可能性があるので、増殖組織の方向性
をみて、LCx入口部を削らないでよいのなら、やってみたいところです。というか、
そちらの方向に手をつけずに、沢山組織がとれそうなら、DCAしてみたいです。

ただ、6ヶ月でなく、3ヶ月でこれだけmalignantな再狭窄を起こしたわけですから、
もう一度、悲しくなるような事態(たとえばどこにせよdiffuseやproliferativeな
ISR)が生ずるならoff-pump CABGでしょう

できたら、もう一回、画像アップ頑張ってみてください。だけど、今日はこれから八
戸でモバイル環境なので、100k以下くらいでね! 自分は頑張って自もう少し眠るこ
とにします。

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○○です

寒い八戸で昨夜飲み過ぎて少し二日酔いです
○○先生の症例は3ヶ月でここまで再狭窄するなら
やはり、あきらめてCABGに送ると思います
ただ、もし再狭窄なのでもう一回がんばるなら
Aでしょうか・・

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○○です。
○○先生、がんばってますね。
自分で片づけないといけないなら、バイパスでしょうね。

先日の症例を報告します。
53歳 女性 AMI with complete AV blockでドクターカーにより搬入されました。
緊急カテにて#2 total。PCI開始。wire passでantegrade flowがみられ、楽勝
パターンでPercueSurgeで吸引したところで、吸引不能となりました。カテの圧が出
ない!!。もしかして、と思ってシステムをそのまま抜去したところ、カテ内に血栓
多量!!。吸引したサンプルもすでに凝固してました。外回りに確認したところ、ヘ
パリンであることは確実で、10mlも抵抗なくivできたとのこと(この症例は行きがか
り上末梢投与)。患者はショックとなり、造影上#2から#4まで血栓びっしり状
態。ACTは168秒(ヘパリン10000単位後)。アナムネでは、流産の既往あ
り。抗リン脂質抗体症候群?それも劇症型?、HIT?。アルガトロバン投与してPCI続
行しました。血栓の処理に難渋し、coronary flowがなくなればブロック・ショック
であり、祈る気持ちでステント留置となりました。最終的には、メタリックRCAに
してしまいましたが、何とか灌流が得られて終了(3時間後)しました。カテが終
わった後、シーツをはぐと、左手が腫脹!!!!(怒り+脱力)。でチャンチャンで
した。途中から血栓が処理しやすくなったのは皮下注したヘパリンが吸収されだした
からなのでしょうか。

みなさん、電気製品の電源が入らないときには、コンセントの確認をまずしましょ
う。という教訓的症例でした。

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○○です。

本日、JSIC live back stage へお邪魔してまいりました。
○○先生、お疲れさまでした。
Liveってメイン会場にテンポを合わせなくてはならないので、○○先生も少しやりにく
そうでした。
見ている側としては少しアドレナリン産生が亢進するような場面もありましたが、押
しなべてスムーズな理屈のあるstrategyだと感じました。とてもよかったと思いま
す。
私ももちろん勉強になりました。週明けのPCIに早速使わせていただこうと思ってま
す。

○○先生、○○先生、○○先生早速のresありがとうございます。
ご意見を参考にして、よくよく検討させて頂きたいと思います。

ところで○○先生、文章画面の右上のクリップマークをクリックしても開きませんか

文章画面内では白紙ですが、クリップマークから開けるのではないかと思います。

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○○です

八戸はやっぱり関西人には寒かったけど
TRIをしている我々に本当に勇気と技を見せて頂いた
素晴らしいライブだったと重います
TRIならではのTipsや技の数々・・・・
本当に勉強になりました
○○先生 お疲れ様でした
私、個人的には○○先生にイカリカテを使って貰えて
満足してます
皆様 お疲れ様でした

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○○です

○○先生 すばらしいStrategyだったと思います
僕も同じ状況では、先生と同じようにしてると思います
それに果敢にもLADを空けに行かれたのも拍手です
いつまでもOCIにこだわらず最終的には外科のお世話に
なるところも大々拍手です

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○○です。

JSIC九州ライブには行けませんでしたが、八戸ライブに参加させていただきました。
九州TRA-netの先生方のご推薦で、新人の教育ライブの術者をさせていただきました。

LADがOMIの、RCA seg3の偏心性プラークの病変があたりました。
プラーク量は多そうで、やっぱりパークサージって意見が多かったけど、やったこと
ないということもあり、IVUSやって普通にダイレクト ぽんで終わらせていただきま
した。

ライブではやはりしゃべることができず、盛り上げることはできなかったけれど、み
なさんの温かい応援のおかげで、あまり緊張せずにできました。
本当に心強かったです。ありがとうございました。

ほかの症例も普通に自分自身が遭遇しそうな症例が多く、それを一つのカテ室で進行
し、じっくりみせていただけました。
ずっとカテ室にいて各地の先生方のすばらしい手技を直接みることができ、またライ
ブの会場には流れない裏の討論をきくこともでき、ほんっとに勉強になった会でした。
斉藤滋先生の神業的手技には感動しました・・・

(最後の○○先生の症例は一番勉強になった症例とおききしましたが、八食センター
のお魚たちの魅力にどうしても負けてしまい、拝見することができませんでした。
○○先生ごめんなさい。残念でした。)

当日の懇親会では、温泉付きの厚生年金センターで、北海道・関西の先生方と深夜ま
でカラオケで盛り上がり、○○先生を中心にTRIの唄の合唱をしたり踊ったり、挙げ
句の果てには23時半過ぎになって斉藤滋先生の寝込みを襲って部屋に乱入し、1時
半頃まで騒いだり、、、予想以上に楽しい会でした!!

