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先日、これまで右胸心(内臓逆位)を指摘されている84歳の女性
が、胸痛にて来院。ECG上、II,III,aVfのST上昇あり、近医に
搬送しました。#3 99%であり、femoral
approachにてMultipurpose を用い、stenting(Multi-Link plus
3.0mm)を行っていました 。
右胸心に対するPCIにおいて、注意点やコツなどあれば教えて
下さい。
また、TRIにより右胸心のPCIを行った経験がある先生がいれば
教えて下さい。
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○○です。
2年前に1例だけ経験有ります。
冠動脈造影上、いわゆる左冠動脈前下行枝に石灰化を伴うび漫性病変を、更に右冠動脈
にも高度狭窄を認めました。 この方は真正多血症もありましたがこちらの方は内服
薬でコントロールできており午前中に右冠動脈に対してPOBA＋ステント、午後から左
に対してRota＋ステントを行いました。
右冠動脈には一度再狭窄が来ましたがCBでの再拡張を行い現在は全く無症状で経過
されております。
工夫についてですが、femoralからアプローチした場合別にいらない気がしました。
回転させる方向が逆である以外にはJR/JLのカーブで普通に対応できカテーテルを変
更させた記憶もありません。
Radialからだと左アプローチの方がカテの係り具合が通常に近いかも知れませんが
TRI駆け出しものの私にはよく解りません。
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> また、TRIにより右胸心のPCIを行った経験がある先生がいれば
> 教えて下さい。
LAD相当の#7に対して行ったことがあります．右手アプローチでGuidingはgoodman
のSP10(キムニーのバッタもん)を用いましたが，Wiktor 4.0mmを入れてPost
したところRupture，ジャジャもれになってしまい，右胸心の心嚢穿刺
もしてしまいました．幸い患者さんは元気で再狭窄もなく現在も私の外来に
通っています．
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○○です。
当院でも右胸心のＡＭＩの経験があります。
右radialからジャドキンスでＬＡＤ（といっても右側にあるＬＡＤですが）＃６にス
テントを入れました。
最初から患者さんが右胸心だと言っておられたので、心電図も左右反対につけて施行
しました。
ただ、途中でＶｆに３回なり、３回ともＤＣ（300Ｊ）ですぐSinusになったのですが、
慌てていたのでしょうか、手技が終わって見ると、患者さんの正中と左胸部にヤケド
の痕がありました。
本来なら右胸心だったから正中と右胸部に当てなければならなかったのでしょうが、
300Ｊであれば、どこに当ててもＶｆは止まるということを実感した、笑うに笑えな
い症例でした。
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○○です。
うちにも1年ほど前右胸心のAMI（解剖学的LAD Sg7）の患者さんがみえたことがあ
りまして、緊急でPCIを施行したことがあります。
右の radial A からのアプローチで、造影cathは左右のJudkinsを使用し、(通常の
方の左TRAで multipurposeは難しいとのことでしたので逆もまた真なりかなと考えま
した。）guideは普通に6Fr Zuma-II のFL 3.5を使用し、POBA,Stentingで初心者の
私でも難なく終了しました。
内蔵逆位を伴ういわゆるmirror imageの右胸心は文献的には8000~10000人に一人で、
合併心奇形がなければ予後は通常と変わらないとのことですので、AMIで運ばれてく
るお年寄りは（それまで元気だったと言う意味で）このtypeが多いと思うんですが、
アプローチを左右逆にして考え、cathの回転を逆にすればなんてことないんじゃない
かと思います。
ただし、古い文献については、右胸心のCAGは困難で、multipurposeが有用といっ
たものがちらほらありました。おそらく合併心奇形を伴ったためだと思うんですがそ
れについてははっきりした記載がなくよくわかりません。
全く初心者の私ごときの話が参考になるかどうか分かりませんが、めったにないこ
となのでつい口を挟んじゃいましたすみません。
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○○です。
昨日は、プサンＴＲＩライブに行ってきました。印象に残ったのは、
１，シンガポールのドクターの発表で、closer(製品名のスペルはこれ？）を使用し
たが、翌日から患者がソケイ部を痛がりだし、検査したところE.coliが出て大変だっ
た（これって○○先生指摘の症例と同じでしょうか？）
２，Canadaの Dr.Hiltonの講演では、Drug Eluting Stentの次の秘密兵器について
でした。その名も”ABI-007 ”と言って、何でも冠動脈内にDrugを注入するもののよ
うです。これだと、ステントは自由に選べる、１枝に複数の病変があってもＯＫ、な
どの特徴を話していました。
３，ライブ症例の中で、ＢＸの閉塞を見ました。
１１月３日の熊本ライブでは、Elective PCIに入れたＢＸがＡＣを起こし、ライブ
の最中にもう１回やったし、１１月中旬に行った兵庫の病院では、１週間前に入れた
