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○○です。

誰が最初に書くだろうかと思っていた論文が出ました。
Percutaneous ulnar artery approach for coronary angiography: A preliminary
report in nine patients . Masayoshi Terashima et al.
Cathetherization and Cardiovasucular Interventions 53:410-414(2001)
仙台厚生病院です。

おおよその内容は、
9人の患者に対してTransulnar approach(TUA)を試みた。

1,2例はAllen Testでulnarから手への血液供給が十分でなかった例。(というこ
とはradialからの供給が十分であったので、術後にトラブルならradialではな
くulnarがマシと判断してTUAにしたという意味か?)
2,3例はradialが極端に屈曲していてシース挿入が困難と考えられた例。
3,4例はradial pulseが弱かった例。

この9例に対してTURを試みたが、2例は穿刺不成功で、7例が成功したというも
のでした。
しかし、”初回カテでradialを選択せずにulnarを選択したところ、ほとんど遜
色なく成功した”という内容ならまだ理解できるのですが、論文の主旨は、TRAを
施行しようと試みたが”出来そうにない症例”に対しTUAを施行したという内容で
す。特にそのうち4例はradial pulseが弱かった例です。こんな症例にTUAを行い、
ulnarに合併症が起こったらどうするのだろう?
私はこの9例ようなTRAに不適な状況は全体の5%未満でしょうから、ulnarなど
考えずに迷わずBrachialかFemoralを選択するべきだと考えるのですが・・・

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○○です。

第1回目のJACCT総会に顔を出して来ました。
出席者もまあまあ多くて、教育セッションも盛況だったようです。
光籐先生のライブが一番出席者が多かったように感じました。

“TFIかTRIか”のディベートにはやはりがっかり(予想通り)させられました。
○吉先生が、
”当院では今までにTRIは1例もしていない”、
”私は今までtransradialをしてはイケナイと言ったことは一度もない”、
”私のモットーは低侵襲治療だ”
と豪語されるたびに、<省略>

2回目は倉敷、3回目は仙台と聞いています。

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○○です。
皆さんに一つ質問があります。
VSAの誘発のアプローチはどこから行っていますか?
また、薬剤はエルゴノビンですか?アセチルコリンですか?

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○○です。

足からペーシング入れてアセチルコリンです。

時間がかかるため、細めのカテですと、検査中にカテがフニャフニャになります。
スパスムが誘発され、ニトロ後の造影を行おうとしても、
カテが冠動脈から外れ、入れなおそうとしてもなかなか入らず困ったことがありま
す。
以後、負荷検査は普通に6Fを使っています。

合併症として動眼神経麻痺を経験したことがあります。
カテが終了する頃に出現しました。
幸いに翌日には回復しました。
emboliかもしれませんし、脳血管にスパスムが誘発された可能性もあると思います。
以後、ヘパリンは少し多めに使っています。

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○○です。久しぶりにメールします。VSAの誘発は、エルゴノビンで
radialより行います。ペースメーカーのサポート無しで行えますので。日帰りでも
VSA誘発は行います。

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○○です。

ウチも○○先生と同じように、radialからエルゴノビンで行います。(5Fr.)
初期のころはRadial spasmを誘発するのではないかと懸念していましたが、全くそ
んなことはないようです。

P.S.
○○先生、先日はどうもありがとうございました。
それにしても、○○先生のところの診断カテ(LVGなし)の症例がレセプトで心エコー
だけ全部切られた(社会保険だけ)というのは衝撃的なニュースでした。

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○○です。
先日は小倉お疲れさまでした。Debateはあほくさかったです。
翌朝、緊急で呼び戻されてしまいました。とほほ

で、○○門下生としては当然アセチルコリンです。多分、同門はどこもアセチ
ルコリンでしょう。ね、○○先生!。でも、radialからするときは、ペーシングを入
れるのが面倒なのでエルゴノビンです。ちなみにうちは、診断カテ95%radialです。

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○○です。最近、TRIの機会をうかがっています。

○○先生と同様、○○門下生なのでアセチルコリンで、鼠径部より5Fr.で行っており
ます。ペーシングカテも5Fr.です。確認カテなどでブラキアルやラディアル穿刺時は
冠攣縮誘発試験を行っていません。

