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○○です。

最近2例ほど続けてあったAMI症例なのですが、いずれもLAD近位部でLMTよりすぐのところで完全閉塞となっておりCXと比較的大きいhigh lateral branchが同じような場所から分枝していました。
とりあえずPOBAで拡張しましたがHL branchのflow悪くなり今まで強くなかった胸痛を強く訴えられました。最初の拡張の後にCXの付根にも少し造影上抜けたような部分(血栓?アテローム?)がありました。
こういうLAD just proximalの症例の時RescueやPercusurgeのような吸引deviceを使うのは回旋枝に血栓を落としそうなので不安なのですがどのように対処されているのでしょうか?

質問はLADの時のCX、CXの時のLADに対してproximal protectionというか他枝に影響を及ぼさないために何か工夫をしておられますか?
知恵者の皆さんの意見をお聞かせ下さい。

(ちなみに私の症例では最初からLADとHLにワイヤーを入れHLのflowが悪くなった時点でCXにも3本目のワイヤーを進めHLの拡張を行っています。IABP併用化で行いましたがLADもPOBAのみで対処し最終的にはややslow flow気味で終わっています。)

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○○です。

基本的には○○先生も○○先生も一緒なんでしょう、が、少し気になった部分が
あったので...

> たしかにTRIでするために治療戦略をそれに合わせるという側面もあっ
> たと思います。
という部分です。

> (DCA、Rota、CTOを除けば)TRIですべて可能であるという精神で100%を目指して頑
> 張ってください。
これで100%目指したら、DCA CTO (Rotaも?) できないじゃないですか。

僕が言いたかったのは、この間まさに○○先生が熊本で言われてましたが、The
purpose of PCI therapy is not puncture of Radial artery but opening
coronary stenosis. ですから、いかに安全に再狭窄少なくcoronaryを開けるか、
が大事であり、そのためには“治療戦略をTRIに合わせる”ってところはしては
いけないところだと思います。
どっちでもできる治療戦略が患者さんにとってbestであればTRIにこだわる、の
が基本精神であるべきで TRI spiritであるべきなんではないでしょうか。

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○○です。

PercuSergeの件ですが、僕もこの2日間でPercuSergerになったんですが(4 cases
in this 2 days)、確かにずれることはあるし、Radialの方がずれやすいかもし
れませんね。でもそれで再狭窄ってそれほど多くはなかったように思いますが...
狭窄部じゃないところのinjuryなんであんまり再狭窄機転にはならない気がしま
す。

それと、カネカの6F aspiration catheterについては非常に期待しています。当
然吸引力は低下するでしょうが、そこそこ吸えればいいと思ってますので、そこ
そこ吸えれば6F distal protection + aspiration catheterがbest strategyに
なる気がします。

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○○です。

私もこの質問に対するみなさんの御意見が聞きたいです。
半年程前にした症例ですが、若い男性で#6 justのAMIでした。(画像がなくてすみません)
Spider viewでみてもLADの入口がわからなく、Rescueは行わず3.0mmのBalloon(末梢の情報がなかったので少しunder sizeでしました)でballooningしたところTIMI 3のflowが得られたためMulti-Link 3.5mmを留置して終わりました。しかし、全体を見てみると#14の末梢にembolismをおこしておりシネを確認したところFirst Infrationの直後から#14の末梢は閉塞していました。#14のinfarction area自体は小さく特に問題にはならかったのですが、もし大きな血栓がこぼれてたらえらいことになっていたと肝を冷やしたことがあります。Balloonをガイドカテの中に引く際に造影剤をながして血栓を末梢に押し流す(実際はほとんど効果がないと思いますが)といったような工夫もしたのですが、今考えるとRota wireに交換もしくは7FrにしてRescueをした法が良かったのでしょうか?以前にRescue研究会(こんな名前ではなかったかも)に行った時に「Rescueで一回吸引する度にRescueカテを外に出して、ガイドカテの中にも血栓が入っていることもあるのでガイドカテの中の血液も外に出せばうまくいく」とおっしゃっていた施設もありました。でも、私はRescueカテを引く時に血栓がbranchにこぼれそうな気がするのですが・・・。みなさんはJust occlusionのAMIの時はどんな工夫をされているのでしょうか?