ご心配をおかけしましたが、おかげさまで無事に終了し、、、
今後につながるとっても楽しい経験をさせていただきました。
このようなチャンスをあたえてくださった先生方に本当に感謝いたします。
ありがとうございました。

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○○です

○○先生 お疲れ様でした
周りが色々と意見の出る中で、淡々と、ポンって
Direct Stentして、もう終わっちゃいましたのコメントは
最高でした!
それに、遅くまで皆さんと盛り上がることができて
最高に楽しくて、有意義な八戸ライブでした
八食センターは皆さんから昨日お伺いしてして、今日
行って来ました 思わず、毛もくじゃらの連れを連れて帰って
美味しく頂きました
○○先生 ありがとうございました
斉藤先生 遅くに押しかけて申し訳ありませんでした
北海道の先生方ありがとうございました
皆様 今後ともよろしくお願い致します

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○○です

中々教訓的な症例ですね
まさに「電気製品の電源が入らないときには、
コンセントの確認をまずしましょう」ですね
でも、うちも研修医や、カテグループ以外の先生が
ルートを取ってからカテ室に患者さんが運ばれて
来ますので 我々もそこでもう一度ルートの確認は
する必要があるのでしょうね
いつも、太いルートを取ってからカテ室に来るようにと
指導はして、クリニカルパスにも18Gを!と記載してるのですが
入局したての若い先生は22Gを持ちたがるので
いざって時に困ることがあります

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○○です。

素晴らしいライブでした。昨年のライブも感動したのですが、今年の八戸ライブは更に一回りパワーアップし、会場の進行に関しても気の行き届いた、全く持って日本を代表するライブとなった印象を受けました。症例の選択、術者の手技、興味尽きないレクチャー等、ライブとしての基本をすべて押さえながら、TRI、Debulkingなし、といった骨太の治療方針は曲げない。といった男-○○アニの気合は十分に伝わってきました。

ヒロイン○○先生から始まり、TRA NETのヒーローが次々に登場し、複雑病変をPCI治療していく、まさにライブの醍醐味を堪能した一日でした。

夜は夜で宿泊所(宴会兼用)の大浴場にまで、隣のスナックからTRI! TRI!(レットイットビーの替え歌)の大合唱がとどろき、その勢いは斉藤茂先生の部屋にまでなだれ込んでいったということです。

我々ゲストも終始大変リラックスでき、且つ勉強することができました。これも全て菊池アニのお人柄だと思います。いやはや、素晴らしいライブでした。

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○○です。

八戸組の人たち、先週末は皆さんお疲れ様でした。

さて、参加された方たちにしか分からないかもしれませんが、大変苦労した最後
の症例についてその後2日間考え続けた内容を今後の糧となれば、と思い書かせ
ていただきます。

まず、ガイドカテーテル、AL1で下に当たってしまい、多分そこが非常に抵抗と
なってwire操作がかなり困難になっていたため、ALはmis-choiceでした。さらに
経験のないIkariを使ったためどの程度deep engageができるか自信がなかったこ
とも問題でした。一度JRを使っておくべきだったと反省しています。

結局deep engageができなかったため5Fのcath-in-cathを選択し、最後は何とか
ステントを入れることができてよかったのですが、やはり5Fはできることがかな
り狭まる、と実感しました。本当に最終的手段にすべきで、今回はwire cross後
にせっかく出していた3.5mmバルーンでanchorしてJRをdeep engageにする努力を
しなくてはいけなかったと思っています。
5Fを使用したためロータブレータはおろか、IVUSも結局できずに終わってしまい
ましたので。

最後に、全く余裕がなくなっていたのでIVUSをせずに終了したのですが、一番最
後の5F inner catheterを抜去後には一度は通過を試みるべきだったと反省して
います。出来上がりのステントの拡張はやはり一部不十分と思っていましたし。

最初のwireがかなり動かない状態で思ったよりこれはかなり難しいと実感しおた
ついてしまった点については滋先生の言いつけどおり高野山に修行に行こうと…
やはりライブは難しい…

という訳で、まとめると、Ikariの前にJRを試すべきだったこと、Ikariでwire
cross後にballoon anchorでdeep engageを(ダメかもしれませんが)tryすべき
だったこと、それがうまく行っていたらやはりこの症例はロータブレータをすべ
きだったこと、そしてIVUSを行い必要な後拡張を行うべきだったこと、が反省点
です。ただ、結局6F deepが無理だったりそれでもdevice不通過なら結局5Fで同
じだったかもしれません。

ps.
○○先生・その他ロータブレータマニアの先生に質問、今回のあのproximal RCA
の屈曲はロータブレータ通過はどうでしょう?6Fがもし入ったらいけますか?5F
入ったんでいけそうな気もしますが… 今後のために教えてください。