ＢＸがＳＡＴを起こした症例を見ました。そしてさらに昨日はプサンで２ヶ月前に入
れたＢＸがTotalになって帰ってきた症例をCuttingでやっていました。ただの偶然であれば良いのですが・・・
４，レクチャーの中で、１１月に○○先生、○○先生と一緒に福岡で行った、”
TRI Live in Fukuoka "のビデオを出しましたが、韓国でも”大うけ”でした。
Dr.Hiltonなどはわざわざ私のところまで来て、”俺も同じ犬を持っているんだ”と
言っていました。あのライブビデオは世界に通用するようです。
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○○です．
私の症例は2-3日目より痛みが出たと思います．また、E. Coliではなく、
MRSAでした。
現在○○では、Closerの直前に再度イソジンで消毒を行い、、
手袋も新しく換え、DM例では抗生剤を必ず使用しています。
以後感染例はありません．
（現在までの症例数は100例前後です）。
MRSA感染による大腿動脈破裂を繰り返した患者さんも、
感染部の血管を結紮しFFバイパスを置いてからは、
再ruptureはなく経過順調です。
術後は開放創とし、抗生剤の点滴と局所の生食洗浄を繰り返しました。、
感染のコントロールがつき、全身状態も持ち直した頃に、
創部を外科的に閉じてしまおうという案も出ましたが、
あえて肉が盛り上がってくるのを待ったため4ヶ月近くかかりましたが、
クリスマス前には退院となります．
このような感染を起こす人を調べてみると、
手技に伴い細菌が入り込むというよりも、
すでにその患者さんが細菌を持っていることが多いそうで、
PCIなどで何度も入退院を繰り返したことのある人は要注意だと思います．
病院によってはCloserの使用に際し、
何の特別な処置を施さなくとも問題ないとするところも多数あると思いますが、
一旦感染を起こすとかなり厄介なため、
予防対策をしっかりとされることを
この機会を借りて再度お勧めいたします．
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自己紹介いたします。
○○大学医学部附属病院、○○と申します。
平成元年卒業です。
tra-netに登録させていただき有り難うございます。
「ＴＲＡの巻」読ませていただきました。
私は放射線科ですので、冠動脈領域については全くといっていいほど経験はありま
せんが、比較的得意なのが、骨盤・下肢動脈領域のinterventionです。（といって
も100例を少し超える程度ですので冠動脈領域とはおそらく桁が違うと思いますが・・
・。）特に腸骨動脈の完全閉塞は大好きです。ほかには、数はそれほどではありませ
んが、胸部・腹部などの大動脈瘤に対するステントグラフト留置術や上大静脈症候群
に対するステント治療、下大静脈フィルター留置、PTRAなどを行ってきています。
橈骨動脈アプローチによる血管造影については興味のあるところです。特に外来で
動脈造影が可能な点に興味が引かれます。また最近、放射線科雑誌でも肝腫瘍に対す
る塞栓術の手法としてTRI or BRI を発表した施設もありました。
Vascular interventionに関してのいろいろな情報交換ができれば甚句です。
今後ともよろしくお願いします。
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○○です。
ブラックジョークを一つ。
某関東系の先生とかなり酒を飲んだ後・・・・・・
「九州の若手の先生方がガンバッテいる話は関東まで聞こえているよ。」
「はい、九州もボチボチやっています。今後は”北部同盟”の先生方と連携し
て、北と南からタリバン討伐の軍を首都カブールに進めようかと思っています。」
「首都カブールっていうのはどこだ？ 東京のこと？ 東京なら簡単に落ち
るよ。それより最後までフェモラール原理主義者が抵抗するのは、○○県にあるカン
ダハルじゃないの？」
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○○です。
このところ、ROMしておりまして、スミマセン。○○先生のメールには、大笑いでし
た。
TRA-netに生息するラディアール教徒のなかで、○○県カンダハルのトラボラ・カテ
室に潜入した人はあまりいないかと思います
10月のある日、朝から夜まで、師のPCIをはじめて身近に体験しました。
ワイヤ・バルーン・カテの操作、IVUSの読み、CTOの血管走行部位の予測、合併症の
予知とその回避など、すべてがさすがでした。
極めて、まっとうな理論に裏付けされた、超一流のPCIでした。
おそらく、師がTRIをされないのは、ガイドカテの内径故の治療戦略の幅の狭さがた
えられないのかと、個人的には、勝手に思っております。
そのあと、いろいろとお話したのですが、何せ朝までずっと飲んでいたので、記憶の
糸が途絶えております。
このあたりのことは、昔DCAする、しない、で議論になったかと思いますし、○○先
生も緒言に書かれているように、
どこに閾値を設定するか、術者一人一人の個人的な差異も大きいのだと思います。
優れた術者の手技を身近にみせていただくのは、とても自分のプラスになります。
多少、信ずる宗教が違っているのかもしれませんが、みなさんも、是非、機会をみつ
けて、カンダハルを訪問されることをお勧めします。
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○○です。
カンダハル...はとりあえず置いておいて...
