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○○といいます。
いつも楽しく拝見させていただいています。

本日、65歳男性で#6のAMIの患者さんがこられました。
POBA+stentで無事終了したんですが、すこし気になることがありました。
ステントのサイジング・拡張圧と対角枝の処遇についてです。
アンギオ上RDの1.1倍あるいはIVUSのM-Mから0.5mm size downがひとつの目安になるのかなと考えていたのですが、みなさんはどう考えておられるのでしょうか。AMIなどのunstableな病変とstableな病変で考え方は変わるのでしょうか。

ちなみに今日の患者では、すこし小さいかなと思ったのですが、3.0mmが留置されました。resteしそうな印象がありますが、とりあえず急性期をしのぐという意味では正しいのかな?どうなんだろう?という感じです。LAD近位部では、多少つちのこみたいになっても最低3.5mmできれば4.0mmを入れたいと以前このメールで読んでいたので疑問に思いました。

ズバリ!急性期でも、つちのこにするべきだったのでしょうか。

あと、圧はやっぱり8atmくらいまででしょうか。インデンテーションが残ったので今日は12atmまであげていました。幸い、ややslow flowとなった程度で、シグマートicで無事終了できました。深追いしてno flowになるくらいなら、多少インデンテーションが残っても8atmくらいにとどめておくべきなのでしょうか。

(狭窄直後から分岐し、いかにもPOBA+stentで消えてしまいそうな血管径1.5mmくらいの対角枝は2wireもすることもなくあきらめてしまいやはり消えてしまったのですが、一流の先生なら助けにいくんでしょうか。)
よかったら教えてください。
よろしくお願いします。

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はじめまして。
○○市民病院循環器内科の○○といいます。
平成14年4月より○○市民病院で、○○先生、○○先生の指導の下で頑張ってお
ります。
心カテは、初心者も同然の状態です。
ROMにならず少しでも発言できるように勉強したいと思っております。
よろしくお願い致します。
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○○です。
皆様のおかげで九州TRI研究会を無事に済ませることが出来ました。
熊本県はもちろん、九州内外から150人をこえる御参加に感謝しております。とくに、座長、演者をお頼みした先生方には、大変ご迷惑をおかけいたしました。
過敏性腸炎持ちの私は、ここ一週間「形のある便」を見ていませんでしたが、特に大きなトラブルもなく、企画した内容を全て終えることが出来、ホッとしたのか、本日朝は久しぶりの「固形便」でありました(笑)。
本当に皆様ありがとうございました。

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○○ です。

○○先生はじめ関係されていた方々、お疲れ様でした。多数の参加者で盛況でよ
かったですね。

僕も、一人で昼夜合計2時間ぐらい?話をする時間をもらえて、かなりIVUS
spiritを伝えられたのではないかと思います。機会があればIVUSの続編をしたい
です。また、なんとかCCTには間に合うようにIVUS本を完成させるように頑張り
ます。できたらまた見てください、ここにも有り余るIVUS spiritを注入してい
ます。
それではまた次回お会いしましょう。

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○○です。  関連画像をUPできませんでした。

昨日のTRA教のミサはとても神聖でさらに信仰心を深めて参りました。
病院に3年目Dr.二人だけ残して出てきましたので緊急が来たらどうしようとドキド
キでしたが、行った甲斐がありました。しかしその日のうちに帰らなくてはならな
かったため残念ながらIVUS幼稚園に入園できませんでした。次回の入園講座は逃さな
いようにします。

ところで久方ぶりのご相談です。
今の病院になってからシネがアナログだけなのでフィルムからデジタル画像へ落とす
のに手間がかかりなかなか気軽には相談しづらくなっています。

