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○○です。

公の場では、、まだ、発言していないのですが、じつは、最近、いきなりコンケスト
でCTO、時々しています。

全例に、ルーチンにやればお花畑、というか、提灯行列をつくってしまいますから、
今のところ
1)遠位部がきちんと写っていて、目標がはっきりしており、さらに遠位部近位端が
taperingしていて、真上から狙う真腔のチャンネルが、細く、1つしかないこと
2)そこまでの道筋が、まっすぐだったり、途中に島状にtrue lumenが点在していた
りしていることによって、ある程度、見当がつくこと
の2条件がみたされる症例にしていま。(もちろん、ミラクル3で上手くいかなけれ
ば、4.5と6はスキップして、すぐ12かコンケストです)。

ただし、力を入れて押すのは、厳禁ですし、硬いproximal fibrous capをやぶるんな
ら、まだまだミラクル12の方がベターかと、思っています。

コンケストの良いことろは、もちろん、このワイヤの本質が「針」ですから、
1)曲げとトルクにおうじて、もっていきたい場所にもっていきやすい(要は、どこ
にでも、(血管外でも)行ってしまうということ)
2)遠位部近位端をこえて、sub-intimal spaceに入れてしまっても、0.010と細いの
で、側副血行による、遠位部の血流を障害しにくい
(これが一番のメリットと考えます。仮に、遠位部の血流を障害しても、少し休めば
回復します)
3)提灯がともっても早期に対応すれば、細い分だけ、止血も容易

皆様、いかがお考えでしょうか? すくなくとも、遠位部近位端がtaperingしてい
て、閉塞期間不明のCTOは、いきなりコンケストで良いように思うんですが。

明日から出張なので、レスは日曜夜になりますが、忌憚のないお考えをお聞かせくだ
さい。

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○○です

今年の春と今回の当院のミニライブで光藤先生のお話を聞く機会がありました
(「CTOの標準化は可能か」)。ポイントはアシスト目的のOTWカテ(エクセルシオ等)
は絶対にCTOのエントリーから先に進めないことと、intermidiateワイヤーの次
はConquestをルーチンに使用しているようです。さらに先日の話ではintermediate
はOTWカテをCTOまで持っていくのが主目的ですぐにconquestを使用されているようで
す。こうすることによって色々なメリットがあるとのお話でしたが最も印象深かった
のは....

(1)falseからtrueに抜けるときに通常のワイヤーではfalseが大きくなりtrueに抜
けにくくなるがこの方法ではfalseがあまり大きくならずtrueに抜きやすい。
(2)次にトライするときに今までの方法で失敗したのよりはうんと易しくなる。す
なわち次にやる人の迷惑になりにくいというのがあってなるほどど思いました。

実際、ミニライブの午前中に長いRCA-CTOを行って頂いたのですが、コンクエスト×
2、エクセルシオ×2のパラレル(光藤先生はシーソーワイヤリングと言ってました)
でお話のとうりにやるところを見せていただきました。

従って.....

> 今のところ
> 1)遠位部がきちんと写っていて、目標がはっきりしており、さらに遠位部近位端が
> taperingしていて、真上から狙う真腔のチャンネルが、細く、1つしかないこと
> 2)そこまでの道筋が、まっすぐだったり、途中に島状にtrue lumenが点在していた
> りしていることによって、ある程度、見当がつくこと
> の2条件がみたされる症例にしていま。(もちろん、ミラクル3で上手くいかなけれ
> ば、4.5と6はスキップして、すぐ12かコンケストです)。

の条件であれば私も賛成です。実際はミラクル3gが間に入りあまりしつこく粘らない
うちにコンクエストに替えています。ミラクルの強いものに関してはうまくいったと
きはいいのですが失敗したときに光藤先生の言っていた上記(1)に当てはまるよう
な気がしてほとんど使っていません。

> コンケストの良いことろは、もちろん、このワイヤの本質が「針」ですから、
> 1)曲げとトルクにおうじて、もっていきたい場所にもっていきやすい(要は、どこ
> にでも、(血管外でも)行ってしまうということ)
> 2)遠位部近位端をこえて、sub-intimal spaceに入れてしまっても、0.010と細いの
> で、側副血行による、遠位部の血流を障害しにくい
> (これが一番のメリットと考えます。仮に、遠位部の血流を障害しても、少し休めば
> 回復します)
> 3)提灯がともっても早期に対応すれば、細い分だけ、止血も容易

の意見は光藤先生のものとほぼ同様と思います。

> 皆様、いかがお考えでしょうか? すくなくとも、遠位部近位端がtaperingしてい
> て、閉塞期間不明のCTOは、いきなりコンケストで良いように思うんですが。

抜けても被害が少ないという点とOTWカテを進めないと言うことを前提にするとコン
クエストは○○先生のご意見のとおり安全と思います。ただし、Radialistにとって
光藤先生のこの方法は近位部のCTOの場合にカテによるバックアップが期待できない
ため難しいことがあると思ってます。

長くなってスミマセン

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○○
お花畑、提灯行列など、○○先生らしいなるほどという発言にひっぱられて、発言し
ます。
世の中のCTOは、すでにinterでだめなら、コンクになったのではと思い込んでまし
た。miracle3Gは、○○先生のいうとうり、どっちにすすんでいいかよくわからな
い、すなわちまっすぐでないようなときには、ミラクル3Gの行きたい方向に進めて
いくという、手技になると思います。方向がわかっていれば、ズプズブとコンクです
ね。でも、コンクは、通過しても、falseかtrueかのワイヤーインフォメーションが
まったくないので、しっかり、造影で、確かめないといけないのが、大変ですが、で
も通過するし、double wire(パラレル)使えば、すごいというくらい、通過しま
す。来週は、CTO研究会がありますね。楽しみにしています。

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○○です。
 
 ○○先生・○○先生・○○先生の書き込みを読ませていただいて、既にすっかり
CTOの達人に
なった気分です。

 「コンケスト」「Conquest」「コンク」 何て色々な呼び方があるのだろうと感心
しながら、これって皆さんがおっしゃっているコンケストってHCの事ですよね?
 それならうちでも使っています。先生方が述べられている末梢の情報がしっかりと
把握できる症例であれば、閉塞期間についてはそれが10年以上であってもあまり関
係なく狙える武器であると考えています。

 ただ1本目はCTOの入り口までマイクロカテをたどり着かせる為の道具として、
Interを用いることが多くこれでビクともしないときには早々にConquest に変更して
います。

 ○○先生に質問です。僕も○○先生が述べられたような使い方をしているためにコ
ンクの尖端は本当にほんの少ししか曲げておりません。従っていきなりコンケストで
は冠動脈の形態によってCTOの入り口までたどり着くまでにかなり時間と技術を要す
る場合があるような気がしていますが、実際のところは如何なのでしょうか?

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○○です。
皆様とってもご無沙汰いたしております。

先日は、徳島で定例会に出席させていただき、とても楽しい時間をすごすことが出来
ました。最終日は朝から○○先生と○○ツーリスト企画のお土産購入ツアー&鳴門の
渦潮観光ツアーにも参加してきました。この二つがとっても有意義なeventでした。

おっと、学会のことに触れてませんでした。
皆さん絶賛の○○先生のランチョンには間に合わず、聞くことが出来ませんでした
が、後日Cordisからビデオを見せてもらえることになっています。楽しみにしてま
す。
演題でのdiscussionに上った話題ですが、、negetive remodelingしてるlesionと、
positive remodelingしてるlesionではresteに差が出るんでしょうか?このネタで過
去にpaperがあったら教えてください。個人的には興味があります。Stent入れた後に
結果的にはpositive remodelingしてるlesionの方がStent外プラークが多くなり
resteし易いのかな?とも思います。座長の木村先生は”positive remodelingしてる
lesionは比較的若い病変でactiveなはずだからこっちのほうがresteが多いと思う”
とおっしゃられてましたが、de novo病変のプラーク形成とISRは機序が違うのでどう
なのかなぁ???なんて思いました。

少し、前置きが長くなりましたが皆さんのにお聞きしたいことがあります。
ただし、今日は画像がありません。安心してください。
徳島では”お前のメールは重くって開けるのに苦労する”と言われました。すみませ
ん。
先日、DM患者さんでsymptom freeで見つかったinferior の OMI :#4PD CTO(時期不
明)をtryしたときの話です。lesionは約30mmでCross it 100+Rebar(先端1.9Fr.の
micro cath)で始めたのですが、少し柔らかかったのかもしれませんが、何とか粘っ
てあと一歩というところまで行って最後にfalseに入りました。方向修正しようとし
て少し抜こうとしたら結構抵抗が強かったのですが、抜けることは抜けました。true
をsellection出来なかったのでshapingしなおそうと抜いてみたら先端のよこっちょ
からとんがったcore wireが飛び出してました。falseであんまり回しすぎたためか
きっと先端のコイルワイヤーがcore wireからはがれて、引っ張った時にびよ〜んと
伸びてその拍子にcore wireがとびだしてしまったのでしょう。こんなことってご経
験ありますか?私のwire操作が間違っていたのでしょうか?今後の参考にしたいと思
いますので何かアドバイスがあったらお願いします。

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○○です。

下記の件ですが、

>演題でのdiscussionに上った話題ですが、、negetive remodelingしてるlesionと、
>positive remodelingしてるlesionではresteに差が出るんでしょうか?このネタで過
>去にpaperがあったら教えてください。個人的には興味があります。

まず、ステント以外の(POBAやDCAなど)インターベンション後にpositive remodeling
している病変のほうが
negative remodelingしている病変よりも1年後のTVRが高いという報告がWashington
Hospital Center
からなされています(Dangas et al. Circulation 1999;99:3149-54)。

その機序についてStanford大学で我々が検討した結果をJ Am Coll Cardiol
2001;38:2001-5に報告しています。話せば長くなるので、ご興味が有れば詳細に関し
てはまた個人的にでも聞いてください。

次に、ステントではどうかという検討を行いました(Okura H et al. J Am Coll
Cardiol2001;37:1031-35)。
これはCRUISEというIVUS guide stentingの有用性を検討したstudyのsub analysis
です。結果はpositive remodelingしている病変の9ヶ月後TVRが22%に対してnegative
remodelingしている病変
は4.1%との結果でした。ただし、使用ステントはPSのみです。

以上ご参照ください。

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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、さっそくのレスありがとうございます。夜も遅いの
で、簡単なレスになってすみません。

>○○先生に質問です。僕も○○先生が述べられたような使い方をしているためにコ
ンクの尖端は本当にほんの少ししか曲げておりません。従っていきなりコンケストで
は冠動脈の形態によってCTOの入り口までたどり着くまでにかなり時間と技術を要す
る場合があるような気がしていますが、実際のところは如何なのでしょうか?