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○○です。

僕なら迷わずRescueなりPercuSergeのaspirationです。POBAでしても○○先生の
ようにLCXに血栓が移動する(多分そうなってると思いますが)場合もあるでしょ
うし、今までそれ程LADの本当のostiumのAMIって多くないから経験数は多くあり
ませんが、Rescueで落とすリスクが普通に丁寧にしていれば高いとは思わないの
ですが。話は聞いたことがありますが。

本当のLAD入口部だったら、どうするか。今はPercuSergeに移行しつつあるので
PercuSergeを使うと思いますが、問題はaspirationよりその後の大きなステント
時に手前にembolic sourceをこぼさないかどうか、ですね。だれかLADぎりぎり
にPercuSergeしながらstentingした人はいますか?

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○○です

ガイドカテが7frであってもTRIの方が少し不安定な様な気がしていました。不安定で
あるときは通常の014 wireを用いてdouble wireにしてやると便利なのですが、
stentingの前に抜くワイヤーを間違えるとstentの外側にPercuSurge wireを置いてし
まう危険性があります。当院でも1例このような症例があり1.5mmX10mmのクロスセイ
ルでステント外側を拡張して抜去可能でした。ただし、PercuSurge wireはハイポチュー
ブですので曲がりやすく、曲がったところを直そうとすると破損して圧力が低下して
バルーンがしぼんでしまうこともあります。要は「慣れ」かもしれませんがdsital
protection balloonを拡張可能な範囲が狭い場合などはやはりdouble wireが安定し
た手技が容易に可能なような気がします。

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○○です

○○先生の症例に関して;やはりこのような症例は最初にaspirationをすべきだと思
います。慎重に吸引という点では一定した圧で吸引可能なRESCUEの方がよいかも知れ
ません。血栓が先端に詰まった状態(少しカテを引いても吸引が途絶えたまま)が得
られたら可能な症例ではカテをdeepにしてからRESCUEカテをゆっくりと引いてくると
よいような気がします。
RESCUEの経験では慎重に行えば大きい側枝に血栓を落とすと言うことはまずないと思
いますが、実際には他の施設でLCXに落として大変なことになった症例がいるようで
す。最後にはslow flowを防ぐためにあまり高圧をかけないで「あまり大きくない」
stentingを行っています。LAD jpにPercuSurgeをするかどうかについては問題のある
ところと思います。Direct-aspiration後にdirect Stentingでいきなり大きく仕上げ
ないでバルーンで何回かに分けて拡張ーaspirationを行ってからstentingをすれば安
全かなとも考えていますがLADの断端が分からないようなLAD jpまにはだやってませ
ん。

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○○です

○○先生 レスありがとうございます

LAD justのPCIですが、私はPCIを始めた頃に夜中の指導者の
居ないカテ室でLAD justではない#6のAMIにPOBAして直後に
LCxに血栓を落として#11で完全閉塞してしまいショックになった
経験があります。 すぐにワイヤーをLCxに落としてPOBAして事なきを
得た経験があります (当然Rescueもステントもない時代です)
やはりjustのAMIはなんらかのAspilationをしてからの安全なような
気がします 例え血栓がJustまであっても病変はその末梢部がに
多いことが殆どですので、AspolationすればPOBA, Stentがしやすいかな
と考えております
うちではPercusurgeはしておりませんが、AMIのresucueで側枝に血栓を
落とした経験はありません

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カネカのシステムは6F、7F両方の吸引カテがあって
バルンつきワイヤシステムは通常の014GWにモノレールシステム
ではわせて末梢に入れるようです
吸引カテはもうすぐ出てくるようですが、プロテクトバルーン
はまだのようですね
僕もかなり期待してるのですが

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○○です。

PercuSergeの経験は多くありませんが、基本的にはdouble wireがよさそうに思って
います。ステントの位置決めをして、inflationする直前にもう1本を抜きます。香港
で、PercuSergeを沢山やっている先生も、同じアドバイスでした。

ただ、occulusion balloonを膨らませてしまうと、ステントの微妙な位置決めができ
ませんよね。操作中に少し位置がずれることはあるわけで、微妙な位置決めが必須の
LAD6jpでうまくいくんでしょうか?