優れた術者、それが日本に何人いるかは問題ですが... を見るのは
ものすごく大事なことだと思います。僕も。
僕は幸いにして加藤、玉井、鈴木、斎藤滋、光藤、木村各先生の手技を
かなり近く見る機会がありました。話も色々して、○○先生の言われる
とおり理論に裏づけされた、もう少し言えば、明らかなconceptを持ち
PCIを行っていることを感じましたし、PCIを責任持って行う立場の人間と
して policyを持ち、conceptを持ち、理論をもってPCIを行うことの重要性
を強く感じました。
そういう点において、ライブを会場で見るのではなく、実際のできれば
ライブと無関係のカテ室を訪問され接することをお勧めします。
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○○です。
皆様、大変お疲れさまでした。特に○○先生お疲れさまでした。
Dr. Sakai's view は今までに経験したことがないsessionで一体感がありとても楽し
めました。
しかも、今回は私のような若輩者までステージに昇らさせていただき、大変感謝して
おります。
私にとっては大変貴重な経験をさせていただいてとてもありがたく思っています。
それに、いろいろな先生方がいろいろ考えて工夫をされているを聞いて、
自分も精進せねば、、、と俄然やる気が沸いてきました次第です。
更には○○先生の笑いのセンスも学びたいと思います。
会場にうけたかどうかは”？”ですが個人的にははまってしまいました。
また、次の機会を楽しみにしています。
ありがとうございました。
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鎌倉ライブお疲れ様でした。○○です。
Dr.Sakai Sessionは立ち見もでるほどの大盛況でびっくりしました。
それに、比べて私の演題では、全く笑いがとれませんでした。発表前日、嫁さん相手に練習したときは、大受けだったのですが、それは素人相手のこと。またいつの日かこのようなチャンスがあることを夢見て頑張ります。
○○先生、なぐさめてくれてありがとう。今回の失敗を糧として次回は○○先生と共にどこかでドカーンと爆笑の渦を巻き起こします。
なおBradial Interventionは、意外なほど受けたみたいで、ライブの後も多数の先生から「なんでそんな意味の無いことやってんの。」と笑いながらも声をかけていただきました。関東系の先生は、駄洒落系が意外なほど受けるみたいです。
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○○です。
TRA-netのメンバーの先生方で、コメンテーター、応援団を引き受けていただいた皆
様、大変お疲れさまでした。この場を借りて御礼申し上げます。
教育セッションは大幅に時間を延長してしまい誠に申し訳ありませんでした。５時間
の予定が結局７時間という”最長不倒記録”を樹立しましたが、これはあらゆる学会、
ライブでもなかった”金字塔？”かもしれません。
始まりから立ち見が出るほどの盛況で、最後の夜の８時にも会場の２／３の席を埋め
る人たちが聞いてくれたということに大変感謝しています。
ショートレクチャーの予定をこなすのに精一杯で、コメンテーターの先生方に話しを
振ることができずに、折角自費参加していただいた先生方に大変申し訳ないことをし
ました。全部を討論していたら10時間はかかりそうだったので省略させていただきま
した。
しかし、内容や発言に面白い、興味深い物も多く、私にとっては長い時間に感じませ
んでした。全国津々浦々、各地でいろいろ工夫しながら頑張っていらっしゃる若手の
先生方の存在を示すことができたし、それがさらに若い先生方の励みになっていただ
ければ、インターベンション界の将来も明るいというものです。
○○先生の”Bradial Approach”発言、５Fr.TRIのところでの熱い議
論、○○先生の”どこまで心カテは患者に優しくなれるか？”、
○○先生の”包括医療とTRI”などは、私としても大変参考、勉強に
なりました。
会場で公表した”Radialistへの100の質問”に対するアンケート結果集計も、このま
まにしておくのはもったいないので、諸先生ともご相談の上、なんとか公にできる方
法を考えようかと思っています。
”元祖TRI”のキムニー先生も長い時間教育セッションにお付き合いしていただき、
感謝しています。懇親会では、記念にキムニー先生と一緒に写真を撮る先生方が続出
して、先生も大忙しでした。
これまでになかった新企画に多大なご協力をいただき、本当にありがとうございまし
た。
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○○です。
鎌倉ライブは盛況だったようで、参加できなくて残念でした。
ちょうどそのころ、「臨床研修指導医養成講習会」なるものに、院長命令で参加して
きました。軽井沢で5日間、研修カリキュラムの作り方、評価方法などをワークショッ
プ形式で習得するというものです。会が終わるころには、全員が金八先生のように洗
脳されているはずですが．．．。
講習会には、徳島赤十字の日浅先生もお見えでした。次のJSICはノーネクタイを提唱
されたようで、会の雰囲気が変わることを期待されていました。各施設でロゴ入り
のTシャツを着て発表するなどは受けるかもしれませんね。
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○○です。
○○先生、メンバーの皆様お疲れ様でした。
また発表の機会を与えていただき大変有り難うございました。
時間が経つのが全く苦にならない、とても有意義なセッションでした。TRA、TRIの可
能性を改めて認識し、今後の診療に役立てたいと思います。
懇親会は都合で参加できず残念でしたが、次回もこのような機会がありましたら是非
参加したいと思います。
○○先生、面白かったですよ。次回も期待しています。
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○○です。
○○先生へのご質問です。
下肢や頸部動脈のインターベンションで認可されているステントには、現在どういう