75歳女性 AP, risk factor:HTです。
LAD#6:75% with sever calc., #7: sever tortuosityの後の90%, LCx#11:90%,
#13:90% につきCABGしてもらいました。RITA-LADはpatentですが、LITA-LCxは
anastomosisで75% with aneurysmでした。
LITAからのflowは良好でLCxは#13でじきにoccludeするのではないかと思われます。
LITA-LCxのanastomosisは慢性期にregressionする可能性も十分考えられますが、も
しprogressionして将来的にTVRが必要になってからCTO開けに行くよりも、まだPCIが
容易な今のうちにnativeを開けておいたほうがよいのではないかとも思います。ま
た、6ヶ月後のF/Uまで待って、もしTVRが必要になったら、仮にLCxはoccludeしてい
てもたぶん開くだろうという方針もあるかと思います。lt.IMAはtakeoff近くで2回
転のtortuosityがありここからのPCIは少し難しいかなぁと思います。
いかがでしょうか?
ここまでご相談しておいてこんなことを言うのは失礼ですが、この患者さんは少し分
けあって今はカテをしたくないとおっしゃられておりいずれにしてもobserveなので
すが、今後の参考にお考えをお聞かせください。

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○○です

○○先生、○○先生 お疲れ様でした
初めて参加させて頂いて、とても活気ある研究会(ミサ?)
で感動しました
これからも、当施設でもTRAでやっていく自信に繋がりました
帰りには熊本市内を走り回って馬刺しと焼酎も手に入れて、
今飲みながら書いております
みなさん本当におつかれさまでした、そしてありがとうございました

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○○です。

久々の○○先生症例ですね。

まず、先生 LCAのcaudalとcranialが逆じゃないでしょうか?
で、僕のstrategyですが、いまだとlt radial, 6F IMAでPOBA for LITA-LCX
anastmosisとすると思います。うちのsurgeonは動脈グラフトの吻合部のPCIの成
績はいいからしてくれ、といつも言ってます。実はまだpaperでは確かめてない
のですが確かに悪くなさそうです。で、LITA proximalの屈曲はバルーンだった
らたぶん問題なし、と思います、と言っても静止画だけなんで少し信頼性は落ち
ますが。
と言う訳で僕はこの時点でPCI for LITAですね。

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○○です。
急性期のつちのこはいかがななもんでしょうか? ○○先生
私は今までそんなにつちのこにしてなかったもんですから、なんとも答えはないです
しかし、ステントで高圧をかけたばっかりにSlow Flowになった症例はありますから
そう意味では今はRadius派です

しかしステントを置く以上はインデンテーションは絶対に残してはいけないと
思いますが アンギオ上でのインデンテーションが残るなら、IVUSで見たら
全然広がってないことが多いと思います

側枝のプロテクトですが、それが大きくて閉塞して臨床上 問題になるような場合
以外にはプロテクトしません、 本幹命です

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○○です

研究会では○○先生とはあまりお話ができなくて
残念です おつかれさまでした

この症例ですが、今現在 虚血症状があるのなら
私ならNativeにPCIします
もし、慢性期にPCIとなってもためらわずにNativeのPCIを選択するかも
知れません
理由は簡単で、私自身ITAのPCIの経験があまりなく、おなじPCIなら
この症例のLCxなら比較的容易になんでもできそうだからです

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○○です。

○○先生からの問いかけにも合わせて...

> @ズバリ!急性期でも、つちのこにするべきだったのでしょうか。
しないほうがいいです。そんなことしてたら高率にslow flow, no flow, distal
emboliになってしまいます。急性期治療の最大の目的はmyocardial damageを最
小限にすることだと思います。だから急性期つちのこ は止めたほうがいいと強
く思います。

> Aあと、圧はやっぱり8atmくらいまででしょうか。インデンテーションが残ったので
> 今日は12atmまであげていました。幸い、ややslow flowとなった程度で、シグマート
> icで無事終了できました。深追いしてno flowになるくらいなら、多少インデンテー
> ションが残っても8atmくらいにとどめておくべきなのでしょうか。
急性期だったら極論としてはindentationが残ってても、その後の心筋damageが
あることが予想できるなら、そのままにすると思います。がしかし、予想できな
いんですよね、これが。だから今僕は(○○先生も言われてましたが)Rescue +
Radiusなんです。ただこれは再狭窄率が... もう少ししたらdistal protection
に移行するかもしれません。