齋藤先生のAMIへのDCAに関する論文は、初期成功率は問題ないが、再狭窄率が改善さ
れなかった、という内容だったと思います。私は、やったことがないので、頭で考え
ただけなんですが、LAD6jpのAMIの場合、8Fr入れておいて、吸引(だめなら小さ目
のバルーンをかけて)してantegrade flowを確保し、アンジオ上でも病変の縦方向の
広がりを確認した後、IVUSガイド下に、すべて削りとってしまう、というのはダメで
しょうか? 経験のある先生がいらしたら、教えて下さい。

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○○です。

LAD justの病変に対する治療戦略に関してですが、
血栓溶解剤を先行させる方法がオツだと思いませんか?
10数年前その当時の上司がAMIに対してはウロキナーゼ96万単位iv後カテして、
rescue PTCAをしていました。その後もtPAを前投与してましたが、
退院時左心機能は別として急性期予後は悪くありませんでした。
私的には7~8年前からPTCR+rescue PTCA(←懐かし〜い響き)から
direct PTCAをしだし、数例はLCxに血栓を落とし冷えたケースがあったのですが、
3年前からACSに対しては横浜私立大の木村先生曰くのクリアクター
80万前投与+TRIを実践してたころは出血性血栓性合併症も少なくなったにもかかわらず
成績もよかったことを覚えています。前壁のAMIが来院時にLAD justであるかどうか
わからないので、要はcriteriaを満たした症例前例に施行することです。
今でも結構いけてる印象ですが…
クリアクター80万流した後カテ室でIVUSで覗いたことがないからわかりませんが、
いかがでしょうか。direct stentだとしてもお金が掛かりすぎますかネ?
私は今でもクリアクター80万単位信望者です。
とくにTRIにはうってつけですヨ。

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○○です

LAD jpのAMIに関してですが、LAD jpと言っても基礎にある病変がLMT-LADjpのもの
とLADjpで閉塞している様に見えてもRESCUEすると結構「糊代」があるものとに分か
れると思います。LADjpの場合にPercuSurgeを出しても最初にRESCUEと同じよう
にnon-protectでいいのでaspirationを先行させればいいと思います。「血栓」溶解
療法は基本的にはthrombolysisではなくてfibrinolysisなのでPCIまでどの位かかる
かが問題ですがaspirationの方がよいのではないでしょうか? そのような理由で基
本的にはPITの適応は相当に狭まると思っています。
LMT-LADjpの病変の場合にDCAしかないような場合がありますがDCAでもplaque shift
や血栓の移動は十分にあり得るわけですし、cutしている最中はLCXのwire protectが
出来ないのでよっぽど特殊な場合に限られると思います。

ところで紹介元の病院のAMIの診断がしっかりしている場合ですが、みなさんはt-PA
の投与を積極的に勧められているでしょうか? それとも搬送時間などで使ったり、
使わなかったりしているでしょうか? 当院では1時間以内にPCIが開始できそうな場
合には紹介元の病院にt-PAの投与は積極的にはお勧めしていません。

全国のみなさま御教示下さい。

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○○です;PercuSurge・LADjp lesionに関して