そもそもエルゴ負荷の薬剤がないので、エルゴ負荷の時には事前に薬局などへの根回
しが必要です。

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○○です。
○○部長は東京ディズニー・シー出張につきJACCTを欠席させて頂きました。まだリ
ゾート・ラグから復活されませんので、小生が代返いたします。当院では過去3年間
オビソートを使用したことは1例もありません。やはりペーシングカテの挿入が面倒
だからと部長は言っております。

Radial, 4Fr, ○○カテ(左右冠動脈共用)を用いて、2種類の方法(少量ボーラス冠
注法、と4分間持続冠注法)で行なっています。前者は○○先生が○○から持ち込ん
だ○○系のプロトコールで、「冠攣縮の関与があまり疑わしくはないが一応誘
発しておくか」、と言う症例に主に用いています。難点は当然ながら冠攣縮の緩解が
やや困難である点です。

アセチルコリンが安全性の面では優れているとは思いますが、利便性の面でエルゴノ
ビン(エルゴメトリン)を選択しているというのが実情です。

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昨日、受診したこの症例について、意見を聞かせてください。

症例は昭和5年生まれの男性で胸痛発作発症後開業医の紹介を通して受診。
発症後約4時間程度経過。受診時のバイタルは安定。心電図では前胸部誘導で広範
囲にST上昇があり、エコーでは典型的な7番閉塞所見に合致。
型どおりの診断カテを右のradial arteryから行ったところ、LAD7番の完全閉塞だ
が、short LMTに巨大な綿花状にみえる血栓が存在し、LMTが90%前後に狭窄してい
た。診断カテを抜いて、直ちに心臓外科をコール。画像検討し手術の準備をしつつIABP
を挿入しようとしているあいだに、側壁誘導でST上昇が始まり、ショック、Vf。造影
してみるとLMT100%。この間、僅か30分程度の時間であった。PCPSをいれLMTに
KissingでPTCAをし、血流を得るも血圧が得られず、ペーシングカテをいれ、やむな
くCCUへ入院。
翌日夕、死亡を確認した。

このような症例の場合、会員の先生方はどうされますか。とりわけLMTに血栓がこの
ような形である場合、直ちに何かをするかどうか。たとえば直ちにtPAを流すと
か。
意見を聞かせてください。

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○○です。

動脈アプローチはradial 4Frですが、静脈はfemoral 5Frです。また皆様に笑われま
すが、得意の「パンツを下ろして!」です(○○先生ごめんなさい)。
アセチルコリンです。右50μg、左100μgを冠注です。
カテは、ジャドキンスの時もあればトラノモンタイプの時も有ります。私の気が向い
たカテを適当に使っています。
検査が終わった後は、radialにアダプティーを巻いている時間だけfomoralを圧迫し
(2〜3分)、カットバンを当てて、ガーゼを当てて、それだけです。

Ach陽性と診断した場合には、一応硝酸剤の貼付剤を検査後に貼って、パンツを履い
て、車椅子で病室へ移動しています。足からの出血はほとんどありません。

○○のアニキは、ペーシングも前腕からという大技をやりますが、私にはそこまで根
性が無く、アニキの弟子としてまだまだだと反省しております。

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○○です。

本日、BXのサンプルを3例に試しました。
今回はBXの実力試験みたいな
コンプレックス症例ばかりだったのですが、
すべてうまくいきました。

肩上がりのRCAをdeep engageなしで通過しました。
1.5mmのバルーンでようやく拡張したCTOにも
バイブレーションをかけるとぐいぐい入っていきました。
バルーンとステントの圧着が良いので、少々無理にステントを押し込んでも
決して脱落しないのが印象的でした。
また、NIRと違ってedgeのところで段差ができることもなく、
仕上がりがとてもきれいです。
バルーン自体もなかなか良くて、
某メーカーのバルーンが引っかかって通らなかったのに、
BXは通過しました。
側枝へのアプローチに関してはまだ確かめていませんが、
噂どおりだとすると、S670やNIRの必要性はまったく感じません。
再狭窄も少ないようですし、マルチリンクの市場もかなり食い荒らしそうです。