> (B狭窄直後から分岐し、いかにもPOBA+stentで消えてしまいそうな血管径1.5mmく
> らいの対角枝は2wireもすることもなくあきらめてしまいやはり消えてしまったので
> すが、一流の先生なら助けにいくんでしょうか。)
これは僕は少し○○先生と違います。急性期の血管径だけで判断するのは考え物
だと思います。結局はその血管の灌流域の広さ、が大事だと思っています。そこ
でareaが大きいと思われるbranchだったら僕はまず救いに行きます。1.5mmだと
まずsmall areaのsmall branchで放っておくとは思うんですが、たまに特に急性
期は細く見えていても慢性期太い枝もあります。それを見落とさないようにする
ためにはareaを見ることです。
○○先生流に言えば、領域命です、僕は。

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○○です。

TRI研究会では、講演におつきあいいただき、ありがとうございました。

私も、○○先生と同様、動脈グラフト吻合部へのPCIの成績は良好と認識しているの
で、そこへPCIします。lt radialは残っていますが、re-opeの可能性がゼロではない
ので、これは温存しておいて、lt brachial (とめ太止血)かTFIにします。大腿動
脈が比較的まっすぐなら、一応、ロングシースはルーチンに使いますが、5Fr TFI
でも十分にいけます。

こうした屈曲の激しいLITA(cork skrew LITAと呼ぶようです)では、普通のBalance
によるbare wireが難しければ、Choice PT floppyいいですね。また、Transitと
Balanceを併用して、屈曲をひとつひとつのばしていくのも良い方法でしょう。簡単
に通過します。またまた、ガイドの話で恐縮ですが、LITAカテは、メーカー毎にこん
なに違うか、っていうくらい、形状が違うので各社そろえておかれてはどうでしょう
か? ウチには、メドトロ・ボストン・JJと、3社いれてあります。

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○○です

安心しました 急性期にはつちのこにする勇気がなくて
○○先生のご意見には賛成です
Radiusはまだまだ結論の出にくいお道具なんで、でもそのコンセプトが
気に入っていて使ってます

枝の件ですが、当然灌流域は大事です
AMIでは2兎追うものは・・・・てこともありますから
大きな潅流域は助けますが、深追いはせず本幹治療に専念します

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○○です

たびたびすみません
○○先生 研究会の講演お疲れ様でした
非常にためになりました ありがとうございました
ひとつ質問なんですが
静脈グラフト vs NativeならNativeへのPCIの勝ちと
認識しているのですが、動脈グラフト vs Nativeは
動脈グラフトの勝ちなんでしょうか?

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○○です

○○先生も、研究会の司会、お疲れ様でした。
術後の経年変化のため変性してしまったSVGでしたら、PCIしたところで、また病変が
出現する可能性が高いですから、これはnativeのtotalあけのほうが有利でしょう。
また、PurcuSurgeが使えるようになるまでは、変性SVGに対するPCIにおけるdistal
emboliを防ぐ手段もありませんでしたから。

今回の症例は、LITAの吻合部だけの問題で、ここのPCIの成績(再狭窄率など)は良
好ですし、LITAですから、いったんきちんと広げておけば、長期開存も十分に期待で
きると思います。nativeを開けてしまうと、その後、LITAはflowが負けてしまったた
め閉塞、nativeも再狭窄して・・・、といった状況も考えられますよね。動脈グラフ
トの術直後の吻合部狭窄 vs nativeだったら、前者を治療する方がよいのでは、とい
う意味です。

動脈グラフトの場合、nativeのantegrade flowの程度は常に意識しておかないといけ
ないと思います。実は、6月に、比較的若い男性・APで、dominant RCA1 100%(閉塞
期間不明のCTO)+LMT(body) 75%の患者さんを経験しました。残念ながら、どうやっ
てもRCA1が開かなかったので、心臓外科にコンサルトしたところ、LMT75%といって
も、でかい血管で、MLDは2mmくらいあるので、LITAをつなぐのは簡単だが、flowが負
けてしまって、長期開存しないだろう、と言われてしまいました。いろいろ
discussionしたあげく、MID-CABG(GEA-4PD)をまずやってもらって、その後、LMTに
DCA+ステント(BX5.0mm)して、完全血行再建した症例があります。