> ただ、occulusion balloonを膨らませてしまうと、ステントの微妙な位置決めができ
> ませんよね。

AMIの場合は小さいballoonで拡張してflowを出しておいてからstentの長さを決める
か最初にIVUSをしていますが、十分に病変末梢の状態を把握するためにはIVUSがよい
と思います。flowが十分でなくとも多くの症例でIVUSガイドのみでdistal
protection site、stent長を決めることは十分可能です。さらに微妙な場合にはめん
どくさいのですがmarker wireが役に立ちそうだなと考えています。

>操作中に少し位置がずれることはあるわけで、微妙な位置決めが必須の
> LAD6jpでうまくいくんでしょうか?
>

バルーンのair抜きをきちんと済ませておいて、Double wire(通常ワイヤ
+PercuSurge wire)の両方を固定すると微妙な位置あわせも十分可能かと思います。
通常のwireの抜去でステントがずれそうな場合には「nominal」pressure程度までス
テントを拡張しておいてからwireを抜去してもokでした。

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○○です。

いつも楽しく勉強させていただいております。

血栓吸引での血栓脱落は、先端で釣り上げた血栓が
ガイドカテ入口部や冠動脈内の狭窄部分で引っかかって
落としてしまったときに生じるようです。

対側への塞栓は、それに気づかず次の造影をしてしまったときだと思います。
(添付した写真の血栓は、ガイドカテの吸引で無事、回収できました。)

対処法は、基本的に○○先生と同じですが
1)吸引血流の途絶(血栓つりあげ)と再開(脱落)に注意すること
2)ガイドカテが冠動脈の走行と平行にウエッジしているかを確認すること
3)吸引カテをガイドカテ内に戻す際には、ガイドカテをDeepに挿入して
なるべく、Superselectiveにしておくこと
4)脱落を疑ったときは、造影前にガイドカテ内の血液を回収すること
だと思います。

LAD Just proxに対するDistal Protectionは、
ステント以前に、デバイスの出し入れによる
側枝への塞栓を危惧して、経験がありませんが、
LAD末梢に吸引カテーテルをおいて、吸引しながら
手前の病変を拡張させたらどうだろうかと考えています。

このDistal Protectionならぬ、Distal Aspirationは
いつかやってやろうと待ち構えているのですが
なかなか適当な症例に巡り会えず、
残念ながら、いまだアイデアのままです。

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○○です

まったく○○先生の言うとおりだと思います。
当院では血流(drip)が途絶した場合にも、RESCUEのチューブをよくみると気泡などが
徐々に進んでいる場合があるので「針がかり」をしっかりするため30〜60秒ほど待っ
てからゆっくりとRESCUEカテを引いています。また、血流の再開がなくても血栓をガ
イドカテの中に落としている可能性があるのでルーチンにYコネをはずして十分に血
液をガイドカテから流出させています。

> LAD Just proxに対するDistal Protectionは、
> ステント以前に、デバイスの出し入れによる
> 側枝への塞栓を危惧して、経験がありませんが、
> LAD末梢に吸引カテーテルをおいて、吸引しながら
> 手前の病変を拡張させたらどうだろうかと考えています。
>
> このDistal Protectionならぬ、Distal Aspirationは
> いつかやってやろうと待ち構えているのですが
> なかなか適当な症例に巡り会えず、
> 残念ながら、いまだアイデアのままです。

なるほど!
 とすると、Filter deviceが出たらLADjp lesionに対してはPercuSurgeよりFilter
deviceの方がよいということになりますね。

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○○ です。

本当のLAD ostiumで僕が最もまずいと思うのはPercuSergeでステント径はできる
限り大きくしたいし、再狭窄を考えるとできる限り圧をかけて完全に拡張したい、
と思ってるんですが、そのときにステントの周囲にある血栓はトコロテン状に移
動する訳ですよね、それもdistalだけに限らずproximalにも移動してLCXに落と
してしまう、という点です。
これは○○式でdistal aspirationでもダメですよね。ま、LCXの太い部分を閉塞
してしまうような血栓はトコロテンではできない気がしますので大丈夫かもしれ
ませんが。

Rescueでslowになった時の30-60sec待つ、っていうやり方、しばらくうちでもやっ
てるんですが、60sec待てないですね。待つのがつらい。これは関西人だからか???