いきなりコンケストはRCAが多いかと思うんですが、先端の曲げは本当に私も小さい
です。できるかぎり小さくつけます。ただ、RCAなど、特に、ワイヤ先端が大湾側の
sub-intimaにはいるのをさけるためJR曲げにしています。LADやLCxで、CTOまでたど
りつくのが大変なときは、もちろんBMWを使い、マイクロカテをCTO入口まで誘導しま
す。コンケストで穿通しても、そのままステントまではいかず、なるべく早く安全な
BMWに変えたいですから、BMWをここで1本使うのは、まったく問題ないと考えます。

>ただし、Radialistにとって光藤先生のこの方法は近位部のCTOの場合にカテによる
バックアップが期待できないため難しいことがあると思ってます。

これは、異議があります。私は、radialはあくまで穿刺部位の一つであって、同じ結
果が得られるなら、femoralより遥かに安全かつ患者さんに優しい穿刺部位だと信じ
ております。でもradialをさすことがPCIの目的なのではなく、あくまで、患者さん
の冠動脈病変を広げることが目的のはずです。

例えば、radialからステント単純に入れるより、optimalにDCAステントすれば再狭窄
率は5%くらい低いかもしれません。ただ、再狭窄率○%と、穿刺部の安全性・手技
時間・病院の諸状況(止血するスタッフが何人いるかなど)は、バーターになりうる
ものとおもいます。radialで、例えば、RCA近位部のCTOをtryすることは、カテの
バックアップがよわく、TFIより不成功に終わる可能性が高いんじゃないでしょうか
? 成功・不成功ということであれば、この取引は、患者さんにとってもメリットが
なく、あくまで成功率を上げる方法をとるべきと考えます。ALでもワイヤ操作性はJR
よりおちますから、私は、最近、RCAの複雑CTOは、8Fr TFI JRではじめていま
す。ワイヤの操作性のよいJRで、バックアップはカテの口径を大きくして稼ぐという
発想です。この形は、TRIで行うべきではない病形と考えます。サポートがたりない
ときは、ALに変えるか、手前でanchoringするかよく考えます。

TRIでCTOをやってよいと思えるのは、LADかLCxのCTOで、対側造影が不要で、EBUが
使用可能な状況に限っています。

あと、マーベリック2・1.5-15素晴らしいとおもいませんか? プッシャビリティと
バルーン・チップの柔らかさは感動的ですらあります。久々にでた、ぶっちぎりのバ
ルーンといった感じで、滋賀式anchoringかな、と思っても、とおってしまいます
ね。コンケストとマーベリック2というハードウエア、パラレルワイヤというソフト
ウエアで、CTO治療は大きく変わるようです。

最後に私からひとつ質問。パラレルするとき、私はいつもトランジットを乗せ変えて
いましたが、○○先生がおっしゃるように、乗せ変えなくても、トランジット2本つ
かってしまうほうが簡単ですか?

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○○です

○○先生、お久しぶりです
同じではないですが、うちでも昔RCAのCTOにGWがトラップされて
なんとも、抜けなくなったので エイッ!って抜いたら
先端のコアワイヤーだけがRCA内に残って、コイルワイヤーがびよよ〜〜ん
と伸びてAoの中で綿状になってしまったことがありました。
結局は外科的に回収してもらった事があります

今はCTOでもRCA、LAD、LCxに関係なくテーパータイプのCTOは
迷わずTRIです
コンクエストは光藤先生の講演を聴いておりましたので、
使ってみたいのですが、ますミラクルさん(3g)に登場してもらって
で、これがだめなら目標さえ定まればと思っております。
幸いにもか、不幸にもミラクルさんで病変を通過できてしまってますので
コンさんはまだです。 機会があればトライします

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○○です。

大筋は○○先生と同じです。というか、ほとんど同じなんですがひとつだけ。
Intermediateを使用するかどうか、ですが CTOの難しさは当然ある程度は分か
りますが、でも実際にはwireを入れてみないと分からない、って思います。
そこで僕はまずintermediateを使ってる訳です。何回か、えっintermediateで通
るんや、ってのがあったのも事実です。でintermediateで通るんなら誰も
Conquestは使いませんよね。

それと、成功率を上げることが一番である、これは非常に大事なことだと思いま
す。成功率を下げてまでTRIするんだったらCTO-PCIするの止めたらって言いたく
なります。

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○○です

○○先生の意見には賛成です
私はまずミラクルさんなんですが、長年のCTOでも通ってしまうことありますし
これは行けるやろって思ったらあかんとか してみないと分からないと
思っています でも、次々にワイヤーを硬くしていくよりは
セカンドチョイスにコンさんの出番かなと考えています

私がCTOをTRIでするのも、病変を限ってしかしておりませんし
複雑そうなのはTFIです
○○先生、○○先生の意見には賛成ですが
そこで皆さんにひとつだけお聞きしたいのですが、
本当にTRIはCTOの成功率を下げるのでしょうか?