ものがあるのでしょうか？
また、それらの使い分けがあれば教えてください。
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○○です。
皆さん、鎌倉ライブお疲れ様でした。特に○○先生、7時間も誰の助けも
なくずっと壇上であれは疲れるでしょう。よく頑張りなさった、という感じで
す。
さてFivistの○○先生、少し先生の意見に対して、なんですが、先生が
最後に“TRIが出はじめの頃にはなんでradialからするんだ、と変人扱い
され、今Fivistは同じ思いです”って言っていましたが、TRIがこのように
standardになったようにFivistが一般的になるにはradialのように明らかな
advantageが必要だと思います。今の時点でradialistがradialapproachの
よさを信じれている、それと同じものはFivistにとってはなんなんでしょう？
全体的に今6Frでできていることが少なくとも5Frで全て可能にならないと、
難しい気はします。
とはいえ、誰かがやっとかないとdeviceの改善も行われないので○○
先生、あなたはしなくてはならない人なんで頑張ってやっておいてください。
で、ものを改善していって下さい。
よくなったら使わせてもらいます。
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○○です。
骨盤・下肢動脈領域で現在認可されているステントは
Palmaz stent（Cordis） と Easy Wallstent (Boston scientific)
の２種類のみです。
遠くない未来にSMART stent（Cordis）が認可されるという噂ですが、そんな話が出
てから、私は１年近くも待たされています。
他にもmemotherm (bird)も発売間近という話しだけがでています。
頸部領域で認可されているステントはまだなかったと思いますが、SMART stentの治
験が終了しているので、後は認可待ちの段階だったと記憶しています。（もし既に認
可されていたらスミマセン）
ステントの使い分けですが、
【Palmaz stent】
位置決めが容易なので、総腸骨動脈の狭窄、閉塞に用いる。あるいは外腸骨動脈の限
局性狭窄の際に用いる。long medium typeもありますが、あまり長いものは腸骨動脈
を不自然な形にしてしまい、ステント端でのkinkingが心配。
浅大腿動脈には決して用いない（長期の成績ははっきりいって良くない）。
【Easy Wallstent】
外腸骨動脈への使用が主体。位置決めについては遠位側を決めたいときにはpush-in
方式が容易。近位側の位置決めにはステントの出し入れが何回か試行できるので位置
を確かめてから留置する。総大腿動脈にステントの一部かかっても問題なく、股関節
の動きに対してステントの追従が良好。
また、浅大腿動脈に使用してもある程度の開存が期待できる。（でもSMART stentの
方が長期開存はよさそうな印象です）
以上です。
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○○です
Fivistという言葉はなんだか自分に取っては重い言葉なので使っていません。「5Fも
使う人」くらいの気楽さでいいのでは？
昨日、岩手ライブ初日で、さらりと5FrGCをつかった岩手県立中央病院の山本先生を
みて嬉しかったです。
○○は大雪です。寒いです。
雪が積もった車は大きな雪だるま状態です。これから発掘作業です。
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○○です。
○○大学卒8年目のまだまだかけ出しです。TRA-netに参加させていただきまして光栄です。
さっそくですが、今週起こった事件をご報告いたします。12月17日、Kamukura live
の興奮冷めないままの月曜日のことです。
症例は65才男性。
OMIにて8年前にCABG(LITA to LAD SVG to Lcx SVG to RCA seg4PD)施行となっており
ます。しかしCABG後1ヶ月の造影ではLITA SVGは全て閉塞しており、nativeは#7100%
#13 totalでRCAのみ#4AV 75%でしたが、このままmedical followとなっておりまし
た方です。当時の主治医（うちの心臓血管外科医です。全くもう‥‥）はRCAだけで
viability十分とか理解不能のサマリーを書いていました（-_-X）。
しかし、2001年11月10日ころにCHFにて入院されました。CHFは軽快しましたが、11月
25日にACSとなりました。緊急CAGにて#3 95%であったためにdirectに4.0mm
Radius
(20mm)をstentingし、さらにLADへのcollateral resoarceということで、#4PDに2.0
mm POBAを施行し終了しました。
で、12月17日にfollow up CAGを施行したところ、stent siteにrestenosisなくIVUS
にてもstent径は4.0mm以上を確保していました。しかし#4PDは90% stenosisとなって
ましたためにPCI施行としました。
JR4.0 HydroCoat BMW for #4PD ATW for #4AV
として、まず2.5mmのCBAを試みましたが、crossできません。そこで、2.0mmMarveri
ckでpre dilatationを行い、再度CBAを試みましたが、やっぱりcrossしません。挙げ句、back upも外れてしまう始末です。
そこで、Neat AL1.0にguidingを変えました。2.5mmという小血管ということもあり、
気が進まなかったのですが2.5mm BX verocity(13)をstentingしようと試みました。
#4AV分岐でもありjailのriskを少なくしたかったからBXを選択しました。
病変部が硬いこともありstentをもって行くのに苦労しましたが、なんとかcoverでき
たためにinflationを行いました。このとき、Guidingごとsystemがprox.
siteに少し抜けていたのが気になりましたが‥‥。
さて、balloonをdeflationしてballoonを抜いてくると、stentがballoonにくっつい
て一緒に抜けてきす！！
そのことに気がついてGuiding内に回収しようと思いましたが、stentはRCA seg2あたりに落ちてしまいました（泣）。
Guide wireは2本ともRCA内に残っています。IVUSで覗こうとおもいIVUAをいれてゆきました。stentがどんなふうになっているか確認（興味？）したかったし、あわよくばstentにIVUSが引っかかって回収できないか？と期待しました。
しかしinflation後のstentにはIVUSは入って行きません。結局IVUSを諦めて、Goose
neckにて回収といたしました。何度かtryするうちにスネアがstentに引っかかって
Guidingに不完全ながら回収できました。そのままguidingごと回収してきましたがシースに引っかかって抜けません。guidingを回しつつ抜いてみると、stentは皮膚の中に取り残されています！透視でもはっきり、ひしゃげたstentが写っています。幸い
stentは血管外にでていたために皮膚切開しモスキートで取ることができましたが、
血管内に残っていとかもしれないと思うと‥‥、ゾーッとします。
回収したstentはスネアとモスキートのために完全に原型をとどめていませんでした。
さて、何故、このようなことが起こったのでしょうか？
まず、病変部が非常に硬く、しかも屈曲が強かったことが上げられると思います。P
OBAしても十分な広がりを確保できなかったのではないでしょうか？そして、その状
態のままstentを運んでも、結局病変部をcoverしえず、inflationした際にproxに押
された、あるいは、一部病変部にかかっていたのみで、stent拡張が不完全のままに
押し戻された。その結果、stentの一部がballoonにくっついたまま一緒に引けてきたのでは‥‥。と思っています。また、AL1.0でも十分なback
upがとれなかったことも敗因の一つでしょう。Kimnyだったら…と考えてます。また、先頃、石川県でもBXの
脱落があったそうです。昨日J&Jがやってきて「日本で二番目の脱落です」と言って
ましたが、嬉しくない！！、というわけでBX Verocity関連でこのようなご経験、噂
話など教えていただければ幸いです。ながながと書き込んですいませんでした（汗）。
蛇足ですが北陸限定メーリングリストPLANET上ではBXのトラブルについて多少の言及がありました。
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○○です。
皆様、○○先生 本当にお疲れ様でした。
会の後、日曜日夕方羽田空港の人ごみの中でバッタリ○○先生と会ったときには
＜やっぱこりゃ 運命だな！＞と思いました。
これからも皆様と同様、患者様や社会の為に頑張りたいと思います。
また、同じ道を歩いていることも、すごく光栄に感じております。
そして○○先生！TRAの吉本興業として頑張ってまいりましょう。
人事異動で１２月から週４回（平均５０人）の外来をし、週に１回以上
の当直をするようになり、不本意ながらカテとは違うところでハードな仕事を
しておりますが、この会の後また元気が出てきました。
それでは、皆様 よいクリスマスをお過ごしください。
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○○です。
> さて、balloonをdeflationしてballoonを抜いてくると、stentがballoonにくっつい
> て一緒に抜けてきす！！
これは、最近このネットでも話題になった、ＢＸのバルーンをデフッたあとに抜けな
くなった（ステントとバルーンがなかなか離れない）という話題と似ていますね。
こういくつも事例があると、真実味が増してきます。
完全に拡張された後かどうかというのが解りませんが、もし完全に拡張されていなかっ
たとしたら、バルーンに食い込むような形でマウントされたステントが外れにくいと
いう現象は理解できるような気がします。
> そのことに気がついてGuiding内に回収しようと思いましたが、stentはRCA
seg2あた
> りに落ちてしまいました（泣）。
一回拡げたステントをガイドカテ内に回収しようとすることは、冷静に考えてみれば、
そのサイズからして物理的に不可能なのでは？
可能なら手前（＃２か＃３）で再拡張してそこに置いてくるという手もあったかもし
れません。
いずれにしろ、冠動脈から取り出すことができて、橈骨動脈付近までステントを持っ
てくることができれば、最悪でも外科的に取り出せば（局麻でできる）良いのでひと
安心です。
> 幸い
> stentは血管外にでていたために皮膚切開しモスキートで取ることができましたが、
> 血管内に残っていとかもしれないと思うと‥‥、ゾーッとします。
この”血管外”というのは、冠動脈外ということですよね。まさか、橈骨動脈外とい
うことではないと思うのですが。
こういう時、シース内に変形したステントを回収する方法として、６Fr.のシースを
７か８Fr. に入れ替えるというのを聞いたことがあります。
私自身は経験がないのですが、
１，６Fr.のシースの手前の弁の部分をメスかハサミで切り、PTCAワイヤーとスネア
ワイヤーだけ残してシースを抜く。
２，PTCAワイヤーとスネアワイヤーも適当に短く切る。
３，Femoral用の７か８Fr.シース（035ワイヤー対応）に入れ替える。
と聞いています。
本当にこれで入れ替えられるのしょうか？
035ワイヤー用の穴が開いているFemoral用シースのダイレーターに、PTCAワイヤーと
スネアワイヤーの２本が通るのでしょうか？
誰か経験があれば教えてください。
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１２月より、○○医大病院勤務となりました。
PCIは、月２、３例程度です。基本的にTFIです。
大学では、CABGを選択する症例は、必ずLITA造影を行っていま
す。
以前、北海道で最もCABG件数が多く、外科医のレベルが高い大
野病院のDrにLITA造影の必要性について聞いたところ、
ope前のLITA造影は不要といってました。
他の先生方は、ope前のLITA造影をどうしていますか。
また、ope前のLITA造影gが必要であると仮定した場合、trans