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○○といいます

初歩的な質問で申し訳ないのですが、
勉強不足・経験不足のため教えて下さい。

昔、CABG 3週後ぐらいの確認造影で、LITA-LAD 吻合部狭窄があり
そこを広げにいこうとした事があったのですが、心臓外科の先生に
「coronary に糸をかけたばかりなので、せめて半年は待ってくれ」
と言われた事があります。確かに、動脈硬化 etc の生理的器質的狭窄
とは違い、糸かけの不具合(?)からの狭窄なのでナルホドと
思ったのですが。(血栓 etc も絡んでいることもあるんでしょうが)

そこで教えていただきたいのですが、
術直後(3〜4週)でも吻合部に高圧をかけても大丈夫なのでしょうか?
(万一、糸が切れたらドエライことになりそうで怖いのですが)
それとも、native のように just size あるいはツチノコにはせず、
やや under size でヨシとするんでしょうか?
また、ステントは必須のような気がするんですが、LITA-LAD の角度が
きつく曲がっている事ありますよね。屈曲部のステントの広がりも
悪くなるような気がするのですが、そういう場合は、あえて tube ではなく
coil ステントにされるのでしょうか。それとも LAD にはなるべく顔を
ださないように LITA だけに stent を入れられるのでしょうか?

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○○です。

熊本に来ていただいた先生方、本当に有り難うございました。
○○先生には、昼、夜と2回に渡り、熱弁をふるっていただき、感謝しています。
ちょっとIVUSへのとっかかりがつかめたかな?とは思っていますが、先生が書か
れる予定の本も必ず買わせていただきます。

○○先生、会の盛況ぶりと、”久々の固形便”、おめでとうございます。

個人的には、○○先生のプレゼンテーションのネーミングの比較で、”肥後っこ倶楽
部”より”キムタク”の方が洗練されているという発表内容に大変満足させていただ
きました。

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○○です

うちでは術後3週位の吻合部狭窄へのPCIを時々依頼されるのですが
(糸のかけかたかどうか分かりませんが、nativeの吻合部もあればSVGの真ん中
なんてのもあります)
怖いのでおそるおそる圧を上げていますが、やはり高圧拡張しないと
完全には広がりません
バルーンで十分広がれば、ステントはコイルでもいいかなと思いますが
病変の部位によって考えています、チューブの方が良さそうですが・・・
うちの外科医は絶対に切れないし、もう糸が切れても出血はしないと言っており
ます
ので、信じてやってますが、本当の所はどうなんでしょうか?
幸いうちでは破れた経験はありません

以前、こちらの研究会で発表したらそんなことしてはいけませんと怒られたこと
もありますが・・・

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○○です。

○○先生のご質問ですが、私は、LITAの吻合部は、術後の日数とか、全然気にせず
やっています(といっても、今の施設に移ってからは、外科医のウデが抜群ですか
ら、ほんの数えるほど(片手未満)しかありませんが・・・)。

日本人のLITAは、そう大きくないので、2.0〜2.5mm位でPOBAするのが普通です。8気
圧くらいかけるんでしょうか?多少、indentationが残っても、ある程度広がればそ
れでやめています。3ヵ月後に映すと、さらにregressionしていることもあるんで、
糸だけの問題ではなく、例えば、炎症の関与なんかもあるかと思います。LITAの径が
小さいので、ステントは、難治性のステント再狭窄を反復することを恐れて、余程の
ことがなければ入れていません。大昔、1例だけ記憶があります(確か、halfのPS
を、bareで2.5mmのバルーンに乗せました)。バルーン単独では、広がりがいまいち
のことはしばしばですが、大きな解離は、めったに起きないし、そのまま経過をみて
も、再狭窄は少ないようです。

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九州TRI研究会お疲れ様でした。○○先生、○○先生、特にお疲れ様でした。
○○先生IVUS幼稚園は、とっても勉強になりました。本が早く出ることを楽しみにしています。
○○先生のガイドカテーテルも非常に勉強になりました。
○○先生のCTOの話は、非常に良く、もっとdiscussionしたかったのですが、質問の途中で終わりました。○○先生のすばらしいPTCAは、見ていて良くわかっているので、CTO戦略について、○○先生と飲みながら何度となくdiscussionしていることを、公の場にちょっと持ち込みたかったのですが、時間の都合、なんかわけわかんなくなってすみませんでした。
多くの先生方と、交流でき、参加された先生方、ありがとうございました。
非常に楽しい会で、さらに、盛り上がって行くことを楽しみにしています。

P.S.自分のコンピューターが、おそらく、完全復活しましたので、これからは、再び、TRA netにメールさせていただきます。

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○○です。

皆様、お疲れのところ早速のご返事ありがとうございます。
それと、送った後思ったのですが、また、havy mailですみません。なにしろボロ
cineであんまり画像の解像度が落とせません。年明けには新しいアンギオ装置が入り
ますからそれまではご辛抱ください。なるべく軽くするよう努力します。

○○先生、おっしゃるとおりです。逆でした。すみません。

基本的にはnative>graft advantageと思ってましたから広げるんだったらLCxかなぁ
と考えてました。
昨年の日循だったか忘れてしまいましたが、内容もおぼろげなんですけど座長の加藤
先生と倉敷と、鈴木先生がbattleしてたsessionでした。CABG後のPCIはDMの方に限っ
ては動脈graftでも良好で、それ以外はnativeを開けたほうがいいって発表されてた
ような気がします。間違ってたらすみません。

> 日本人のLITAは、そう大きくないので、2.0〜2.5mm位でPOBAするのが普通です。8
気圧くらいかけるんでしょうか?多少、indentationが残っても、ある程度広がれば

> れでやめています。3ヵ月後に映すと、さらにregressionしていることもあるん
で、
> 糸だけの問題ではなく、例えば、炎症の関与なんかもあるかと思います。LITAの径
が小さいので、ステントは、難治性のステント再狭窄を反復することを恐れて、余程

> ことがなければ入れていません。

anastomosisの狭窄はatherosclerosisに起因するものではないと思いますし、native
を切開してソコに吻合してるわけですからもともとは閉じてた穴なわけですよね。
ソコに動脈graftをつないでgraft内圧とgraft自体の拡張力によって開いてると考え
ると”狭くなった”のではなくて”開きが悪い”ってことなのでしょうか?
だとするとgraft内圧により段々開いてきて、遠隔期にregressionするのも納得がい
きます。
ope後早期のanastomosisに対するPCIは、そこに割を入れてやるという意味でバルー
ンをかけることで良好な成績が得られるのかなあ?なんて勝手に想像してしまいまし
た。
それを踏まえて考えるとCBAっていうのはどうでしょうか?理にかなってるように思
うんですけど、、、やっぱりこれは危険でしょうか?
皆様はどのようにお考えでしょうか?

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○○です

最近CBAマニアなんですけど、ope後早期のanastomosisに対するCBAは
どうなんでしょう? 勇気がないけど、POBAよりは損傷が軽減できて
理論的にはよさそうな気がしますね

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○○です。

8月3日に熊本で提示した、”九州・沖縄地区の心カテ現況2002年”の最終データを
ホームページに載せました。
データは2000年の数値と併記してあり、< 2000年 / 2002年 >という形式で書か
れています。

以下は、私の個人的な”結果と考察”です。

1,福岡県と鹿児島県のカテ施設が増えている印象(カテ室がないと、循環器じゃな
いという風潮が広がっている?)
2,佐賀県は人口に比しカテ室、カテ件数が少ない。これは佐賀県の東部の医療圏が
久留米(福岡県)であることから、実際は佐賀県の患者の症例が福岡県の統計に入っ
ていると思われる。
3,施設が少ないせいか、佐賀県のRadial率(診断も、TRIも)が九州トップとなっ
た。ただし、現在TRA-netに佐賀県在住のメンバーはいない。
4,熊本県もメジャーな施設が診断カテをTRAに変更したので、Radail率は9%か
ら51%へ激増したが、まだメジャーな施設がTRIを導入していないので、今回も
TRI率は19%と、九州最低であった。
5,Radial導入で2000年には先駆していた大分県だが、新たな広がりはないようだ。
6,心カテ施設数、診断カテ、PCIともまだまだ増加傾向にあることと、Radial率
が診断カテで38%、PCIで32%と増えつつあることが調査上明らかとなった。