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○○です。

まだ試したことのないウラワザですが、
そのうちトラネットの誰かがやってくれるものと期待して公開します。
診断カテにレスキューカテの近位部につながっているチューブを接続して
そのまま吸ってしまうのです。
ルーメンが大きいので、吸引力もオリジナルのレスキューカテとは比較にならないと
思います。
もちろん、LMTだけでなく、レスキューで吸えないような巨大血栓に対し、
カテをdeep engageさせて吸うことも可能だと思います。
私は面倒なのでレスキューは使っていないので、
誰かいい症例があったら是非試して報告してください。

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5-7FrガイドカテーテルおよびPSステントのprotectiveシースによる血栓吸引を行っ
たことがありますが診断カテではまだありません。この場合はYコネクターを使用し
ました。GCによる血栓吸引はレスキューと違って先端が固定されておらず冠動脈解離
の可能性が高いと考えられます。実際、小さいながら冠動脈解離を起こしたことがあ
ります。また、LMTの血栓ですが同じような状況の症例でやはり救命できませんでし
たが7FrGCを弱い陰圧をかけながら押し込んで大量の血栓が引いたことがあります。
東北地方の違う病院の報告でLMTの血栓に同じような方法で吸引を行いLAD-LCXにまた
がるY字型の血栓が吸引されたという報告が昨年ありました。(結局は死亡したみた
いですが.....)

VSAは80-90%が4Fr radial - Achでpacingは前腕の皮静脈より行っています。ペーシ
ングカテーテルは色々試しましたがカテックスの5Frのバルーン+スタイレット付き
のものがいいようです。また、カテーテルの中をワイヤーが通るタイプのものもあり
ます。どうしてもだめな場合には4Fr Judkins Rt をラジフォーカスで右房まで入れ
てEPSで使用する2Frの電極カテーテルを使用するとほぼ100%にペーシング可能です。
少しだけ時間がかかりますがなれると足と同じくらいで可能です。

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○○です。
同様な症例を10数年前に経験したことがあります。
現在の病院で当直をしていたのですが、当時は一人ではPTCAを施行できる
腕はなく、誰でもできるPTCR(うう、なつかしい)を施行しました。
UK72万単位冠注後に造影をしていたら、LMTにあった大きな血栓が造影剤
の注入により冠動脈内圧が高まったためか、シャンペンの栓を抜くかのよう
に(さすがに音はしませんでしたが)LMTからAorta へ流れ出ていく様子が
シネに記録され、後には全く狭窄のない冠動脈が造影されました。
あまりにも珍しかったので、循環器地方会に出してしまいました。
その後何年かして、商業誌で珍しい症例を出してくれと頼まれたので、case
report のような形で論文になっています。(Pharma Medica Vol. 12, No4,
p127-130, 1994)
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○○です。
僕だったら何ができたか、まずradialからapproachしていてshort LMCA
に巨大血栓、その時点でまずfemoralのAVにシースは入れたと思います。
安定した状態でインターベンションはしないでやはり心臓外科を呼んでも
らうでしょう。で、ACTが気になりますから計って、IABPを入れるでしょう。
で、IABPを入れようとして詰まったら、PCPSを用意させながら絶対
再灌流させに行きます。とにかくcoronary flowを回復させないと血栓が
血栓を増やしていくので、7Frでもfemoralから入れてwireを通してなんとか
distalに血栓を移動させてcoronary flowを出そうとします。
RCAの大きさが分かりませんが、LCXがdistal emboliになったらもう
仕方ないって思って。
僕もLMCA thrombusで、救急外来では血行動態が安定していたのに
カテ室に入ったところでつまって結局ダメだった症例を経験しました。
本当にこういう症例は運なんでしょうね。
ただ、できる限りのことを急いですれば何例かは助かるんだろうって
思っています。

tPAは安定しているときに流すのはいいかもしれないですね。

最後に誘発の件、皆さんありがとうございました。参考にさせてもらい
ます。
○○先生は基本的にはfemoralなんですよね?うちの○○がfemoral
って先生から習ったって言ってました。