radial approach
でCAGを行った際にLITA造影はどのように行っていますか。
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○○です。
> 以前、北海道で最もCABG件数が多く、外科医のレベルが高い大
> 野病院のDrにLITA造影の必要性について聞いたところ、
> ope前のLITA造影は不要といってました。
以前にも話題に成ったことですが、うちでは全例行っています。
> 他の先生方は、ope前のLITA造影をどうしていますか。
> また、ope前のLITA造影gが必要であると仮定した場合、trans
> radial approach
> でCAGを行った際にLITA造影はどのように行っていますか。
GoodmannのYUMIKOカテを使っています。right TRIでLITA RITA
GEAをルーチンで
造影して外科に送ります。他院の外科に送っているのですが、術前造影
があるとどの血管をどこにバイパスすれば良いか解るので有り難
いとのことでした。
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○○です。
以前にも書いたのですが、私は、普通の4Frの診断カテのJR3.5で造影をしています。
右橈骨動脈アプローチでも、ワイヤーとカテ操作でなんとか左LITAを頑張って撮して
います。
青森には菊池先生の作った通称「アニキLITA」4Frのカテがあります。
（鎌倉ライブで話をしたのですが、うけなかった...）
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○○です。
術前にＬＩＴＡ造影が必須かどうかは、外科からの依頼もあることでしょうから、一
概に言えないようです。
○○先生や○○先生の方法で、右ＴＲＡよりＬＩＴＡを造影することはテクニックの
向上にもなりますし、ＬＩＴＡ、ＲＩＴＡの両方を造影しなければならない時にはＴ
ＲＡでは必須のテクニックと言えるかもしれません。
しかし、単に術前にＬＩＴＡを造影すれば良いという状況でしたら、何と言っても左
ＴＲＡにて普通のＪＲで造影するのが、最も単純で早いと思います。
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○○です。
先ほどの発言に追加です。
lLITAの造影に左ＴＲＡを薦めましたが、もし外科が橈骨動脈グラフトを使用したい
ので・・・・・などと言うのなら出来ないかもしれません。
ただし私の個人的意見では、橈骨動脈をグラフトになるべく使用して欲しくないと思っ
ています。でもそれは”ＴＲＡ用に取っておけ”などというケチな理由からではあり
ません。
その理由は、
１，橈骨動脈をグラフトに使用した患者を診たことがありますが、左手の手術跡は、
手首から肘にまで及び、他人が見たら”何か大きな事故でけがをした痕だろうか”と
びっくりするほどの傷跡です。ＳＶＧの時も左足に長い傷跡がありましたが、これは
ズボンで隠すことができます。しかし、橈骨動脈を採取した跡の傷は腕だけに目立っ
てしょうがありません。夏に半袖が着られなくなるかもしれません。
２，これまでは、”ＣＡＢＧをすればDrug Freeでフォローできる”というのが外科
からインターベンショナリストへの意見でした。インターベンションも最初の数ヶ月
を過ぎればDrug Freeでもいけそうになっているのに、橈骨動脈をバイパスに使用す
れば、ずっとヘルベッサーを飲まなければならなくなる可能性があります。何か時代
に逆行しているような気さえします
３，動脈グラフトならＬＩＴＡ、ＲＩＴＡが２本あるので、それをＬＡＤとＲＣＡに
確実に繋いでいただければ、ＬＭＴや３枝病変だとしても、残りのＬＭＴ〜ＣＸのみ
ならＴＲＩで十分いけるのではないかと思います。（ＣＡＢＧとＴＲＩのコンビネー
ションということになります）
以上、外科医は動脈グラフトのPatencyのことばかり気にしてその後のＱＯＬを余り
考えない傾向にありますが、私の外来に帰ってきた患者の左手の大きな傷跡が妙に生々
しく見えてしまったので、このように思うようになりました。
あまり学問的ではありませんが・・・・・
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○○です。
off-pump CABGも、胸骨正中切開で多枝の血行再建を行おうとすれば、それなりの侵
襲になります。MID-CABGとは、違います。
やはり、それなりの手術ですから、1回の手術ですべて終わる方がよいと考えます。
左radialをグラフトに使うと、ヘルベッサーは必要かもしれませんが、もともと3枝
病変なのですから、AP freeになっても、
secondary prevention考えれば、アスピリンなり、スタチンなりは出すでしょう？
ヘルベッサーやアムロジンが1錠増えても大差ないように思いますが。
それと、LITA-LAD、RITA-D1、GEA-RCAのあと、LMT-LCxにPCIしたとして、もし再狭窄
を反復したら、どうしますか？
LITA-LAD、RITA-D1、GEA-RCAがpatentな状況では、再開胸はしたくないでしょう。
私が長年診ていた人で、もともとLAD近位部・LCx近位部に病変がありPCI、どちらも
再狭窄を反復し、
LMTまで病変が及んでしまったので、LITA-LAD・SVG-LCxをお願いしました。
LITA-LADはpatentなのですが、SVG-LCxが閉塞してしまい、CCS３の狭心症が再発。
LMT-LCxのステント再狭窄に、Rotaやら、CBやらを何度もくりかえしたものの埒があ
かず、
結局、今の病院まで遠いところきてもらって、再CABGで、RITA-D1/GEA-14PLしても
らったら、あっさり落ち着いた人がいます。
LCx領域の虚血といえども、甘く考えられないな、と思いました。
傷も見慣れてしまえば、そんなに気になりません。
自分が、3枝でCABG受けるなら、迷わず左radialを使って、LCxにもつないでもらいま
す（もちろん、術者は指名しますが）。
ですから、多枝病変で、将来CABGになるかも知れない人には、左TRI やっていませ
ん。
○○先生、今度は、このネタで討論しますか？
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○○です。
LITA造影と、lt radialのCABGへの使用について、です。