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八戸ライブはお疲れさまでした。
○○先生が苦労されているころ、九州組は八食センターでウニ、イクラ、カニ三昧で
した。どうもスミマセン。
夜は夜で、北海道組との壮絶なカラオケバトルで盛り上がり、クレイジーな八戸の夜
でした。

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○○です。

○○先生、実は、先生の感想がいつくるか、ずっとずっと、待っていました。大変な
症例、本当にお疲れ様でした。

僕の症例も、LADが、突然、RCAの分岐部病変に変更になり、普段ならMAC3.5あたりを
使うのですが、“ない”、ということで、JRやALより、何でもいいから使い慣れた
long-tipがほしいということで、Ikari 1.5を生まれて初めて使ってみましたが、挿
入・バックアップのとり方など、MACと比べ、そんなに違和感なく操作できました。
とてもよいガイドカテだと思いました。○○先生、どうもありがとう!

○○先生とは、その昔、一緒にいろんな仕事をしましたが、僕達がこうしたカテが必
要だと思った原因として、“TRIにおけるJRのバックアップはかなさ”、があります
ね。先生の症例は、高齢で上行大動脈が寝ていて、しかもShepherd's crookで、冠動
脈全体は縦方向にとても硬いですから、JRの微弱なpassiveバックアップでは、僕
は、ワイヤとマイクロカテは、上向きの第1カーブすら超えなかったのではないかと
思います。CCTのCDで、自分がかいたイラストの典型例です。よかったら、CDみてく
ださい。

もちろん、ワイヤクロス後でしたら、カテ交換して、JRで、anchoringしてdeepもで
きるかと思いますが、MACやIkari-R、MUTAのようなlong-tipカテの大きな長所のひと
つは、deep engageがいとも簡単にできることです。つまり、RCAで、deep engageを
JRでやろうとすると、バルーンを引きながら、カテをclockwiseに回しつつ押す操作
が必要ですが、long-tipでは、(少なくとも自分の経験の範囲では)カテを回す必要
はなく、バルーンを引きながらグイとカテを押すだけでOKです。この回す操作が不要
なのは、とてもメリットだと思っています。

AHAと、その前にも巡業があって、余りにも疲れていたので、東京行きの最終便に乗
ろうと思い、先生が5Frとおっしゃる声を聞きながら、先に失礼してしまって申し訳
なかったのですが、僕だったら、3.5mmのバルーンで病変手前でanchoringして、
Ikari カテをdeepする、あるいは、3.5mmもlow profileなものを選べば、2バルーン
を同時に用いる玉井先生方式も可能なので、anchoringして、そのまま1.5mmを何とか
突き刺す、といった作戦をとったように思います。おそらく、どちらかは可能だった
んじゃないでしょうか?

Long-tipでのdeepは、anchoringさえすれば、本当に簡単です。バルーン引っ張っ
て、カテを押すだけです。サイズが適正なら、EBUはLCxにすらズブズブ入っていきま
す。一度、困ったら、試してみてください。

また、皆さんがかかれたように、齋藤先生の症例は、僕も見ていて、涙がでるほど感
動しました。あれこそ、神技というのでしょうね。齋藤先生は、わざわざ病変の遠位
部でのanchoringで、JLカテが、LMT奥深く入った状態を作られました。凡人にはその
真意はわかりませんが、僕的には、バルーンが万一スリップしても病変でとまってく
れるので、システム全体の崩壊は避けられるという深慮遠謀だったのでしょうか? 
ただ、LMTは長い症例だったので、メドトロEBU4.5とかJJ XB4.0あたりをうまくいれ
れば、カテのポジションだけでしたら、最初からそうした状態が得らることを申し添
えます。もちろん、そこまでカテが入ったとしても、あのLCxにワイヤとバルーンを
通すには、自分の場合、万に一つの僥倖が必要なのはわかっています。ただ、齋藤先
生のように、JLをなんとか手なずけながらそれをやれ、といわれても、それは、絶対
に、絶対に、1000%不可能でしょう。

ロータですが、long-tipがおくまではいった体勢で、カテ先がShepherd's crookをこ
えていて、ロータフロッピーによるアコーディオン現象がそれほどでもなければ、や
ろうと思えばできたと考えますが、いかがでしょうか。勿論、病変直前までは、ずっ
とダイナグライド必須でしょうが・・・

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> 。先生の症例は、高齢で上行大動脈が寝ていて、しかもShepherd's crookで、冠動
> 脈全体は縦方向にとても硬いですから、JRの微弱なpassiveバックアップでは、僕
> は、ワイヤとマイクロカテは、上向きの第1カーブすら超えなかったのではないかと
> 思います。
それはそうかもしれません。確かに今回のようなShepaerd's crookではIkariは
ピッタンコでした。

> 、MUTAのようなlong-tipカテの大きな長所のひと
> つは、deep engageがいとも簡単にできることです。
deep engageができるんですか。今後のためになりました。
ただ、今回は虚血も強く、side holeが絶対必要と考えましたがIkariはside
holeなしと言われました。Side holeあり、もあるんでしょうか?