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○○です。
○○のときは、誘発予定でradial にスパスムを起こして、NTG入れようものなら、人
格まで否定されるような罵倒がまってましたので、基本的にfemoralからしてました。
熊大のデータによれば、スパスムには遺伝子が絡んでいて、全身の動脈の反応性の異
常であり、coronaryがスパスムを起こしやすいならradialや brachialも反応性が異
常でスパスムを起こしやすい事になっています。ですから、出来るだけ太い所よりア
クセスすべきであるのかもしれません。しかし、ここにきて2年ですが、スパスム誘
発はradial穿刺可能なら、radialからやって、困ったことはありません(スパスム分
を差し引いて少し太めの時にradialからするように、アプローチ部位を決めてますが)
。正直、femoralから誘発したのは2例のみです(5F)。圧倒的にradialエルゴです
(95%)。へへへ。でも、あんまり誘発してませんね。
○○先生すみません。

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○○です

当院では原則的にBrachial aproachで診断カテをやります。
VSA疑いでは術前にBrachialを触れますので、その時に穿刺可能な静脈があればそこ
を穿刺します。ペーシングカテはS-Gタイプで先端が直の物を用いています。おそら
く「上腕動脈用」として販売されているものと思われます。理想的にはひじの内側
でBrachial Aと重ならない位置に太いBasilic Vあればいいのですが、そうでない場
合はMedian cubital V あるいはCephalic Vを用います。ただしMedian cubital
V,Cephalic VはSubclavian Vに入りにくいことがあり第一選択とはしません。その場
合Subclavian Vあるいはjuglar Vを用います。
止血時に「とめ太」を用いてますが、Cephalic Vでは「とめ太」の圧迫が十分でない
ためステプティーでかり止めしてその上からBrachial Aを「とめ太」の窓「?」に合
わせて圧迫します。この方法ではステプティーを強く引っ張ると水泡ができるので軽
く置く程度にしてます。それでも水泡の出来てしまう方がいるので現在思案中です。
なにか良い方法がありましたら、御教授ください。

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○○です。

当院では、4Fr radialで、アセチルコリン、pacingは、femoralか、carotidに入れて
います。
右冠動脈のengageが悪い場合は、左しか行いません。確かに、長時間体内に入れてお
くと、4Frカテは、変形しますので、やや深めに入れておくほうが良いと思います。
ただ、50台男性で、アセチルコリン負荷後に、上腕動脈にスパスムを起こして、カ
テが動かなくなったことがありますが、ミオコールスプレーをパフした後、何とか腕
頭動脈まで、カテを引いてきて、ミリスロールを注入し、スパスムを全解除したこと
がありました。冠動脈で感受性は、ほかの動脈での反応と共通するとのメールを見
て、なるほどと得心しました。でも、アセチルコリンですから、自然寛解することも
ありますし、上記の対処で十分かと思いましたが、どなたか、重大な合併症をご存知
でしたら教えてください。

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○○です。

全米の空港が閉鎖されたそうなので、今日から始まる予定だったワシントンのTCT
は大変でしょうね。もしかしたら中止になったかもしれません。

今朝は当院カテ室でもテロの話題で持ちきりで、
“あれじゃアメリカは怒るだろうな。ヘンタゴンに飛行機でつっこむなんて、JAC
CTの翌日に同じ会場で玉○先生がCTOライブをやるようなものだろうな”なんて
わけのわからない不謹慎な話が出ていました。

○○先生、この○○県でもVSAの診断カテでpacingカテが保険で通るのですか?

また、当院でTRAにてVSAの診断カテをするのは、当然ですが日頃からスパスム
予防のカクテルを使用していないからです。でも、ウチでは冠動脈にスパスムを誘発
した症例でもradialにスパスムが起こった経験がまだありません。

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○○です。

TCT参加のために○○先生とワシントンに来ています。
とんでもない事になっています。
ホテルに籠もって待機です。

どうなってしまうのでしょうか?

こちらにいらしている日本の先生方はどうしているのでしょうか?
本日入る予定の先生方の飛行機はほとんど引き返したと言う情報です。

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○○です。

本県から○○先生がTCT参加のためワシントンに行ったのですが、ホテ
ルでカンヅメになっているとのメールが入りました.....お気の毒です.....行かなく
てