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○○です。
ボストンのRadius Stentが出てしばらく経ちました。そうろそろFollow Up
Study を
経験した施設もあると思います。
他のステントと違い、唯一のSelf Expandable Stentなので、どんな病変に使用すれ
ば効果があるか興味のあるところです。
発売時の使用説明会では一通りの話は聞いたつもりですが、実際に使用された先生方、
使用後の感想、再狭窄の感触、どんな病変に有利と思うか、などをネット上で発言し
てください。参考にしたいと思います。
全国的には売れているのでしょうか？
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○○です
うちでも結構Radius Stentを使用しています
私が個人的にEdge injuryが軽減できる可能性とか、
Tepared病変に使用しやすいと考えているからなんですが・・
留置時の高圧での後拡張の必要性は議論が分かれるところだと思うのですが
今、データーを整理してみると高圧はあまり成績が良くないのでは
と思っています
皆さんは如何でしょうか？
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○○です。
最近○○先生すごいですね。先生の話が一杯でやはり活発に発言される人がいる
といいですね。
で、Radius stentの話ですが、うちでは50症例以上に入れてボツボツfollow-up
が始まっています。うちの症例はACSかdeep dissectionの病変が対象で再狭窄は
まずまずありそうですがきれいな病変は本当にきれいですね。
○○先生はedge injuryが軽減できる可能性って書いていましたが、実は
follow-up症例を見ていて気がついたのですが結構edgeのhyperplasiaが多い感触
を持っています。それと対象病変をexpandしやすい病変を選んでいるせいか、ど
のステントもびっくりするぐらい大きくなっています。大体ほとんどpackage
sizeまで大きくなってる(計測してませんし思い込みが入っているかもしれませ
んが)、少なくともそう感じさせるぐらい大きくなっています。だからサイズを
考えないとダメなような気がしています。
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○○です
○○先生 ありがとうございます
Follow up時ではIVUSは施行していませんでしたから
サイズの件はびっくりしています
メーカーの話では確かにそう聞いておりましたが
Radius ファンの一人ですが、実は半信半疑でした
これからはもう少しIVUSにも力をいれてきっちりとデーター
とってみようと思います
それと再狭窄ですが、うちではDiffuse typeが多い印象です
まだ例数も少ないので、確定的なことは言えないのですが
みなさんはRadiusの後拡張はどうされてるのでしょうか？
最近 高圧拡張に少し疑問を感じてるのですが
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○○です。
だからサイズを
> 考えないとダメなような気がしています。
>
これは、小さめのサイズのRadius Stentを入れた方が成績が良いかもしれないということですか？
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そうなんです。僕のサイズはかなり大きいんですが、使ってるサイズの半分が
4mm以上です、そのつもりでとにかく大きいRadiusを入れていたらどうもedge
restenosisが多いので、それよリは小さなサイズに最近はしています。
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○○です
後拡張だけではなくてサイズも問題になるんだなあと
今、メール見て考えてしまいました
○○先生はサイズはIVUSで決定されていると思うのですが
通常のステント同じような基準で選ばれてるのでしょうか？
それとも、Radiusならでは決め方されてるのでしょうか？
当施設ではIVUSのM-Mの 0.8-0.9くらいなんですが
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○○です。
うちのステントサイズはM-Mの1.0か時と場合によっては-1.1程度にすることもあ
ります。で、Radiusですが通常のステントより1サイズ 0.5mm小さくしています。
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○○です。 関連画像第３７ーAを参照してください。
またまた、皆様のお知恵を拝借させていただきたいと思います。
59歳男性、risk factorはHT, HL, DMです。
Seg3のAMIに対してはPOBA→reste→S670(3.0×18mm)→reste→POBA→patent
です。
その経過中にSeg1にprogressionあり、ostiumまでTerumo(3.0×20mm)を入れました。
その後resteを繰り返すこと今回で5回目となりました。symptom freeです。これまで
のprocedureは
CBA 2.75mm, PBA 3.0mm, CBA 3.0mm, POBA(non-con) 3.5mmです。
ただし、POBA(non-con) 3.5mmの後も、recoilのためだと思われますがStentは2.7mm
までしか拡張していません。
また、以前よりLMT:50%あり、今回Seg6:75%(progression)もあります。
この方の治療方針なのですが、CABGも十分選択肢に入ると思います。
しかし現在LADのflowは保たれているとすれば、いまRCA,LADへbypassするとLADの
bypassが細る可能性もあるのではないかと思います。
また、initial successを得るのはさほど困難ではないと思われますので、もう少し
PCIで頑張りたいと思っています。
そこで、strategyですが、LADに対してはCB+Stentでよいと思うのですが、RCAに対し
てある程度のMLDを得るためにはStent in StentもしくはDCAかと思うのですが、いか
がでしょうか？ただし、RCA ostiumであることとTrumo Stentを削ってよいかどうか
という問題と現在ISRの治療戦略としてDCAがどの程度有効でどの程度なされているか
ということなど疑問点があります。そのあたりも含めて御助言頂きたいと思います。
宜しくお願い致します。
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○○です。
最近創刊された”Coronary Intervention"という雑誌に、去年１１月に関西で行われ
たRadius Stentの症例検討会の記事が詳しく載っています。
単純に考えたのですが、ステントを留置した後、徐々に拡張してゆくのだとしたら、
Small Vesselには有利だと思いませんか？
2.5ｍｍ程度の血管を2.5mmのバルーンでPreを行い、そこに2.75か3mmのRadius を
入れて、Postも前出の2.5mmのバルーンで行えば、入れた直後は2.5mmかそれ以下しか
拡がっていません。しかし、その後徐々に拡張してゆくのであれば、内膜の肥厚はあ
るでしょうが、内腔の拡大も期待できるため、相殺され再狭窄が減るのではないかと
シロウト考えでは思ってしまいます。
ただし、○○先生が小さめのサイズが良いのではないかとおっしゃるように、過大な
内膜への拡張ストレスが、予想以上の内膜増殖を惹起するとしたら、このように単純
な結果にはなりません。
Small VesselへのRadius Stentの経験があられる先生方、経験上はいかがでしょうか？
ちなみに、”Coronary Intervention"（メジカルセンス社）２５００円＋税は、オス
スメです。若いインターベンショナリストの先生方の勉強、情報源として非常に有用
だと思います。○○が大量に買い込んで、希望される先生に無料配布していると
いう情報もありますので・・・・・・・
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○○です。
○○先生ご発言のSmall vessel-Radius Stentに関してですが、まったく同じVisionでStudy開始しようとしていたところでした。うーん。考えることは皆一緒ですね。
少ない経験ですが、Radiusって
(1)糖尿病の患者には厳しい。
(2)Postはきちっとかけたほうが、良いみたいである。
(3)AMIには良いのではないか。
ってなところです。POSTに関してはDATAとりしてほしいですね。
さらに○○先生（久しぶり、元気にしとるや）の症例に関して。
LADは気合いれたほうがいいと思うよ。
僕的にはOPEに一票。
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この度より貴会に参加させていただけて光栄です。
東京都江戸川区の江戸川ほとりの○○病院に昨年より勤務しております、
○○です。
実際にTRAを行ったのが１年前からで、TRIは半年ほどです。PCIの件数が
年間３００例ほどであり、まだまだ一日ごとに成長している(?)途中です。
このTRA-netで、早く名前を覚えてもらえるように問題提起させていただければと思います。
よろしくお願い致します。
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○○です。
僕もCABGですね。
LAD CraでLAD ostium - D1 - S1、その少し先まで30mm弱はあるでしょうし、
LMCAそのものもかなり細くなっています。多分IVUSで見るとplaqueは非常に多い
でしょう。LMT.jpgでもLMCA midはもうかなりの狭小化です。RCA入口部が5回目
の再狭窄でしょ、これはもうバイパスしたほうがいいとおもいます。
LADにPCIをすることによってごく近い将来LMCAがprogressしてCABGになる可能性
も高いと思います。
RCA入口部について、ISRの場合はその後のregressionがかなり期待できますよね、
今回ほど狭いとどうなのかはわかりませんが症状がなければ6ヶ月後に様子を見
る、というのもありかもしれません。Seg 3のMIでこの状況でno anginaだったら
silentにoccludeすることもあるかもしれないですが。
どうしてもPCIならRCA ostiumもLMCA-LADも僕ならDCAします。そのうえで
LMCA-LADにはstentもいれます、再狭窄すればもうPCI自体が6回になるのでもう
この1回で決めたいので。
でもCABGがいいと思いますよ。
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○○です。
Radius stentについて、小血管について僕も興味があるのですがやや怖さも感じ
ています。というのは入れてる病変にもよるのでしょうがfollow-upのIVUSです
ごく大きくなっているのです。ということは2.5mmの血管に3.0mmのRadiusを入れ
ると3.75mmに近くなるわけでこれはかなり大きいですよね。Chronic phaseの
perforationが心配です。Adventitiaは基本的に非常に強いですから大丈夫とも
思うんですが、心配もあります。
入れられたらその後について是非教えてください。
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○○病院の○○です。
皆様お久しぶりです。
残念ながらあのRCAは75％狭窄なら大満足！の
lesionじゃないかと思います。どうやったって
きれいな遠隔期は迎えられそうにはありません。
一時期、こんなステント後の患者さんに対して
リザベンを使って、全滅したことが有りましたが
今もトラニラストを使われている先生はお出でなのでしょうか？
ということで、やはりCABG軸に見て行った方が良いと
僕も思います。
ところで、4月から新しい病院に勤務しています。
約500床の病院で、周辺に2つのグループ病院が有ります。
関東の方には、東京の○○病院や栃木の○○大学
が同じ系列とお話すれば分かり易いと思います。
赴任後よりほぼゼロの状態から、患者さん集めを開始致しました。
○○病院の○○先生（1年でPCI数をゼロから350にした男）
にもわざわざお越し戴き、”○○ちゃん作戦”と名付けています。
最近は地方でも＜今のままではいけない！＞と危機感を覚え
はじめた病院は多いのですが、では具体的になにをどうしたらいいのか？
今さらなにを変えるのか？と戸惑っているのも多い様です。
この○○病院は病床500（周辺のグループ病院を入れたら1000）の
大きな組織で、外来を手厚くやり紹介は食っちゃうし、逆紹介なし
なので、紹介率＜10％、入院日数約30日と典型的な昭和50年代の
地方の大病院です。でも今、上層部はこのままじゃヤバいかも？
とぼんやりと不安になって来ている様です。
そのためまず循環器をテコにしてとのことで参りました。
ですから”○○ちゃん作戦”の如何は、病院リストラの成功のカギを
握っていると共に、地方病院の変革期のよいモデルとなりそうです。
内輪の抵抗勢力あり-の、医師会の総スカンあり-の、です。
さあ、ど〜なりますか、乞う御期待。
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○○です。
最近、○○は看護婦さんの事件ですっかり有名になっており、ウチの病院の周り
にも取材陣が押しかけてこられてちょっと賑やかなようです。（何と今日の午後には
私んちまで取材の電話がありました！全くどうやって電話番号を調べたのでしょうか
ね？）。
○○先生の症例についてです。皆さんがご返事されておりますように僕もCABGを勧
めます。
昨年のインターベンション学会○○地方会で発表した症例でseg３の再狭窄を繰り
返してショックになって本人に緊急搬送されては緊急PCIを繰り返すこと８回という
症例がありましたが、その患者さんを思い出します。
ちょっと過去になりましたが、やはりCutting Balloonもしたしstent in stentも
しました。更に斉藤滋先生にお願いして韓国で放射線照射をしていただこうかとの計
画もしました（本人の拒否で実現いたしませんでしたが）。 その後も再狭窄を繰り
返しては（この方の再狭窄はほぼ完全閉塞になっていました）、ショックになって緊
急搬送されたために最後の手段としてCABGを選択しました。
○○先生の症例と同様に前下行枝近位部にも若干の狭窄があり前下行枝領域もしっ
かりつないでもらいました。この時の術中所見では頻回に再狭窄を繰り返していた右
冠動脈のseg３周辺には炎症反応が拡大していたためか心外膜が肥厚し白く変色して
いたとのことでした。（写真があったら症例報告するのですが残念ながら有りませ
ん）
頻回な再狭窄は血管壁のみの問題ではなくなっておりこの事からもCABGをお勧めし
ます。
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○○です
○○先生 お元気ですか？
この症例はLMTの狭窄が非常に気になりますね
皆さんのおっしゃるようにCABGが妥当かもと考えます
でも、どうしてもPCIならRCAのステントサイズが2.7mm
とステント自体の拡張が悪いようでしたらSutent inStentで
Radial Fouceを稼いでStent自体のリコイルを防ぐのも
一つの手かなと思います
LCAに対してはCB+Stentでも良いとは思いますが、
LMTを傷つけないようにしないと最終的にはCABG
になるかも知れないですね
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○○です。
異動準備と久しぶりの独身生活で（家事は忙しいのにマンションは足の踏み場も無い
状態）しばらくダウンしておりました。○○病院の○○先生、遅くなりましたが
メール有難うございました。「10TH ANNIVERSARY, TRI in KUMAMOTO」頑張ってくだ
さい楽しみにしております。○○病院の○○先生のメールは弱小地方自治体病院を
転々としている私にとっても共感するところが多く今後の御活躍を期待しておりま
す。また、以前に○○病院の○○先生から御教授いただいたテルモ社製Ｊ型ラジ
フォーカスガイドワイヤー（特注）を○○市民病院と○○病院の２病院で使用す
ることにしたら生産ラインに乗せてもらえそうです。○○先生、有難うございました。
さて、○○先生の症例をDCAするとしてテルモステントはうまく削れるのでしょうか
？ストラットが壊れてしまいカッターに絡みついたりしないのでしょうか？経験のあ
る先生がいらっしゃれば教えてください。
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○○です
○○先生 お忙しそうですね 頑張ってください
ところで○○先生の所で使用しているテルモガイドワイヤー（特注）は
うちでも発注をかけております
主に北九州方面のみ製造とのことでしたが、これで心強くなります
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○○です。
○○先生の症例で、当院でもあった右の入口部の再狭窄を繰り返す症例を思い出しま
した。
さて、再狭窄を少しでも減らすには、入口部を大きく拡張したいというのが本音です
が、入口部の拡張による解離が、冠動脈ではなく大動脈に及ぶことがあると聞いたこ
とはあるのですが、実際に経験したことがありません。
本当にあるのでしょうか？
もしあったら大変でしょうね・・・・・・・
経験された、あるいは見たことがある先生はいらっしゃいませんか？
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○○ です。 関連画像第３７−Ｂを参照してください。
○○先生、いい物を見せて上げましょう。
つい先日の症例です。RCAのCTOで(01preRCA.jpg)、7FrのALを入れました。うー
んカテ先の形が嫌やな、と思ってそっと造影したのに、ザクーッてRCAが
dissectionになりました(02RCAdissection.jpg)。でもしめた、これですぐに
wire通るぞ、ってwireをcrossさせて(03RCArecross.jpg)、CTOが5分で終わった、
と思ってたらそーっと造影したのにAoにザクーッてさけてしまいました
(04Aodissection.jgp)。やっベー、と大慌てで入口部にステントを入れて押さえ
つけて、あわてて入れたもんだから少しdistalに入れてしまって結局ここには
stent in stentでstentingしてdistalにも1個入れて最終像ではAo dissectionも
それほど目立たず、RCAもきれいな最終像になりました。
Ao dissectionを作ったとき患者さんは胸から背中が痛い、と言われていました
がその後は痛みもなくなり、CTもとりましたが造影で見える範囲だけでした。
僕の経験でこれが一番大きいですが、これまで4-5例、見ました。そのうち2例は
作りました。が、今のところ全部問題なしです。
この方は木曜日にこのPCIをして翌日帰る？って言ってたんですがさすがに翌日
は止めておこうということになり月曜日元気に退院されました。その後も問題な
しです。
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○○です。
皆様、多数の御指導ありがとうございます。
満場一致でCABGですね。
確かに、今回initial successを得られたとしてもこの方の血行再建をPIIのみで乗り
切るのは困難である可能性が高いと思います。さらに、LAD（LMCAも含めて）のPICは
気合を入れなければならないとも思います。冷静に考えると皆様のご指摘通りCABGが
妥当であると思います。この方はCABGの方向で考えたいと思います。この方の
restenosisをずっと見てきたので少し思い入れ（PCIでなんとかならないものかとい
う）が入っていたように思います。でも患者さんのことを本当に考えるとCABGなので
しょう。ありがとうございました。
ところで今後の参考にさせていただきたいのですが、ISRに対するDCAはどうなので
しょうか？
おそらく有効である症例もあるのでしょうが、一般的に用いてもよい手技なのでしょ
うか？ステントごと削ることになるのと思いますが、coil stentはやめたほうがよ
くってtube stentなら削ってもよいという話は聞きますが、Terumoのようにopen
cellでとんがりの多いステントも大丈夫なのでしょうか？Guidantに聞いてみたら、
一般的にtube stentなら削ってもよいと言われる先生が多いようですが、Terumoの症
例は聞いたことがないとのことです。小倉の木村先生も経験がないとのことでした。
また、○○の○○先生（お久しぶりです。お元気ですか？）からも聞いたことが
あるのですが、削った後のステントのささくれでバルーンがrupturするような状況に
なったときの対処方法はどのようにすればよいのでしょうか？光藤先生がliveで削っ
てらっしゃったのを見たことがありますが、この手技の現状等、何かご存知の先生い
らっしゃいましたら教えてください。
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○○です。
○○先生、貴重な症例を呈示していただき有り難うございます。
いくつかの質問がありますので、先生のお考えを教えてください。
この症例は、ガイドカテのカテ先が入口部の内膜に傷を作り、造影剤を注入したとき
にその圧力で、傷口から末梢まで解離が走ってしまったというものだと思います。
質問１、”でもしめた、これですぐにwire通るぞ”と思われたのがよく解りません。
ＣＴＯの部分は、手前から末梢までFalse Lumenが造影されたのであって、True
Lumenではありません。先生は、False にWire を通してＣＴＯの先の方でTrueに戻す
というワイヤー操作をされたのでしょうか？
質問２、RCA#1のバルーニングをされた後に、Ao Dissectionに気づかれたようですが、
だとすると、その原因は以下のどれにあたるでしょうか？
１，最初のガイドカテによる冠動脈解離が逆行性にAo にまで及んだ。（Ao
Dissectionのエントリーは冠動脈内にあり、大動脈にはない）
２，バルーニングによる＃１の解離が逆行性にAo にまで及んだ。（Ao Dissectionの
エントリーは冠動脈内にあり、大動脈にはない）
３，入口部をバルーニングした時に（されたかどうかは不明ですが）大動脈と入口部
の境目あたりに解離が生じて、上行大動脈に解離が走った。（Ao Dissectionのエン
トリーは大動脈にある）
入口部にステントを入れたら大動脈の解離が落ち着いたのでしたら、大動脈解離のエ
ントリーはやはり冠動脈内にあると考えるのが妥当でしょうか？
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> 質問１、”でもしめた、これですぐにwire通るぞ”と思われたのがよく解りません。
> ＣＴＯの部分は、手前から末梢までFalse Lumenが造影されたのであって、True
> Lumenではありません。先生は、False にWire を通してＣＴＯの先の方でTrueに戻す
> というワイヤー操作をされたのでしょうか？
その通りです。CTOをtrue-trueでwire crossするよりwire crossという点では非
常に楽です。
> 質問２、RCA#1のバルーニングをされた後に、Ao Dissectionに気づかれたようですが、
> だとすると、その原因は以下のどれにあたるでしょうか？
気がついたのは最初のRCAのdissectionの時です。入口部にすこし逆行性の解離
がありますから。だからその原因は1です。
> 入口部にステントを入れたら大動脈の解離が落ち着いたのでしたら、大動脈解離のエ
> ントリーはやはり冠動脈内にあると考えるのが妥当でしょうか？
先生のおっしゃるとおりです。
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○○ です。
今回のライブの1例目がちょうどISRのDCAです。僕自身2-3の経験しかありません。
なぜならISRでDCAをするためにはstent自体が非常に大きくなっている必要があ