うちの場合、LITAはAo造影で行っています。うちの外科はAo造影の
subtractionで判断しているようです。前の病院ではfemoral approach
だったこともあり、selectiveに造影していたので若干の違和感があり
ましたが、今では慣れてしまいました。結果的にLITAにおいて不具合
があることは少ないのでいいのかな、とも思っています。
Lt radialのCABG使用は僕も○○先生と同じでできる限りcomplete
にして欲しいと思います。
三枝のRCA culpritのMIで急性期にRCAに対しPCIを行い、その後
CABG、その時点ではRCAはpatentなので心外がRCAにつないで
くれなくて、結局RCAにrestenosisとなりanginaもでてre-PCIが必要
になる症例がありました。この症例では急性期にRCAが開いているの
でグラフトが負けて閉塞するのが嫌だ、とのことですが、僕としては
つないでcompleteにして欲しい、その可能性をもっと真剣に考えて
欲しいって思います。
ヘルベッサーと傷だとcomplete revascularizeとはかなり重要性が
違うと思います。
ただ、radial approachした血管は本当にCABGに使えないのですか？
そりゃ、少しは肥厚したり狭窄したり、しているかもしれませんが、
閉塞していなければ使える気がしますが。
それと、閉塞するような細めのradialはグラフトに使っても慢性期結果
が悪いと予想しますが、これらの点はいかがでしょう。当然まだあまり
データのない話でしょうが。
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○○です。
皆さん鎌倉liveお疲れ様でした。
皆さんと同じく、未だやや興奮気味の私です。
さて、本日は見ていただきたい症例があります。
TRA-netでご相談するのが適当かどうか迷ったのですが、
もし、ご経験の方いらっしゃったらお教えください。
症例は50歳台の女性、coronary risk factorはありません。
atypical chest painで心カテしました。
coronaryはnormal、Erg: negativeでしたが、
LVGはごらんの通りapexにdiverticulum（だと思いますが・・・）を認めました。
ものの本によれば、thrombus, ruptureの可能性があるとのことですが、
確かに、warfarizationはしたほうがよいと思うのですが、opeするのは
少し忍びない気がします。
皆さんはどう思われますか？教えてください。お願いします。
ちなみにこの画像は鎌倉liveで殿（○○先生）が紹介された4Fr.手打ちLVGです。
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○○です。
CABGの患者はPCIではうまくいかないであろう(再狭窄を含めて)患者を送
るわけですから、外科の先生には完全血行再建を目指
してもらいたいところです。外科の先生の力量にも大いに依ると思いますが...
幸い? 私の施設には心臓外科が無く外科が「選べる」訳でCABGの成績は良い方
だと思います。
逆に術後造影の時、動脈グラフと4本とSVGは辛いですけど....
ね、○○先生。
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○○です。
最近すっかりROM化しておりますが、しっかり会員の皆様のメールを読んで、勉強さ
せて頂いております。さて早いのもので今週はいよいよ年末です。今年はTRA-netと
言う大きな出会い（?）があり、私にとっては公私にわたって変革の一年でした。
TRA-net会員の皆様に、多岐にわたり御指導御教授を頂き、大変勉強になりました。
来年もどうぞ宜しく御願い申し上げます。来年こそはROMを少しずつ脱出して、色々
興味深い話題や問題を提起したいと考えています。ちょっと早いですが年末の御挨拶
とさせて頂きます。それでは皆様良いクリスマスを!
明日は病院日直で救急対応の一日です、ふう〜。
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○○です。
○○時代からの流れで術前LITAの造影は全くしておりません。
そのことについて外科サイドからクレームがついたことは
ありませんが、確かに地域によって考え方は違う様ですね。
以前、○○でのレジデント時代に、6Fのシステムでワイヤー
をLITAに通して、これをガイドにカテーテル(IMA cath)を
いれたところ丁度入口部にdissectionを作ってしまい
心外の先生から＜これで手術をしなくて済んだ。ありがとう＞
とお叱りを受けたことがあります。
また、術後のワーファリンも必要無いところと必ず
入れるところがあるようで、因に○○では投与してませんが
○○では必須です。今、術後ワーファリンは止めてはいませんが
あまり必要性を感じないためついついINRを1.5位にして甘く
コントロールをしています。
バイパス後のワーファリンについては何かevidenceが
ありますか？
心臓外科に患者様を委ねる際、やはり完全血行再建は
是非突き詰めて欲しいと思います。
これから橈骨動脈のありようについて議論が進むと思いますが
＜1度PCIに使ってちょっと壁が肥厚してますけど、まあ
バイパスには使えますよ！＞と僕達から言い出すと
最初は叩かれそうな気がします。ただ、データはもっておいた方が
よいかなと思いますが、どうやって調べましょうか？やっぱり
エコーでしょうか？○○先生！以前先生は調べていると
おっしゃってましたがあれからどうですか？
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○○です。
ＲＡグラフトまで使用して完全血行再建をめざすかどうかの議論は、○○先生や○○
先生がおっしゃる方が正論で、手術の傷跡や薬剤の長期投与の弊害に比べれば、完全
血行再建の方がはるかに重要だというのは理解できます。
また、心臓外科医が院内にいない状況では、結局紹介先にすべておまかせで、当然我々
の意見など取り入れてもらえませんので、向こうの考え通りの術式になります。
この議論では私には全く分がありません。
それを承知の上で、それでもあのような考え方（妄想）を捨てきれないでいるのは、
やはり”心臓外科医への不信感”が根底にあるからでしょう。
当院は心臓外科との交流（意見の交換を含めて）が全くない珍しい病院です。基本的