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> Rescueでslowになった時の30-60sec待つ、っていうやり方、しばらくうちでもやっ
> てるんですが、60sec待てないですね。待つのがつらい。これは関西人だからか???

明らかに少しずつ動いているのをみると60秒くらい待つことがありますが.....やは
り関西人の血がそうさせるのでしょうか.....と書くとあちこちから「そりゃ違う!
○戸でもそうだ...」と言う声が出そうなのでやめときます。

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○○です。お盆ですね。球磨川は子供達でいっぱいです。

AMI関連は盛り上がりますね。実際、待機的PCIは生LIVEで体験することができますが、AMIの治療戦略に関しては一部耳学問の領域にとどまっているところもあります。一度、体系的に研究会(というか勉強会)をやってもらえないでしょうか?レスキュー、パーキュサージ、PIT、ステント、血栓溶解療法等々。LAD JUST, LCX JUST, LMT, RCA等々。Radial Spiritで切り込めたら面白いとおもいますが。。。。

○○病院は搬送中の救急車(?)の中でtPAを使用し、良好な結果を得ている。と、聞いています(違ったかな?)。どうなんですか?○○先生。

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○○です

○○先生のご意見参考になりました、今後は注意してやってみます
うちでは基本的には6F ロータワイヤー+Rescueをしていますが
幸いにして脱落などの症例には当たっていませんでした

slowになった時はしつこい位にRescueをしていましたが
あんまり効果ない時が多いようなので末梢にマイクロカテを
入れて、ニコランジル投与を行なっています
やはりGCより末梢に投与するほうが明らかに効果的なような
気がします

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○○です

熊本は暑かったですが、関西より爽やかな暑さでした
Radial SpilitによるAMI研究会 いいですね
賛成です! 喜んで参加させて頂きます

うちでは4月まではTFIだったんで、Hematoma, Bleedingの
合併症が多いため基本的にはt-PA投与はしておりません
また、大学病院であるためか近隣の2次病院を経由してくることが
多いため平均来院時間は約4時間です もう少し早ければいいのですが
そのために救急隊にも挨拶周りとかしてるんですけど
何故か現場でAMIと隊員が診断しても2次病院に
搬送されてしまいます
うちの救急救命センターのセンター長と相談して
このシステムを打破しようとは考えてるのですがなかなかです

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○○です。    45-A関連画像を参照してください。

皆さん、またまた教えてください。
Patient information
57y.o. male risk factor:HT, HL, DM
胸痛なし。ESRFにつき今回HD導入のため入院されました。shunt ope.中ST低下、血圧
低下を来たし心エコーしたところinferior以外hypokinesisでカテしました。ごらん
の通りdiffuse athrosclerosisでangio上はLAD#7:75-90%diffuse, LCx jp:75%でし
た。LAD#7のlesionはprox:90%でその他は75%です。
この患者さんも実は治療をregectされており、uroの先生がpoor LVのためCAPD勧める
のも聞き入れられずHDをchoiceされています。
ただ、eventがあれば何がしかの治療をすることとなると思われます。
そこで、こんな方の治療方針についてお教えください。
まず、
@PCI or CABG?
ALADはspot or full cover Stent?
 LAD full coverなら28?が必要でしょう。
BStent size
 m-mはそこそこあるのでしょうが、いかんせんdiffuse stenoticですのでツチノコ
とは言っても限界があるような気がします。2.75?が精一杯のような気がします。そ
れともedge以外のStent内にpostでshort balloonを使って3.0?まで広げるべきで
しょうか?
宜しくお願い致します。

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○○です。
寝ようとおもっていたことろですが、面白そうな症例なので、一言。