> 3.5mmのバルーンで病変手前でanchoringして、
> Ikari カテをdeepする、あるいは、3.5mmもlow profileなものを選べば、2バルーン
> を同時に用いる玉井先生方式も可能なので、anchoringして、そのまま1.5mmを何とか
> 突き刺す、といった作戦をとったように思います。おそらく、どちらかは可能だった
> んじゃないでしょうか?
そうなんです。それをできなかった自分を大反省しています。最初はwire通過前
にanchorを考えていましたが、それは後から考えてdissectionなど、いろんなこ
とが起こったときに対処不能となる可能性があるからダメで、wire cross後の時
にこそanchorをしなくてはダメでした。#1distalの狭窄でanchorすれば6Fがあの
カーブでも通過したのではないか、少なくとも試さなくてはダメでした。

結局最高の手は、Ikariでwire cross、JR with side holeに換えて、#1distalで
3.5mmでanchor、JRを1st curveの先まで入れる、1.5mmを通過させる(anchorを
使ってでも?)ロータブレータする、だったんでしょうか。
今回は最初のwire crossでやられてしまって全くダメでした。次にはそれに近づ
けるように修行しときます(高野山で)。

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○○です。

でも○○先生の症例は一度JR試してみたかったですね。Ao-Cuspにひねりながら押し
つけてバックアップを採る方法は必ずしもうまくいきませんが試す価値はあるような
気がします。いずれにしてもワイヤーが病変を越えてるかどうかが大きい問題ですね。

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○○です。

なんか、チャット状態ですが、

>Ao-Cuspにひねりながら押しつけてバックアップを採る方法は必ずしもうまくいき
ませんが試す価値はあるような気がします。

ワイヤが通ってさえいれば、これも良い方法です。確かに、何度も昔やったんです
が、うまくいくときと、ダメなときと差がおおきくありません?特に、カテ操作が未
熟だった頃は、押し過ぎ、ひねりすぎで、すべてがはじけてしまって、涙したことが
ありました。long-tipだと、そのままでback-upつよいし、ダメなら、単純な
anchoringと引き・押しでdeepできるので、手技としての再現性(誰が、同じ状況
で、何度やっても同じ結果という意味)がいいように思っています(ランチョンのつ
づきみたいになってきちゃいましたが・・・)

実は、今日の午後は、随分と静かなんで、締め切り間際の、某PCI単行本の原稿書い
ております。私の担当は、TRIにおけるガイドカテの選択なので、なんか、偶然の一
致というか・・・
○○先生は、IVUSの方ですが、進捗状況はどうですか?

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○○です。

八戸ライブ今回初参加させていただきました。
1カテ室で行われるライブの良さがにじみ出ている素晴らしいライブで感動しました。ま
た、ネット上でお見かけする先生方と実際に会えて、TRA-netの初心者組としては充実し
た週末でした。

さて、飛行機の都合上午後1例目が終了後に会場を後にしたのですが、なんとその後にい
ろいろなことが起こっていたのですね!最後までいればよかったと悔やまれます。○○先
生、○○先生はじめ昼のdebateで敵だった○○先生にまでIkariカテを使っていただけた
とは。

○○先生ありがとうございました。先生は完全に私のカテの仕組みを理解されているので
、右Ikariは右MUTAよりも構造は簡単逆にバックアップは多少弱めと思いますが、簡易だ
ったのではないかと思います。

○○先生、○○先生、先生方はJudkins派というのは十分判っていますが、これに懲りず
に今後もたまにはIkariカテを使って是非評価をしてください。

○○先生の例が回旋枝のAmplatz 不成功例に対しIkari-Lで、○○先生が右冠動脈のAmpla
tz 不成功例に対しIkari-Rで施行できたということですよね。皆さんはTRIのベテランで
すが、少なくともIkariの経験はあまりないと思います。それでも使えるということは、
私がdebateの際に主張した、”初心者にやさしいカテ”というのに合致すると言ってもよ
いかな?と私は勝手に思っております。

PS ○○先生の最後の症例、見てなくてコメントできずに申し訳ありません。

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○○です。

八戸ライブはとてもエキサイティングでした。最後の症例でフロアから5Fをリコメ
ンドしたのは私です。結果的に○○先生に戦略範囲を狭めさせたことを申し訳無く
思っていますが、さすがに○○先生は上手にこなされました。病変近位部の蛇行が強
くかつ石灰化しているかなりタフな症例で、IKARIカテーテルがDEEPにできればその
時点からでも子カテにした5Fガイドを抜けたのでしょうが使用経験の無いカテーテ
ルで実践するのは難しいと思います(特にライブでは)。ガイドカテは今回の八戸ラ
イブのテーマの一つでしたがやはり奥が深く、○○先生の「TRIにおけるガイドカテ
の選択」を読んで勉強させていただきます。最後に関西からこのような素晴らしいラ
イブに参加することができたのもこのメルリのおかげだと思います。

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○○です。

>右Ikariは右MUTAよりも構造は簡単逆にバックアップは多少弱めと思いますが、簡
易だったのではないかと思います。

バックアップと操作性は先生のおっしゃるとおりです。僕も、今のステントの性能を
考えると、Muta-Rのような、3-D shapeはいらないと思っています。あれは、PS
stentの時代のものですよね。最近のステントになってから、Muta-Rが必要だったと
おもえたのは、CIVICでやって、CCTのCDにも載せた、Shepherd's crookの極型ともい
える1例だけです。B社には、3-Dなしのものも作るように言っていますが、世の中、
あれはあれで、少数ながらファンがいるようで、なかなか・・・

○○先生から、long-tipカテのwedgeの可能性を指摘されましたが、(物量作戦を基
本としているので、訪問にきた人がみな驚かれる)ウチのカテ室には、RCA TRI用の
主力long-tipカテであるmedtronic MACカーブについては、全種類(6Frと7Fr)、サイ
ドホール付きも置いてあります。

個人的には、あの症例は、MAC4.5-SH(あるいはMR3.0-SH)あたりで、最初からwedge
の心配なく、また、完全なパワーポジションでやってみたかった気がします。

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○○です。

Jud派の私がIkari GCの宣伝に一役買ってしまったというのはなんと言うことでしょ
うか(^_^)!! 結局のところ食わず嫌いだと思いますが、こんどJudkinsでうまく行
かない症例があれば使ってみて報告します。

 ただし自分のなかではいかにJudkinsを使いこなすかがテーマの一つなので、がん
ばれるだけ頑張りますが.....うちの○○先生や、○○先生には「こんどIkariやEBU
やMACを使ってみたら....」と話しておきました。

個人的にはオートマチックの車は嫌いですが....(でも今はオートマチック+4駆に
乗っていますので、6Fr-GCにたとえればEBUやIkariになるのでしょうか)

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○○です。

>ただし自分のなかではいかにJudkinsを使いこなすかがテーマの一つなので、がんば
れるだけ頑張りますが.....

私の考えでは最後の症例は5Fを使ったりアンカーを使ったりしてガイドカテがショ
ルダーを越えればJRでもPCI可能だったと思います。きっと○○先生も同様に考えら
れていると思います…。一方、ショルダーを越えずに安定してPCIすることが理想的
なのですが、そのためにはlong-long-longチップでカテ先がショルダーの頂点近くに
位置し、さらにカテ胴体でAoバックアップが得られないと駄目なような気がします。
そこで○○先生への質問なのですが「MAC4.5やMR3.0では最後の症例のような場合で
もショルダーを越えずにPCIが可能なケースが多いのでしょうか?教えてくださ
い。」

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○○です。○○先生にお返事いたします。

>MAC4.5やMR3.0では最後の症例のような場合でもショルダーを越えずにPCIが可能な
ケースが多いのでしょうか?

いくつかのファクターがあると思います。長文になりますがおつきあいください。

1)>一方、ショルダーを越えずに安定してPCIすることが理想的なのですが、そのた
めにはlong-long-longチップでカテ先がショルダーの頂点近くに位置し、さらにカテ
胴体でAoバックアップが得られないと駄目なような気がします。

まさに、先生のおっしゃるとおりで、安定の極みにある、完全なパワーポジションと
は、tip先端はショルダー付近まで来ているだけではなく、さらに、その上で、対側
大動脈壁に反対側がきちんと接触していることが必須になります。今回のケースは、
tip先端はショルダー付近まできていて、バックアップはかなり取れそうに一見、見
えますが、1.5を選択していたため、対側大動脈壁からは浮いていました。そのた
め、ちょっとバルーンがあたるとカテは抜けてしまいましたね。

これを事前にしる一番良い方法のひとつは、プッシュテストです。つまり、ガイドが
RCAにはいったとき、ちょっと押してやります。6Frなら、この程度で解離など起きま
せん。これで、カテがすぐ落ちてしまうなら、tipが短いということです。また、カ
テを押すのがイヤなら、ブランチにわざとfloppy wireを押し付けてみてもかまいま
せん。ただし、最初から完全なパワーポジションを得ようとすると、長いtipが必要
で、それは、挿入を難しくするし、また、RCA近位部での解離のリスクを増やすこと
になります。

ですから、すべてをtipの長さに頼るのではなく、時にanchoringによるdeep engage
を併用する、あるいは、サポートワイヤをパラレルでいれるなどの工夫が必要になり
ます。

2)もう一つは、RCAの縦方向の柔軟性ですね。long-tipでPCIをやってみるとわかり
ますが、RCA近位部の立ち上がりは、4Fr診断カテJR4.0>6Fr long-tipカテ挿入後>ワ
イヤ挿入後>バルーン挿入後ないしパラレルワイヤ後・・・・・、とモノが入ってい
くにつれて、程度が軽くなります。どの段階でもかまいませんが、このShepherd's
crookの立ち上がりをとることを、私は、“肩取り”といっており、これが早い段階
できれば、必勝形を序盤でつくったことになります。やさしい症例(つまり、縦方向
に柔らかいRCA)では、Long-tipカテが入っただけで、Shepherd's crookが消失しま
す。この症例は、高齢・高度石灰化ですし、Ikari-1.5が入った段階で、確かに立ち
上がりは軽くなっていましたが、まだ結構残存していました。toughなcaaseでした。
なお、症例によっては、高度のアコーディオンが生じて、ステントの位置決めなど、
すべてがサイドブランチ頼りになることもあります。

3)そこで、参考になるのが、pre-dilatationした後のバルーンを再挿入してみるこ
とです。この段階で抵抗があまりなければ、ステントは、ショルダーを越えなくても
入ります。とくに、カテのパワーポジションに自信があれば大丈夫でしょう。ただ、
バルーンの再挿入位で、再度、カテを押し付けるなどなどの操作が必要ですと、その
ままでは、ステントは苦しくなりますよね。その場合は、deepで肩を越えてやる必要
があります。ただ、何度も言いましたが、難しい操作は必要なく、バルーンを拡張し
てanchoringし、バルーンを引き、カテを押すだけです。

最初にどのくらい、パワーポジションのtip長を選んでおくかによりますが、そこを
完璧にしておけば、こうした症例で、さらにショルダーを越える必要があるのは、
1/3以下だと思います。ただ、繰り返しになりますが、パワーポジションをとろうと
すれば、それなりに、面倒ですし、難しいし、リスクはあります。

今の僕のスタンスは、

MAC3.5:これは、tipが短く、deepに入らないので、要するに右TRIにおける自分に
とってのジャドキンスです。RCA入口部病変のような特殊な場合をのぞいてこれでOK
です。(RCA入口部病変やそれに近い場合は、JRもいいですが、角度的にJJやBSCのIM
がfitすることも多いです(Medtroのは丸まりすぎ)。)
MAC4.0:普通のShpepherd's crookあるいは、水平でもRCA1が長い人用
MAC4.5:今回の人のような症例用
MR3.0:最終兵器

tipの先で、すこしでもwedgeするようなら、躊躇わずにサイドホール付きに変更です
(今年のCCTでの症例がそうだったのですが・・・)。Judkinsと違い、カテが入ろう
とする力(つまりバックアップ)が強いので、ワイヤを末梢にあてて浮かしても、意
外にwedgeポジションにもどっていたりして、エアがはいったりなど、無理していい
ことありません。
それでもって、バルーン再挿入の際の手ごたえで、deepを併用するかどうか決める、
といった具合でしょうか。

ということで、安定したポジションではあるものの、それなりに、考えて手技はしな
いといけないので、僕は、オートマではなく、long-tipは、セミ・オートマだと思っ
ています。Judkinsは、ワイヤ一つ通すのに、繊細なカテ操作がいるので、まさにマ
ニュアルですよね。でも、F1だって、いまやセミ・オートマの時代ではないですか!
(と、宣伝しておきます) 

**************************************

○○です

最後の症例でのIKARIのポジションでも、GWが入っていれば
肩を超えるんでしょうか
あれだけのShepherd's crookで、IKARIでも僅かにしか肩取りが
できておらず、通常のIKARIのパワーポジションは得られてませんでした
あの体勢でGWさえ入れば、まっすぐ押して入っていくんでしょうか?
あの症例では5F子カテの2段ロケットがよかったと感じています
戦略の幅は狭くなるし、EmboriのRiskもあるけれども
うちのカテ室で同じような症例に遭遇したらと考えたら
IKARI+2段ロケット方式かなと考えています
(うちにあるもので勝負すると考えたらですけど)

しかし、ガイディングこそTRIの永遠のテーマかな
と痛感しました

**************************************

○○です。

はじめまして。
この度はTRA-netに入会させていただきましてありがとうございました。
ホームページ上の様々な意見を参考にさせていただきながら診療をやらさせていただ
いております。
私のような未熟者にとっては貴重なコメントなど、大変参考になります。
今後ともよろしくお願いします。

私は、平成1年○○大学出身で、○○に所属しています。
海外留学や内地留学などの経験はありません。
したがって、○○大での心カテ方式以外の知識も無い状態ですので、
質問などが多くなるかと思いますが、よろしくお願いします。

私のTRA/TRIですが、1998年より開始しました。
当時の病院で142例の心カテ中、65例(45%)でした。
その後、やはり循環器医の少ない病院であったため、瞬く間にTRA/TRI症例は増加して、
翌年には175例中152例(88%)と、優勢となりました。
その後、現在の○○市の○○病院に赴任しています。
当院でも循環器医が少ない(2人)ため、症例数をこなすためにはTRA/TRIが多く、
今年は、現在523例中の376例(71%)がTRA/TRIという状況です。
当院でも今年よりようやく心臓外科が稼働されたため、
今後も症例数の増加が予測され、
それとともに、私の知識では解決できないような症例も増加することが予測されます。
今後の御指導、御鞭撻をよろしくお願いします。

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○○です。

今日は、久方ぶりの大賑わいですが、これも、八戸がいかに面白い会だったのかを象
徴しているのだと思います。○○先生、ほんとうにご苦労様でした。

>あれだけのShepherd's crookで、IKARIでも僅かにしか肩取りができておら
ず、通常のIKARIのパワーポジションは得られてませんでしたあの体勢でGWさえ
入れば、まっすぐ押して入っていくんでしょうか?