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○○です。
先だってJSIC2日目のランチョンセミナーで聞いてきたthrombectomy+Radiusを早速
実戦投入しました。今週日曜日の夕方に来院した51歳男性で、発症60時間のInferior
MIです。(最近こんな症例が多い気がします。) 右室梗塞の合併があり、このため腎
前性腎不全を呈し、来院時の血清クレアチニンは5.7mg/dlでした。PCI後に透析が必
須となるため、7F TFIで手技を開始しました。RCA#1の完全閉塞で蟹爪様の血栓が#1
に見えました。かなり難渋しそうな血栓量と判断して、Intermediate+Transitで開
始、あっさりGW crossを得ましたので、BMWへ交換してRescueで吸引を試みました。
その後RescueのみでTIMI3となり、病変の局在と長さおよび血管径が把握できました
ので、#1にRadius 3.5mm/30mmをそろっと植え込み、○○先生の真似をして3mmで後拡
張を試みました。Radius直後はflowは極めて良好で、slow flowは回避出来たと喜ん
だのですが、3.0mm/30mmで拡張したところ、やはりslow flowとなってしまいまし
た。TransitをRCAの奥まで挿入し、ニコランジル1mgを冠注したところ、血流は改善
しました。最終的に良好な結果を得ました。>○○先生有難うございました。

腎不全に関しては、3−4回透析が必要でしたが、今朝はクレアチニン1.2まで改善
し、何とか維持透析は回避し得たようです。RadiusをACSに使用したのは小生は初め
てですが、病変を選んで使用すると、中にはとても良い適応症例が存在することが実
感できました。ところでPercuSurgeが登場しましたが、皆様ご使用になられましたか
?もしご使用になった先生がおられましたら、御感想とTipsなどお聞かせ頂ければ幸
甚に存じます。

今後とも宜しくお願い致します。

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○○です。
果たしてTRIはCTO成功率を下げるのか?この問いへの回答は難しいのですが、恐らく
次回の九州トランスラディアル研究会で小生のボスがこの話に触れると思います。是
非御討論を頂きたく存じます。もっとも私の如きCTO初心者にとっては、それ以前に
もっと重要な基礎的な問題が山積しておりますが…。

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○○です。最近はROMでした。お久しぶりです。

> Radius直後はflowは極めて良好で、slow flowは回避出来たと喜ん
> だのですが、3.0mm/30mmで拡張したところ、やはりslow flowとなってしまいまし
> た。

そうなんです。そっとステントをおいたまでは、なかなかの出来だった病変が。
色気を出してjust sizeにまでもっていこうとpostをした途端、ステントの隙間から、
にゅるにゅると、血栓だのフラップだのニキビがつぶれてでてきたみたいなあぶらだ
の(ほんとはは何か確認は難しいのでしょうが)、でてきて不安定になるんですよね。

こういった経験をふまえACSの場合急性期は、ステントを血管壁に強くは押しつ
けないで留置し、病変が安定した慢性期にしっかり押さえ込むというふうにはできな
いかと考える次第です。しかしながら、慢性期に再PTCAするのは、保険上無理なこと
でしょうから現実性がありませんが。

そこで、Radius stentは、後でゆっくり開いてくるということで、同じ効果が期
待できないかということです。AMI-ACSのstrategyとしては、血栓処理(Rescue。う
ちではPIT-PTCRですが。)の後、preなしのRadius植え込み、postなしはどうかなと
思います。私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられる
方はいらっしゃいますか?○○先生、いかがでしょう。

> ところでPercuSurgeが登場しましたが、皆様ご使用になられましたか
> ?もしご使用になった先生がおられましたら、御感想とTipsなどお聞かせ頂ければ幸
> 甚に存じます。

PercuSurge、使えそうな感じです。ただ、ワイヤーの扱いがデリケートなうえ、
手数が多すぎます。今のところ一連の操作(末梢の閉塞時間)を5分以内にすること
を目標にしています。Tipsをいえるほどの経験はありませんが、最初の2〜3例は、閉
塞時間をあまり気にしなくていいような急がなくてもいい症例で経験を積まれた方が
よいと思います。

**************************************

> そうなんです。そっとステントをおいたまでは、なかなかの出来だった病変が。
> 色気を出してjust sizeにまでもっていこうとpostをした途端、ステントの隙間から、
> にゅるにゅると、血栓だのフラップだのニキビがつぶれてでてきたみたいなあぶらだ
> の(ほんとはは何か確認は難しいのでしょうが)、でてきて不安定になるんですよね。
これはRadiusのことですか?
○○先生はRadiusのpost dilationでslow flowになったってことですが、うちで
はpostではほとんどなってません。ただしpostの拡張圧は基本的に7 or 8 atmし
かかけませんが。

> そこで、Radius stentは、後でゆっくり開いてくるということで、同じ効果が期
> 待できないかということです。AMI-ACSのstrategyとしては、血栓処理(Rescue。う
> ちではPIT-PTCRですが。)の後、preなしのRadius植え込み、postなしはどうかなと
> 思います。私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられる
> 方はいらっしゃいますか?○○先生、いかがでしょう。
これこそ僕がthrombus rich ACSにRadiusを使ってる理由です。
ただしpreもpostもしないと本当に広がりませんよ、Radiusは。PIT後は分からな
いですが、少なくともRescue後はSATが怖くて僕はできません。

PercuSurgeはいいんですが、面倒くさすぎです。

> 最初の2〜3例は、閉塞時間をあまり気にしなくていいような急がなくてもいい
> 症例で経験を積まれた方がよいと思います。
Good adviseですね。僕も心の底からそう思います。

僕の意見としては、ACSの治療としてはmyocardial damageを防ぐ+再狭窄を減ら
す が重要なので
PercuSerge + Conventional stent + IVUS optimize がbest、ただし全症例にこ
れをしなくてもいい、つまり Rescue + Conventional stent + IVUS optimize
で済む症例か、Rescue + Radius stentでいい症例もあるはずでそれをどう見つ
けるか、それがポイントと思っています。
現在のところRescue + Radiusはacuteは素晴らしいです。ただしrestenosisが...
これが解決できればいいんですが。

**************************************

○○です

Percusurgeについてですが、通常のインターベンションにおけるslow flowの発生率
は1-3%と言われていますが問題はたとえIVUSを用いたとしてもslow flowの発生リス
クの高い症例を完全には拾いきれないことだと思います。確かにPercuSurgeでは白
いdebrisが驚くほど採れることがありますが、どの程度の量が飛べばslow flowにな
るのか、またdebrisの内容は何かなどまだ分かっていないことが多いと思います。当
院ではAMI全例に使ってみようかと考えています。
 最初は○○先生おっしゃるとおり閉塞時間をあまり気にしなくていいような症例が
ベターと思います。あと一つは複雑病変の場合にはPercuSurgeをワイヤーではな
くocclussion balloonとしてとらえてダブルワイヤー(PercuSurege+014ワイヤ)で行っ
ています。バルーンによる拡張と吸引までのプロセスは通常の014のワイヤーで行い、
最後のStentingの時には通常のワイヤーを抜いてからPercuSurgeのワイヤー
でStentingを行う必要があります。このあいだ間違って通常の014ワイヤーをとうし
てStentingを行ってしまいPercuSurgeをステントの外側に置いたまま拡張してしまい
ました。当然ながらPercuSurgeは抜けなくなりましたが.....1.5mmクロスセイルでス
テント外側を通過させ拡張を行うことによってPecuSurgeはすんな抜けてきましたの
でご報告まで。多分石灰化病変でこれをやると心臓外科のお世話になるかも知れませ
ん?
TRI-CTOに関して;
これは当然全体の成功率は下がるはずです。結局は見極めの問題だとは思いますが。
ところでマーベリックのチップはいいとは思うのですが石灰化の強い病変に最初に当
たってしまうとチップ先端がフレア上にめくれあがって全く役立たずになった経験は
ありませんか?OTWマイクロカテを2本使った方がからみにくいとの光藤先生の話です
が私も一本でやっています。2本使った方が良い場合referenceになるほうのワイヤー
を操作する必要が生じたときくらいと思います。

**************************************

一日で、コンケスト5本使って、疲労困憊です。

○○先生 >本当にTRIはCTOの成功率を下げるのでしょうか?

CTOの定義によりますが、全例TRI vs TFIのtrialをやれば、TRIの負けだと思いま
す。あんまり書くと、熊本でのネタがなくなってしまうんですが、きちんと対
側をおくか? 裏技は使用可能か? バックアップは? ワイヤの操作性は? など
などを考えれば、TFIの方が、(特に厳しい症例では)ずっと優れていると考えま
す。TRIでよいと思われる条件は、昨日書いた通りです。

○○先生 >Intermediateを使用するかどうか、ですが

私も普通のCTOは、ミラクル3からはじめます。対側がいるような症例でも、結構、
というか半数以上でこれで通りますよね。ミラクル3がいいか、インターがいいか
は、好みの問題でしょう。私が言いたかったのは、この前に書いた1)の条件を満た
す症例だと、こうした0.014のワイヤで、(特に粘ると)失うもののほうが多いよう
に感じられ、2)を満たしていれば、安全に使える、というニュアンスです。

○○先生 >私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられ
る方はいらっしゃいますか?○○先生、いかがでしょう。

○○なら、変なことやってそうだ、という推定のもと、「preなしのRadius植え込み、
postなし」のご質問が出たかと思いますが、さすがにそれはありません。1例ですが、
実にdistal emboliしそうなでかいLADに、2.5mmで前拡張し、Radiusを入れたことが
あります。4.0mmで4気圧から後拡張、最初は良かったのですが、つい色気がでて、
段々圧をあげたところ、8気圧(だったと記憶していますが、さだかじゃありませ
ん)くらいで、slow flowになったことがあります。シグマートですぐflowは戻りま
したが・・・ 段々、徐々に後拡張圧をあげるやりかたは、有効かと考えます。

**************************************

○○です。

右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっすぐ下
行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースです。ガ
イドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの体部が下
行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯として強くし
ても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。このような場合、いか
に工夫されていますか?

その場でやったことは、1)メデキットの6Fロングシースというのを上行までいれてや
ろうとしましたが、鋭角の角度のせいでロングシースの先端が上行の左冠動脈に近い方に
先端が向いてしまいます。したがって、左用のガイドカテは対側にあたることが必要なの
ですがうまく操作できませんでした。さらにこのロングシースはやや小さいのかカテーテ
ルの操作が逆に渋くなってしまいました。
2)7Fのシステムに変更。7Fのショートシースに7Fのガイドカテを用いたところ押した
分だけカテの先端が動くようになり、以後PCIはうまくいきました。

他に何かすべきこと、良いアイデアなどがありましたら教えてください。

**************************************

○○です

> 右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっすぐ
> 下 行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースです
。ガイドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの
体部が下行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯
として強くしても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。この
ような場合、いかに工夫されていますか?

当院では

#1 テルモHalf Stiff wireの後端の硬い方からGCに入れて操作
#2 テルモIVUSを入れて操作

しています。もし、これでエンゲージ出来そうになったらfloatingでもいいのでwire
を冠動脈に入れてテルモIVUSを冠動脈に入れてエンゲージし可能ならばdeepにする。
という操作をしています。○○先生は太い.063のスプリングコイルワイヤーを使って
いるようです。あと、ガイドカテの表面の加工方法にも依存するのではないでしょう
か。○○先生?ガイダーがいいんでしたっけ?

**************************************

○○です
○○先生の症例のように私も2年前に前任地で同様の経験があります。
症例は60歳ぐらいの男性で小さいOMのCTOでした。
閉塞長は5ミリ,先端はtaperしていたので簡単に開くかと思い、Closs it 100で手技を
開始。LMTから素直にOMに入るのでマイクロカテは使用しませんでした。
proxymalのCapは簡単に通過したのですが2ミリほど進んだところで先端が動かなくな
り、回転を加えてもfalseに入るばかりでした。
OMの潅流域はそれほどでもないので30分であきらめたのですが、ワイヤーを抜くの
にかなり抵抗を感じました。先端をよく見るとcore wireが1ミリほど飛び出していて、
周りに巻いてあったコイルワイヤーがその後ろに玉状になっていました。(図添付)
コイルワイヤーがはがれたという点では○○先生の場合と同じだと思います。
このことがあってから私はCloss itシリーズを使わないようにしています。
原因としてはCTO初心者の私がワイヤーを回転させすぎたのかな?と思っています。
このころは私はガイドワイヤーの先端の曲げをつくるときにインサーターを用いてし
ごくように(先端を引っ張るような形で)つくっていたので、もしかするとこの手技
がCloss itのcore wire,coil wireの結合を弱めているのかもしれません。
なお最近はうちのボスより教わったインサーターから先端を少し出して曲げを作る方
法を行っています。○○先生はいかがですか?

**************************************

○○です。

CTOでのguide wireのtrapはある程度起こることだと思います。Wireのtipが壊れ
るのはどれほどfalseに入ったか、とwire tipがどれほどつぶれやすいかによる
と思います。Trapを防ぐにはguide wireを入れるときに少し抜いてtrapされてな
いこと、falseの可能性がどれほどあるか、を確認しながら行う必要があります。

今のところ僕はwire tipをつぶした経験はありません。

**************************************

○○です。

皆さん、早速のレスありがとうございます。

○○先生ご無沙汰しています。JSICではあんまりお話できなくって残念でした。
また、いろんなお話を聞かせてください。
>同じではないですが、うちでも昔RCAのCTOにGWがトラップされて
>なんとも、抜けなくなったので エイッ!って抜いたら
>先端のコアワイヤーだけがRCA内に残って、コイルワイヤーがびよよ〜〜ん
>と伸びてAoの中で綿状になってしまったことがありました。
>結局は外科的に回収してもらった事があります
このときはcoil wireの先端部分がtrapされて身包みはがれたcore wireが抜けてき
たってことでしょうか?それともcore wire部分だけがちぎれてRCA内に残ったって事
でしょうか?
いずれにしても、なんとなくスネアで一番奥まで入れて掴んだら取れそうな感じもす
るんですけど無理でした?

○○先生ありがとうございます。
>原因としてはCTO初心者の私がワイヤーを回転させすぎたのかな?と思っています。
今回、僕も同じ事を反省しました。
>このころは私はガイドワイヤーの先端の曲げをつくるときにインサーターを用いて

>ごくように(先端を引っ張るような形で)つくっていたので、もしかするとこの手

>がCloss itのcore wire,coil wireの結合を弱めているのかもしれません。
>なお最近はうちのボスより教わったインサーターから先端を少し出して曲げを作る

>法を行っています。
僕のPCI師匠(殿)から教わったとおり25Gの針でしごいて曲げます。ビミョー力の入
れ加減で曲がりすぎてしまうこともありますが、ナチュラルな曲がりに仕上がるので
この方法でやってます。

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○○です。

Rescue後、前拡張無しのRadius は僅かですが経験しており、昨年の11月に福岡で
行われたRadius stent研究会で前拡張無しで留置した症例を発表しています。

 症例は50代の女性で、AMIで搬送されました。搬入時心電図変化は落ち着いてお
りましたが、造影を行ったところ大きな右冠動脈の#3に偏心性の大きなプラークの
存在とその破綻に伴うフローティングする陰影欠損像が確認されました。この時点で
末梢はTIMI2であり潰したら末梢が見えなくなるだろうと心配し、取りあえずRescue
で吸引したところ血流障害もすっかり改善しました。しかし、大きな偏心性のプラー
クが残存しており、径4mmのRadiusを前拡張無しで留置しました。留置直後の造影上
はステントの隙間から、『もこもこ』が出てきており後拡張はしたいけどしすぎると
結局末梢の血流を傷害するだろうと判断して、4mmのバルーンで6気圧かけた程度で
終了しました。
 ここでの後拡張は血管壁にステントを密着させるのが目的ではなく、どうせ自分で
拡張してくれるのだから留置後早期の病変部の血流を確保するくらいのつもりで行い
ました。

 その後確認造影も終了しておりますが、慢性期でもやはりいわゆる『もこもこ』は
多少残ったままですが、再狭窄もなく経過しています。
 ステントを入れて0%になる結果を見慣れている僕としては、ウーン?これで良
かったのかな?と悩んだケースでした。
 
  局所、見た目はもう少し物足りないけど臨床的にはOKってとこで留めておくの
が、心機能を悪くしない事にもつながる事もあるのだと考えさせられた症例とし記憶
しています。

 ちなみにこの症例は7月20日に福岡で行われる第二回のRadius stent研究会で、
慢性期の結果をお示しします。

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○○です。

ちょっとあやふやな記憶なのですが、確かこの前の鎌倉Liveで斎藤先生がunstable
plaqueと思しき病変にpre・postなしRADIUSをされていたような気がします。もしACS
でなければ許される技なのでしょうか?AC/SATを危惧するのなら当然ダメってことに
なるんでしょうか?

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○○です

以前の症例はGWの先端のcore wireだけがちぎれて残って、
コイルワイヤーが伸びて 切れてしまった症例でした
その時のオペレーターは私ではなかったんですが
外で見ている限りでは、スネアでの回収は無理だと考えました
してみる価値はあるかもしれなかったですね
外科の先生はRCAの入口部から出ているコイルワイヤーを
結局引っ張って出してきましたが、それでも先端のcore wireは
残ったみたいです

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○○です。

先生のストラテジーと基本的には変わりません。
ガイドカテのブランドを変えることでかなり操作性が変わることもありますので、
とりあえず別会社の6Fで頑張り、
それでだめなら、6Fロングシースを試みるでしょう
(この症例では通用しなかったようですが..)。
それでもだめなら7Fにサイズアップも考えます。

以上は昨年度までのストラテジーです。
4月以降、保険の縛りがきつくなっていますし、
7Fまで持ち出して、
少なくとも3本のシースと3本のカテを使ってしまうという
この方法は経済的に許されないと思います。
患者さんには申し訳ないですが、
最近は、ガイドカテ2本を使ってだめな時点で、
さっさと足に変更するか、
もしくは左手からのアプローチに切り替えるように心がけています。
他の穿刺部位に変えるという安易な選択は
自己の技術面での向上は期待できませんが、
コストが社会的問題となっている以上仕方がない選択であると思います。

先生の質問の答えにならず申し訳ありません。

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○○です。

右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっす
ぐ下
行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースで
す。ガ
イドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの体部
が下
行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯として強
くし
ても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。このような場合、
いか
に工夫されていますか?

その場でやったことは、1)メデキットの6Fロングシースというのを上行までいれ
てや
ろうとしましたが、鋭角の角度のせいでロングシースの先端が上行の左冠動脈に近い
方に
先端が向いてしまいます。したがって、左用のガイドカテは対側にあたることが必要
なの
ですがうまく操作できませんでした。さらにこのロングシースはやや小さいのかカ
テーテ
ルの操作が逆に渋くなってしまいました。
2)7Fのシステムに変更。7Fのショートシースに7Fのガイドカテを用いたところ押
した
分だけカテの先端が動くようになり、以後PCIはうまくいきました。

他に何かすべきこと、良いアイデアなどがありましたら教えてください。

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皆様はじめまして。○○といいます。
私は平成10年卒業で昨年まで○○循環器病センターに
レジデントとして勤務しており今年より○○医大の大学院に
入学した者でIntervention歴は1年程度とまだ若葉マークの
ひよっこです。私も○○先生のもとPCIはTRIで行っております。
経験が少ないため困る事や悩む事が多い毎日です。これから
経験豊富な皆さんのご意見を聞きながら精進していこうと
思っておりますので何卒宜しくお願いします。

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○○です。やっと院内LANにつながることができインターネット
ライフを取り戻すことができました。異動から2週間がたち少しづつ院内システムの
変更が浸透してきました。アンギオ室スタッフ、病棟スタッフとも協力的ですので仕事はやりや
すい環境です。院長、副院長をはじめ循環器スタッフが3年間でがらりと変わっており、
古い体質を断ち切り新しい病院に変わろうとする意気込みが感じられます。私自身は
以前に比べ管理職に近い仕事が増えましたが、臨床医として今後も研鑽を積みたいと
考えており引き続きTRA-netに参加させていただきたいと思いますので皆様よろしく
お願いします。
さて、PercuSurgeは結構効果的に吸引できているみたいですので(全部吸えている保
証はありませんが)、ACSに限るならば虚血耐性もあるだろうから末梢でガードワイヤーを
広げて責任病変をスパット広げて飛んでいった血栓やプラークを吸引してしまう治療
法をしばらくやってみようと考えています。

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○○です

○○先生 新しい病院でがんばっておられるようで、なによりです
ところでPercuSurgeは7Fですよね TFIでされておられるんですか?
RescueのようにGWを細くするわけもいかず・・・・
勇気を持って7F TRIでしてみようかと考えてはいるのですが

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○○先生、レス有難うございます。私と○○先生以外はカテーテルの素人です。
また研修医が4人いるのでTFIとTRIの両方を教育する必要性、病棟諸事情など色々
あってACSのアプローチはTFIです。

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○○です

PercuSurgeのガードワイヤーって使いにくいと聞いておりますが
たとえば7F TRIでも可能なんでしょうか? 
噂によると通常のGWでも末梢プロテクトできて6F対応の
商品が出るかもという話もあるようですが・・・・

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○○です。

うちでは全てTRI 7F PercuSergeでした。といってもまだ3例だけですが。
特に問題ないですよ。
これまでのACS Rescue caseも多くが7F TRIでした。7Fは入ることは入ります、
ほとんどの人に。ただし慢性期にpulse weakenしてるのもやや多い印象はあるん
ですが。

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○○です

うちは手Rescueは6F Rota wireでしています
7Fでもいいんでしょうが、やはりpulse weakenが心配なんで
でもPercuSergeは7Fですから、今後はトライしてみます

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○○です

うちでは8例中4例が7Fr-TRI+PercuSurgeでしたがAMIなどでカテコラミン分泌が亢進
しているような状況では鎌倉のデータの7Fr-TRI80%?は無理な感じです。
6Fr-TRI+PercuSurgeを可能にする裏技を考案したので(かなり無理な感じがします
が.....)今度の熊本でお見せしたいと考えています。まだ人間には使っていません。
20mlのシリンジで20mlまで引いて陰圧をかけたときに10mlまで水道水を吸引するまで
の時間を計るテストを行ったのですが、通常のPercuSurgeは7から8秒でしたが裏技を
使った場合には12-13秒まで低下します。
6Fr対応はCordisか何処かのFIlter deviceだと思いますが.....

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みなさまはじめまして。
○○です。
昨年の鎌倉ライブに参加してTRA-netのことを聞いてホームページを見たりして参考にしていたのですが、私は不精ものですのでメールのやり取りを継続する自信がなく今まで参加していませんでした。今回病院内のLANが充実し外部ともつながるようになったのを機会にTRA-netに加わることとなりました。
昭和○○年○○大学卒業といささかこの今の業界では高齢の部類に属しています。ずっと大阪近辺で働いており京都の病院へは2年半前より赴任しています。
京都はカテ業界の風習も阪神地区とは異なり最初は戸惑いましたが現在はそれにも慣れてきました。京都市は県庁所在地の集中度が全国一?と聞かされ確かに病院の集中度、濃密度も高いように思います。有名な病院が多くある中でPCIを100例を超える程度の数でチマチマやっております。
これからもよろしくお願いします。

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○○です。

心カテを始めてまだ1年未満の超初心者でもっぱらROM会員ですが、
毎回送られてくるメールで勉強させてもらっております。
先日福岡で開催されたradius stentの研究会に参加させていただきました。
会の最後に、○○先生のIVUSについてのBASIC LECTUREがあり、
その非常に分りやすい内容に大変感激致しました。
Orientationの決め方、IVUSの解釈の仕方等々、あまたの教科書よりも
優れていたのではないかと思います。
今年の春のりんくうDEMOにも参加させていただきましたが、
そのときのものよりもさらに分りやすく教えていただきました。
そこで、○○先生にお願いがあります。
まだ初心者の私どものために、是非今回のLECTUREのスライド(特に
Orientationの決め方について)をまとめて教材にして頂くわけにはいかないでしょうか。
以前、現 ○○先生からIVUS教材についてのお尋ねがあった際に
○○先生の作られた小冊子は既に小生も頂いております(これも大変重宝しております)。
全く不勉強であつかましいお願いで、また御忙しいところ大変恐縮では御座いますが、
○○先生、何卒宜しくお願い申し上げます。

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○○と申します。
○○医大H6卒です。
日頃より皆様の貴重なご意見で勉強させていただいております。
いつもはHPにて拝見させていただいていたのですが、この度
TRA-netに入会させていただきました。

当院は<中略>

年間心カテ数は400ほど、PCIは150ほどです。
CAGはTBAが中心でしたが、最近はTRAが増えてきております。
PCIもTFIが中心ですが、TRIも少しずつ始めております。
慶應大学の先生もおり、朝倉先生の影響かDCA好きです。

カテとしては弱小施設ではありますが、ともに勉強させていただければと存じます

よろしくお願いいたします。

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○○といいます。

> 全く不勉強であつかましいお願いで、また御忙しいところ大変恐縮では御座います
が、
> ○○先生、何卒宜しくお願い申し上げます。

同感です!!

僕もIVUSの初心者ですが5月のIVUSライブで配布されていたCDが僕のバイブルです。
ほんとうに。
教科書にもあまり実践的なことが書いてなくて困っています。
お忙しいところ本当に申し訳ありませんが。。。可能であれば是非お願いします。

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○○です。

○○先生、○○先生 ありがとうございます。
是非お分けしたい、のですが、実はあれはもうすぐ本になります。だからもう少
し待っていて下さい。目標はCCTです。待っててください。

それとこれまで宣伝してなかったんですが、いいですかね?○○先生。
IVUSメーリングリストってのをしてるんです。Tra-netを真似をさせていただい
たんです。で、Tra-net参加者もIVUSに興味がある方は是非入ってください。僕
にメールしてくれればOKです。アドレスは下に書いています。
ps. IVUSメルリは医者だけではありませんので周りのコメディカルや業者さんも
入りたいっていう人は僕までメールしてください。

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