@PCI or CABG?:ワイヤは通るし、もちろんPCI。でも、LADをきちんとすれば今回は
よいのでしょう。LCxjpも進行すれば、その時点でCABGかしら? 年齢も若いの
で、CABGはできるだけ後に、伸ばしたいですよね。
ALADはspot or full cover Stent?:28mmですむのなら、自分はfull cover
BStent size:この病変の血管径、石灰化の分布は是非IVUSで知りたいです。IVUSは
いきなりは通らないでしょうが、私の所は、一応認定施設なので、1.5mmでまずロー
タして、それから血管の性状をIVUSでみます。ステントをきちんと広げるためにも、
ロータによるlesion modificationは是非しておきたいところです。個人的には、
“edge以外のStent内にpostでshort balloonを使って3.0?まで広げる”に賛成で
す。

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○○です。

○○先生の【悪魔の囁き】に耳をかたむけて、次のPercuSurgeは7Fのlong-tipでTRI
してみます。高脂血庄ウサギの正常部内膜をバルーンで擦ると狭窄病変が出来上がる
ことを考えると、1気圧のバルーンで冠動脈内膜を擦れば内皮細胞が剥がれ落ちリス
クファクターの多いPtでは動脈硬化を促進すると予想されるのでは○○先生。

>ガイドカテ選択論争でいうlong-tip派からの、「悪魔の囁き」です。○○先生、EBUや
MACでやってみてください。PercuSurgeごときは、微動だにしないと思 うんですが。

>狭窄部じゃないところのinjuryなんであんまり再狭窄機転にはならない気がしま
す。

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○○です。
> @PCI or CABG?
LADのみをPCIすると思います。回旋枝は確認カテ入院時に負荷心筋シンチを
試行し、
その結果とそのときの冠動脈造影所見にて決定すると思います。
LADは○○先生同様まずIVUSにて病変の状態を観察します。
rotaをするかどうかですが、先生の施設は認定施設ではなかったかと思
いますので
1.5mmのバルーンでpre-dilatation 後IVUS試行し、ステント留置して終了
すると思います。
************************************

○○です

私もまずLADにPCIです
Stent size、lengthについてはやはりIVUSを見て決めたい
と思いますが、IVUSなしとして考えるならAngio上の石灰化が
あればロータ+Stentもいいと思いますし、石灰化が少ないのなら
最近こういう病変にはCuttingしてRadiusもいいかなと
考えています Radiusなら3または置いても大丈夫そうだし
末梢のEdge Injuryも少ないと思います
でも、やはり可能な限りIVUSで確認はしたいです

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○○です。症例を呈示させていただきます。

          45-B関連画像を参照してください。

52歳、男性、CABG後の症例です。
本年4月にLAD, LCx に対しLITA, RAにてCABG施行しましたが
術後の造影ではLITA-LAD吻合部90%、RA-PLがAo側の吻合部
で75-90%です。一応流れてはいますが、患者の年令を考えると
心もとない結果です。

高脂血症があり、メバロチン10mg で TC 250程度です。
将来的にはLMTの90%は進行するでしょう。
今ならnativeをいじれるのでPCI をやるべきでしょうか。
しかし、運動負荷では10 Mets で虚血が証明されません。

血管径はLMTで4mm, LCXで2.5mm, LADは多分3mm位です。
LAD OS, LCX OS, LITA-LAD吻合部はいじれそうです
が、RA-PLはグラフト血管が細く、吻合部にきちんとカニュレー
ションできないので適応外と考えます。
側副血行ですが、RCA CBからLADに少しと4PDからSBにいって
いますがLAD本幹がわずかにうつります。