Ikariは、僕も八戸で初使用でしたが、MACから類推すると、あの状態で1.5を押した
だけではまず入らなかったと思います。私の最初の表現がまずかったのですが、deep
させるには、anchoringが前提です(一般論ですが、anchoringなしに6Fr long-tip
のdeepを試みたことはありません。うまくいきそうもないですから。)。

あくまで、BMWか何かをもう1本あけ、先端をRVにいれるか、狭窄手前の本幹内でワイ
ヤ先端を丸めてしまって、サポート部分を用いて3.5mmのshort balloonによる
anchoringを行えば、肩を越えたと思います。バルーンを引くことで、肩はより進展
されますから。ただ、どうせ、それだけの体制を作るのであれば、バルーンは2本カ
テ内に持ち込めますから、1.5mmのバルーンを押し付けておいて、一気に滋賀方式で
通過を狙うほうがよかろう、との意です。

今回のライブのおおきなテーマは、anchoringでした。ただ、deepの足場に用いるだ
けの時代は過去のものになりましたね。齋藤先生の症例も、かりに、いくら長いEBU
やXBで、いいポジションをつくっても、anchoringなしには、反転するLCx本幹を絶
対にバルーンは通過しなかったと思います。8Fr・TFI・JRでやるRCAの本格的CTOと
ならんで、反転するLCx本幹は、バルーンがなかなか通らず、anchoringの多用部位
で、自分も2例経験あります。ただし、スリップしてしまって、うまくいかなかった
こともあります。それを、分枝の狭窄より末梢の健常部をつかうなんて・・・。ス
リップしようがないですよね。齋藤先生の、あまりの神技に、本当に絶句でした。

本当に、PCIワンダーランドな一日でした。

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○○です。

○○先生、八戸ライブでは、先生のIKARIカテに助けられて何とか
症例をこなすことが出来ました。末梢病変でしたが、病変部の
狭窄が割とクリッとした感じで石灰化もそれなりにありそうだと
事前に考えてALを選択したのですが、全然決まらず、あの時点で
真っ白になっておりました。直前にディベートをやった後だった為
リアルタイムアンケートでイカリカテを使うように求められ、
数回しか使ったことがないまま、使うことになり…。
先生の「そこでひねって…」と言うアドバイスも半分くらいしか
耳に届かない状態で、何とか手探りで使い方のコツを掴もうとしていました。
結局近傍にエンゲージしかけの状態でワイヤー操作・バルーンエンゲージ
を行い、その度にガイドカテが落ちながらもAo対側で踏ん張って
バルーンのバイブレーションにも耐えて病変通過させる姿に
次はマスターして使ってみるぞと言う気にさせられました。
(○○先生のお話も聞き、新しもの好きな私は、MACとEBUも集めることにしました)

本当にありがとうございました。

○○先生には、kissing balloonとワイヤーのre-crossにMiracle3gまで
動員して、「余分な使用分は○○に請求書を送っておきます」と言われ、
ビビっております。
途中から、当初の予定と離れそうな展開になり、会場のいろいろな御意見に
も引きずられそうになりで、何とか自分を見失わないように手技に集中
するので精一杯だったように思います。やっぱりライブを平常心でやり通せる
諸先生方はすごいと思いました。

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○○です

○○先生 ありがとうございました
やはり、そうですよね anchoringなしでは、さすがに
無理でしょうね

それにしても、今回の八戸は本当に為になるTipsをいっぱい
教えて頂きました

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○○です。
○○先生、お礼のResが遅れてしまい申し訳ありませんでした。プリントアウトさせ
ていただきセカンドの術者にもRCAに対するロングチップの使用法を勉強してもらい
ます。あとは実践あるのみです。ちなみに今日のPCI症例にIKARIの左4.0を初めて使
用してみました。ショートLMTのCX#14のCTOです。画像ができたらアップします
が、6F―IKARIをDEEPにできませんでした。明日、御批判ください。

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○○ですが、書き物していたらちょうど、メールがきました。○○先生、わざわ
ざ、ご丁寧に、ありがとうございます。光栄の至りです。

ところで、最近のやり取りに、ずっと、RE:八戸ライブ最後の症例、が続くのもなん
ですから、メールの題名を変えてみました。

>6F―IKARIをDEEPにできませんでした。

私の私見では、Ikari-Lは、long-tipに属するとは思っていません(Ikari-Rは、正真
正銘のlong-tipです)。Back-upは、対側大動脈壁から直線的に得られるのではな
く、やはり伸展された、先端から2つ目のカーブが元に戻ろうとする力に依存してい
ます。そうした意味では、Judkins leftに似ています。ただし、腕頭動脈から上行大
動脈への曲がりを補正するカーブが近位部についていますから、操作はずっと
Judkins leftよりやさしいし、同軸に入りやすいと思います。僕的には、Ikari-L
は、右TRI用にとっても使いやすく工夫されたJudkins leftだと思っています。