九州の平均的PCI数は人口10万人に対して年間150例でした。

みなさん、このデータを見て、どう思われますか?
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このたびTRA-netに新規入会いたしました○○大学循環器内科の○○です。
昭和○○年卒で三井記念病院で心カテを教わり(5年間)、その後○○を経て昨年よ
り○○病院循環器内科に勤務しています。○○時代よりTRAを始め現在は自分の担
当するPCIは基本的にはTRAで行っています(90%くらい)。○○時代は症例数が少
なかったため術者としてのPCI件数は500例程度です。

○○病院のカテ状況は診断カテが年間約800、PCIが年間約300程度で毎年増加傾向にあ
ります。初回診断カテは右心カテも含めて基本的にはTFAですがrestudy CAGはほとん
どTRAおよびbrachialより、またPCIの70%以上はTRAで行っています。

以上簡単な自己紹介ですが、今後ご指導宜しくお願いいたします。

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はじめまして。○○医大平成○○年卒の○○です。私は心カテを始めて4年、Interventionはまだ数例と超初心者ですが、師匠の○○先生の影響でTRIをMainに励んでいます。このmailingを通じて勉強していきたいと考えておりますので宜しくお願いします。

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○○夏休みモードです。

先日の九州トラの会は、大盛況でしたね。○○先生、○○先生おめでとうございま
す。お疲れ様でした。私も口演させていただき、誠に有難うございました。時間の都
合上駆け足でしゃべってしまい、また悪い癖で緊張すると早口になるため、誠に拙い
プレゼンであったと反省しております。来年はKライブを参加人数で凌ぐかも!?
(冗) 本日カテラボの操作室のラックに加藤神社の御札を貼りました。うちのRTさん
にとっても好評でした。

さて、当地神奈川県でもカテラボは増加傾向と感じます。当然診断カテは急増中で
す。PCIに関しては70%ルールもあって、激増とは行かないのでしょうが、それでも増
えるでしょう、きっと。 ひとつ不思議なのは○○県のCAG数の減少です。これって
実は確認カテが大幅に簡略化されてたりするんでしょうか?たとえば3ヶ月と6ヶ月
だったのを、4ヶ月や6ヶ月のみにしたりとか…。どうなんでしょうか。

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○○です

○○先生 おつかれさまです
○○医大もヨソのカテ室コーナーに登録させて頂きたく
現在、写真を撮っております
その節はお願いします

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○○です

○○先生 熊本はお疲れ様でした
機会があれば是非ラボ見学実現させて下さい

さて、九州のデーターですが 確かに全体的に見ても
CAGの伸び率よりPCIの伸び率が多いですね
これは70%ルールのためにがんばってる病院も多いためでしょうか
うちの施設ではCAG全体:PCI率は3:1位でしょうか
RA率は今年の4月からですが100%を目指してますが、きっちり数字としては
出してませんが70%位でしょうか(もう少し技術を向上させて80%には乗せた
いですね)

近畿ではこのようなデータはないと思うのですが
JSICのデータではTRI率の比較的高い地域だったと覚えております

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○○です。

<中略>

っていうか、全く関係ない話題でちょっと聞きづらい質問があり、
先日の九州TR研究会に参加して、
TRA netには優しい先生方が多いことを再確認したので、メールさせて頂きました。
「肥後っ子倶楽部」「キムタク」のサンプルのカテーテルが余っ
ており、先日も診断カテに使わせていただきました。
その際、サンプルということで医事課からは保険請求してなかったのですが、
「お金とっちゃだめなの?」と軽く聞いたら「えーっっ!!」って、すっごい犯罪者
扱いされました。
・・・で、やっぱりだめなのでしょうか。