Discussion として、PCIの適応があるかどうか?
やるならどう攻めるか?
皆さんのご意見を参考にさせて下さい。

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○○です。

> 高脂血庄ウサギの正常部内膜をバルーンで擦ると狭窄病変が出来上がる
> ことを考えると、1気圧のバルーンで冠動脈内膜を擦れば内皮細胞が剥がれ落ちリス
> クファクターの多いPtでは動脈硬化を促進すると予想されるのでは○○先生。
それはそうです。促進因子には絶対なりますが、たまにnormal segmentに間違え
てバルーンしたり、ガイドで傷つけてステント入れる羽目になったりすることあ
りますよね、でもその再狭窄って少ない印象なんですがどうでしょうか。ちゃん
とdataだしてないのでonly impressionですが。
あとlong stentなんかでbendingのところを進めたらintimaなんて簡単に剥げて
るんじゃないでしょうか。ある程度ヤスリみたいですから。それでもほとんど何
も起こらないでしょ、だから動脈硬化モデルとは大分状況が違うとは思います。

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○○ です。(45-A)

こんな症例こそIVUS、です。情報量が違います。
僕はLCXもすると思います。一期的にするかどうかは???ですが。
LAD、septalとD1が分枝した後 LADがD1と交差してるんですか?なんかおかしい
気がするんですが。ちょっと解剖学的に分かりにくいのでステントサイズはこの
アンギオでは決めにくいですね。ただ一般的に石灰化があるときは簡単につちの
こにしないで下さい。一方に石灰化があって他方にnormal segmentのあるのは
high risk perforationですから。

ps.まさか、septalのあと LADがCTOになってるってことない???

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○○です。(45-B)

この症例だと RA-4PLがどうするかの規定因子になりそうですのでAo吻合部も見
せてください。それとnativeで14PLからRAには造影剤が上がらないのですか?

もしRAが怪しければ PCI for LMCA、もしRAが大丈夫そうなら PCI for LITAとす
ると思います。このLITA-LADで虚血が出ないのなら虚血が出ないことはあまり信
用しません。

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○○先生、早速のレスありがとうございます。(45-B)
追加の画像をupします。
5Fのカテがwedgeします。カテをうかせて吻合部めがけ
吹き付けて撮ったshotです。

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○○です(45-B)

○○先生、画像を一つ忘れました

>それとnativeで14PLからRAには造影剤が上がらないのですか?

14PLからRAにもちろん上がります。

やるとしたらdeviceは何をえらびますか?

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○○です。(45-B)

確かにこのままで、LMTとグラフトがずっと開存するとも思えないので、何かしても
かまわないと思います。ただ、どんなやり方にせよLMTをあけた結果、グラフトが
flow負けして閉塞、その上、LMTが再狭窄という事態だけは、何としても避けたいで
すよね。現在、無症状で、はっきりした虚血所見がなく、また、絶対、再狭窄がない
PCIがありえないことを考えて、私はまずLITA-LAD吻合部にPOBAして、3ヶ月様子を見
ます。再狭窄がなければ、今までのエビデンスからいってLITA-LADの長期開存が期待
できるので、あとは確認カテの時にでも、LMTからLCx入口部方向に、思いっきり広げ
ます。

もう一つ。コレステロールのコントロールが重要と考えます。dietがんばってもらう
のも勿論ですが、メバロチン10mg で TC 250なら、リピトール20mg程度を投与すれ
ば、200以下にできるのではないでしょうか。

最後に、LITA-LAD吻合部も、RA-PLのAo側の狭窄も、いずれも血管そのものというよ
り、バイパスの手術手技に起因する可能性が高いわけですが、患者さんは、そのあた
りのことを充分に理解・納得されているのでしょうか? ここが、本症例のPCIの適
応を論ずる上で、もっとも重要な点と考えます。若年かつ心機能良好で、末梢の冠動
脈は径も太く、今日のオペ症例としては、容易なケースですよね。バイパスさえ普通
にうまくいっていれば、何もPCIする必要はないわけです。杞憂であれば良いのです
が、ただ、グラフトが危ういからといってPCIをやり、万一、何か合併症なり、ある
いは難治性の再狭窄が生じてTLRを反復したりすると、トラブリそうな心配がないわ
けではありませんから。症状がでるまで、内科的治療を続けるのも、場合によっては
ありうる選択かと思います。

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