○○先生のプレゼンでも、○○先生の症例でも、Ikari-Lを抵抗にさからっておす
と、左冠動脈から一旦、外れますが、同軸性が維持されているので、はじけることな
く、この2つ目のカーブが伸展された後、対側大動脈壁でねばれるわけですよね。EBU
やXBの挙動は、無理押しすると、原則的に、先端のゆるやかなカーブが下向きに開く
ように左冠動脈から抜けていくんで、この点でも異なります。挿入の容易さでは
Ikari-LはEBU/XBに勝りますが、カテ自体のpassive back-upは、Ikari-LよりEBU/XB
のほうが強力だと思います。

Judkins leftをLCxにdeepするのは難しいですよね。それと同じで、Ikari-LをLCxに
deepするのは難しいんだと思います(LADなら簡単でしょう)。LCxは、deepが最も
困難で、やるなら、やや長めのEBUかXBで、anchoringするしかないように思います。

○○先生、僕の解釈に間違いがあったら、遠慮なく叩きのめしてください。そうした
フランクな議論が、このnetの醍醐味です。あと、○○先生、明日夜からしばらく出張
なので、なるべくresするようにしますが、ちょっと難しいかもしれません。アナロ
グ接続環境になると思うので、大容量添付画像ファイルは勘弁してくださいネ!

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○○です

IKARIユーザーとして、一言
IKARI-LはJLをTRI用に改良されたもので、JLより
使いやすく、バックアップも強いと考えています
IKARI-Rとはずいぶん違う感覚です
でも、LCXに少々Deepに入れることもLADに入れることも
そんなに問題なくできていました、ただし#11までですけど
同軸になるからではと解釈していました

○○先生 なぜIL4だったんですか? 大きな患者さんでしたん
でしょうか? 通常は3.5で十分だと思うのですけど
IL4を使う症例はまだありません

追伸:これだけGCで盛り上がっているのなら
以前からの提案しておりましたが
TRA-NetでGCのアンケートを調査したいと考えております
皆様が簡単に参加していただけるように、Web形式を(当然セキュリティ
ばっちりで)考えております 完成しましたら
是非ともご協力お願いします 
また、こんなことも知りたいとか、こんなことも調べてみたら
とのご意見がありましたらご遠慮なくどうぞ
正式には鎌倉ライブでの教育セミナーでアナウンスさせて
頂きます

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○○です。

○○先生のコメントのとおりです。あまりに明快な分析で反論は全くないですが、ご指名
ですし八戸にいらしていない方もいらっしゃいますので少しコメントします。

Ikari-L(IL)は右上肢用Judkinsなのです。それが、まさしくコンセプトであります。

JudkinsがTFIでは入れやすくそれなりのバックアップが取れるのに、TRIにするといろい
ろ抜けたり深く入れたり気を使わなくてはいけないのはなぜか?
右鎖骨下から逆向きに折れるからです。そこで、この逆向きカーブをJudkinsに付け加え
たのがILです。TRIで使うJudkinsはTFIのJudkinsとは別のもののように使いにくいが、TF
IのJudkinsの感触を最も保っているのがIkari-Lです。○○先生の「だれたJudkinsみたい
だね」というコメントは大変的を得ていました。先端を少しだれ気味にしたJudkins型が
オリジナルよりもバランスが良かったので採用したのです。

したがって、Ikari-LはTFIのJudkinsと同じと思って使ってください。TFIのJudkinsではd
eepにすることは、よほどの症例でなければないと思います。三井の経験ではILでdeepが
必要だったのは数%のみでした。これは、LMTの傷害を避けるという意味では、抜けなが
らもバックアップがとれるというILの大きな利点です。したがって、ILはdeepせずに勝負
できる、合併症が少ない第一選択的な位置付けでしょうか。

しかしながら、CTOや屈曲Cxなど本当にバックアップが必要な症例が存在するのは事実で
あります。このような時にはTFIでもJudkinsではダメでVODAやEBUを使いますが、TRIでも
同様の選択となると思います。TRIにおけるILのバックアップはTFIのJudkinsくらいのバ
ックアップですから、極めて厳しい症例には○○先生のおっしゃるLong-tipの方がbetter
でしょう。

本日の症例でも、LADにBxステントを置き、側枝のDにワイヤーを通しそこを開ける例をIL
で行いましたが、側枝へのバルーン通過もdeepなしで無事終了しました(画像なし)。

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TRA-netの皆様、はじめまして。
○○病院循環器科の○○と申します。
平成7年○○医大卒です。
現在○○の地方病院に勤務してますが、
PCI数も50前後と少ないところで細々とTRIを行っています。
先日は八戸ライブにも参加させてもらい大変勉強になりました。
まだまだ経験も少ないですがこれを機にTRA-netにも参加し、
少しでも勉強したいと思っています。
宜しくお願いします。

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