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○○です

やはり医事課としてはサンプルって一度聞いた以上は
「請求して」なんて無理なんじゃないでしょうか
うちでも、バルーンを使用してサンプルって話を
医事課に流れたら、もう請求はさせて貰えません
医事課の人はかなりまじめじゃないとあかんみたいですね
私的にもなんであかんの?って思ってしまうんですが・・・
私も犯罪者?
以前 ここで流れてた替え玉バルーンは存在してるんでしょうか?
私のところは とりあえず安いバルーンを導入してお変わりバルーンと
呼んで使っています

************************************

○○です

「CAGの伸び率よりPCIの伸び率が多い」こと、についてですが、一つは、re-studyの回
数が減っていることが寄与しているかと思われますが、二つめに、ad-hoc PCIが増え
ていることにもよるのでしょう。ad-hoc PCIは、普通にバルーン→ステントなら患者
負担の軽減になってよいのですが、熊本でプレゼンしたなかでお話したように、自分
には、「なんちゃってad-hoc CTO」をやって後悔したことが何度かあります。という
か、CTOやnon−protected LMTなどは、アンギオの読みと、そこからくるstrategy
で、半分以上成功か、不成功か決まるような気がしております。というわけで、術中
におきうるあらゆる状況を想定しておくため、PCI前になんども、なんどもアンギオ
を見るべきだと思っています。また、rotaやDCAの適応も考え、また、治療方針と予
想される合併症について充分なinformed consentを得たいので、緊急や患者さんの
強い希望がある、あるいは術者と長年の信頼関係があり、PCIを何度も受けているよ
うな場合をのぞき、なるべくad-hoc PCIはやらない方針としております。

○○先生に、チョット反論、というより、激励なのですが、RA率ですが、100%を目指
す意味ってありますか? もちろんDCAを積極的にするかどうか、大口径burrによる
ロータをするかどうか、は充分debateになることで、否定的なスタンスも理解できま
す(個人的には、最近は、DCAは肯定、大口径burrは否定)。しかし、CTOであれば、
成功率をあげるためには、必要性が少しでもあれば、きちんと対側をおくべきであ
り、また、ワイヤ操作を優先しシンプルな形状のカテを使いたいがゆえに、バック
アップは口径で補わざるを得ない。他にも、側枝にバルーニングするような分岐部病
変であれば、KBTをなるべくやる(ただし、保険の関係で、技術的には充分可能です
が、昔ほど、6Fで全部は難しいですよね。7F必要です。)、とくにLMTは4.0mm以上
のバルーンを関与させるため7F必須、などといったことを考えれば、ここにも大口
径カテが必要になってきます。パークサージが必要な病態もありますよね(○○先
生、早く6Fでやるmagicな方法を考えついてください!)。

橈骨動脈は、神様がそんなに大きくはおつくりにならなかったわけですから、当然、
TFIでせざるを得ないケースも少なくないです。橈骨動脈を穿刺することがPCIの目的
でなく、充分に冠動脈を広げることがPCIの目的である以上、私は、70%位という
のは、極めて、いろいろなことを良心的に考えられて、かつTRIに積極的に手技をな
さっている数字だと思われます。増やす必要ありますか? 80%までは何とか理解で
きるのですが、CTOや3枝、さらにはLMTにそれなりにチャレンジするのであれば、私
見としては、それ以上のRA率は、どこか無理をしているような治療戦略になっていな
いのか、心配です。杞憂であればよいのですが・・・。RA率は、最高で80%くらいで
はないでしょうか? (ちなみに、プレゼンでお話したように、ウチは4月からは58%
です)

○○先生も、機会がありましたら、是非、遊びにお越しください。長文で失礼しまし
た。

************************************

○○です

○○先生,MLでもご紹介をいただきありがとうございます
これを励みに,また一段と頑張ってまいります

先週夏期研修でくつろいでおりまして,
今週復帰してTRAをしたら,穿刺に時間がかかってしまいました
不必要に饒舌になる自分が悲しかったです・・・

************************************

○○です

○○先生 反論および激励ありがとうございます
先生のおっしゃる通りです
私は性格が軽い上についつい軽はずみな発言をしてしまう
ので(特にアルコールが入ると・・・・)
決して100%TRIでするという意味ではありません 100%を
目指して(CAGも含めて)できる症例はどんどんTRAをしよう
という意味です
最近は透析がらみで8F TFIが多くなっているのも事実ですし
ただTFIからTRIに移行したばかりで、若い先生たちへの
啓蒙も含めてがんばろう!ということです