には近くの○○病院の心臓外科に送っていますが、術後バイパス造影、それに狭
窄や閉塞があった場合のＰＣＩ、さらにそのFollow up CAGなども含めて、すべてあ
ちらで行われています。当院は年間ＰＣＩ150例程度施行してますが、過去５年間、
一度もグラフト造影を経験していないという非常に希な病院です。（だからＹＵＭＩ
ＫＯも準備はしているのですが、一度も試す場面がないのです。トホホ・・・・・・）
○○病院でCABGやPCIをした患者さんは、すべて向こうでその後のFollow upＣＡ
Ｇを含めて予約を入れられます。当院の役割は開業医と同じで、外来、投薬のみです。
実は、このような状況では若い先生達の勉強（グラフト造影など）にならないと考え、
２年前に思い切って新進気鋭の心臓外科医が来られたというウワサの近くの○○医科
大学に数例紹介しました。しかし＜中略＞
バイパス（ＲＡを使用しても良いですから）術後に確認造影を行い、完全血行再建が
できていることをこの目で確かめて、”美しい”と思ってみたい・・・・・・
院内に優秀な心臓外科がいれば、あのような”妄想”も影をひそめ、もっと学問的な
議論もできるでしょう。
という、心臓外科がない施設からのヒガミでした。
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○○です。
12月22日に東京で心臓性突然死研究会というのがあり、うちからも演題を出してき
ました。
そこで特発性心室瘤なる症例を発表している施設がありました。その症例は、側壁
に「憩室様の」心室瘤が有り、冠動脈は異常なしでした。LVGはそっくりでしたよ。
その症例は、VTを繰り返して結局ICD植え込みになったようです。フロアからの病理
の先生のコメントでは、剖検の話ですが、そういうのは心筋炎（急性・慢性とわず）
のことが多いそうです。でもピンポイントで生検するのもむずかしいかもしれません
ね。
血栓に関してですが、LVG上は心エコーで見えそうな所ですから、まずは高周波の
プローベで観察してみてはいかがでしょうか。ワーファリンはそれを見てからでも遅
くないと思います。このときカラードップラーかパワードップラーを併用して（カラー
レンジはできるだけ低速にします）みると、血栓の観察がしやすいと思います。ハー
モニックを併用するともっと鮮明になるでしょう。
血栓よりも不整脈を心配したほうがいいかもしれませんね。壊死した心筋がブレー
クスルーポイントになりre-entry性のVTを起こすことが多いようです。
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はじめまして
この度 TRA-net に登録させていただく事になった○○と申します。
○○大学医学部を平成7年に卒業しました。今まで関西の病院に
勤めていたのですが、今年の夏から事情により○○の
○○という個人病院に勤務しております。
僕はまだ PTCA の経験が 300例程しかなく、TRI も1年少し前から始めた
ばかりの新参者です。それに現在の病院は年間 PTCA 約50例ほどしかなく、
さびしい毎日を過ごしています。また、来年夏から2年間留学する機会を
いただいており、しばらく PTCA から離れてしまうのですが、
PTCA をされている先生方（特に若い先生方）の意見や考え方を参考にしたく
入会を希望しました。
現在の intervention は 3S（simple,speedy,safety）をうたったものや、
その逆で時間よりも debulking を含め徹底的に optimal result を求めた
ものなど様々あるように感じますが、10年前と違い現在そしてこれからは
PTCA はごくごく一般的な循環器治療へと変貌しており、そのため
僕のような世代は全てのアプローチ・方法をオプションとして持っている
必要があるように感じています。良いものは良いのであって、それらを
case by case で使いこなすことが患者さんのためでもあり、PTCA をする
もののためにもなると思っています。そのようなスタンスを持ってらっしゃる
TRA-net の先生方の考えに大変共感しております。
どうかこれから宜しくお願いいたします。
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○○です。
九州では、どちらかというとゲリラ的になりがちであったtraの集まりも、鎌倉
ライブで初めて表舞台にたつことができました。tra-netのみなさま、鎌倉ライブお
疲れさまでした。Sakai's viewの成功おめでとうございます。
それから、斉藤滋先生ありがとうございました。来年も派手な企画を楽しみにし
ております。
さて、CABGとPCIの対決というかcombinationと言いますか、最近の話題を楽しく
読ませていただいています。
○○先生の施設ほどではありませんが、私も外科の先生と意見交換をする機会が
久しくありません。（ちなみにうちはROTAの施設です。）鎌倉ライブで岸和田徳洲会
病院の東上先生のお話を聞くことができたいへん参考になりましたが、もっとたくさ
ん聞きたいと思いました。「radial approach Vs. radial graft」のお話をまとめて
聞かせてくれる企画はないでしょうか？
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○○病院 ○○と申します。
TRA-net 新規登録をご承認いただきありがとうございます。
私は、○○年、鹿児島大学卒業で、平成元年より当院に勤務しております。当
初、一般内科、その後呼吸器内科の院外研修に出て、帰ってきたら循環器が壊滅状態
で、なんとなく循環器のお手伝いをしているうちに今の世界にはいっていった感じです。
カテは、平成４年頃から、PCI は、平成６年頃から、TRA は
平成９年から同じグループ病院の先生方の指導を受けながらやってきました。
年間約４００例の診断カテ、約１５０例の PCI を二人の内科医でやっています。
循環器として独立していませんので、ついつい勉強不足を否めません。
最近このホームページ、鎌倉ライブで、正直、カルチャーショックを感じました。
皆様の radialist としての気概を吸収したいと思っていますのでよろしくお願い申
し上げます。
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