り、それほど大きくなったステントでは再狭窄が少ないからです。で、僕の経験
ではやはりstent strutのedgeにDCA deviceが引っかかったり、strutが突き出し
ているのかその後のballoonが簡単にburstしたり、ということがありました。さ
らにNIRのproximal edge restenosisでDCAしたときにはcutterが引っかかって虚
血も強くて結構難儀しました。
Open cellだとDCAでより面倒な状況になりやすいのは間違いないと思います。
以上、少ない経験ですが。
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、削った後のステントのささくれでバルーンがrupturするような状況に
> なったときの対処方法はどのようにすればよいのでしょうか？光藤先生がliveで削っ
> てらっしゃったのを見たことがありますが、この手技の現状等、何かご存知の先生い
> らっしゃいましたら教えてください。
○○です。
いまのところISR-DCA後のballoon ruptureに対処する方法は2つあると思います。
(1)ひとつはruptureしたバルーンをそのままにしておいてもう一本ワイヤーとバルー
ンを通過させて拡張する（星総合病院の木島先生）、
(2)old PS stentのprotective シースにメスで割を入れてその中でバルーンを拡張す
る方法です。あまり高圧をかけるとやはりruptureします。当HPのtipsのページに掲
載してあります。
(1)は試したことがありませんが(2)はやったことがあります。ある程度は
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> さて、再狭窄を少しでも減らすには、入口部を大きく拡張したいというのが本音です
> が、入口部の拡張による解離が、冠動脈ではなく大動脈に及ぶことがあると聞いたこ
> とはあるのですが、実際に経験したことがありません。
> 本当にあるのでしょうか？
○○です。
自分で作ったのは2例です。いずれもガイドカテーテルによるものでバルーンによる
ものではありませんでした。2例とも限局したもので問題はなかったのですが同様の
解離が広範囲に及んだ症例があるとの報告は散見されます。
バルーンで作った解離は普通は広がらないのでは？ほとんどアンプラッツ使用時と思
います。
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○○です。
僕は今回の○○先生からのRCAの症例のdiscussionを見ていて、○○先生のこの
メーリングリストの使い方が素晴らしい、と感じていました。ほんと、先生は上
手にメーリングリストを使って情報を得て患者さんに還元されてますよね。
うーん、なんかすごく感心して、感激したのでメールしました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> ところで私も○○先生のIVUSライブを見に行こうと思っています。4月以降デバイス
> が制限される状況においてはIVUSはとても重要な診断デバイスだと考えています。
>
なるほど、バルーンの使用本数を減らす役目を、使用制限が付かなかったＩＶＵＳが
担うということですね。
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私もＩＶＵＳ研究会には出席をしたいのですが、あいにく１８日（土）は、九州地方
では重要な日です。
○○先生が福岡市で、○○先生が小倉で同じ日の同じ時間に研究会を開催すると
いう、歴史的な”踏み絵”の日なのです。
（両方に義理があられる先生方、心中お察しいたします。）
そのうち九州でも堂々と？ＩＶＵＳ関連の研究会を開催出来るようにみんなで努力し
ます。こんなことに”努力”がいること自体、九州は変ですよね。
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○○です。
ふっ踏み絵の日ですか。
ちなみに世話人と分かったときにうちのボスはいい顔しなかった・・・・・
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○○です。
○○先生をはじめ多数の先生方、今後ともご助言のほど宜しく御願いいたします。
自分なりにstrategyをいくつか考えて、そのうえで皆さんのご意見をうかがって治療
の選択肢を増やしていきたいと思っております。それにそこからだんだんと話題が出
てくれば更に勉強になります。
また、TRA-net conferenceへ症例を持って登場したいと思います。（いつも教えても
らってばっかりです。）そのときにはなるべく多くの先生方御指導ください。御願い
いたします。
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