では今からRCA-CTOを8F−TFI(ロータ?)でしてきます

○○先生 今後ともよろしくお願いします
是非 ラボを訪問させて下さい

************************************

○○です。

サンプルを請求するのは明らかに犯罪行為、のはずです。たぶん間違いなく。そ
れが明らかになったら不正請求で完全に黒です。絶対止めておいたほうがいいで
すよ。

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熊本に行けずに疎外感を感じている○○です

○○先生へ

> RA率は今年の4月からですが100%を目指してますが、きっちり数字としては
> 出してませんが70%位でしょうか(もう少し技術を向上させて80%には乗せた
> いですね)

○○先生に反論する訳ではありませんがこの精神で是非頑張っていただきたいと思い
ます。私も京都に来てTRIを始めたころはRA率が90%を超えていた時がありまし
た。この頃はたしかにTRIでするために治療戦略をそれに合わせるという側面もあっ
たと思います。現在は自分の部下に無理やりどんな症例もTRIでやらせて(自分は適
当に選択してやって)いるという状況です。こういう時期を越えてどの症例をTRIで
するか自分で判断して選択していけばよいと個人的には考えています。
(DCA、Rota、CTOを除けば)TRIですべて可能であるという精神で100%を目指して頑
張ってください。

P.S. ○○先生へ
私も一度先生のところに見学に行ってもよいですか?よろしくお願いします。

************************************

○○ですが、○○先生がおっしゃていることは、同じなんじゃないでしょうか。RA率
は、病院の立地条件・心外のあるなし・あった場合でもその力量なんかに大きく影響
されると思います。透析、Killip 3 or 4のAMI、対側必要なCTOは、普通TRIではやら
ないので、そうするとRA率は70-80%くらいでしょうか? ロータやDCAを足からやれ
ば、60-70%かしら? それに、radialの閉塞例、アレンテスト陰性例なんかが加わり
ますよね。そんな感じです。私の場合、ロータは原則radialですから、RA率をあげよ
うと頑張ってはいるつもりです。皆さん、あいつは転向したんじゃないかって、疑わ
れませんよう、お願いします。

○○先生、いつでも歓迎します。是非、いらしてください。

************************************

○○です。

話題になっているRA率について、私は○○先生の適応基準に賛成です。ところで、最
近PercuSurgeをTFIとTRIの両アプローチで施行してみてなんとなく感じている点につ
いて皆様の御意見を聞きたいと思います。TFIよりもTRIの方がガイドカテが不安定な
分、ガイドワイヤーに負担がかかっている(うまく使っているとも考えられますが)
ために、ガードワイヤーについたプロテクトバルーンーがPTCAバルーンや吸引カテを
出し入れする際に、血管内を滑ってずれる頻度と距離がTFIよりもTRIの方で大きいよ
うな印象があります。カネカが6F対応のPercuSurge類似品を販売する予定と聞いて
いますが、7Fから6FにサイズダウンされTRIで施行されるとさらにプロテクトバ
ルーンが滑べりやすくなるような気がしており、末梢の塞栓は予防できたがプロテク
トバルーンが滑りこすった部位で再狭窄が頻発するようなことが無ければ良いのです
が…

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○○です

○○先生 ご指摘ありがとうございました
仰るとおりです 危うく犯罪者になるところでした
と言ってもしてませんし、うちの医事課もさせてくれません(当たり前ですよ
ね)

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○○です。

ガイドカテ選択論争でいうlong-tip派からの、「悪魔の囁き」です。
○○先生、EBUやMACでやってみてください。PercuSurgeごときは、微動だにしないと思
うんですが。

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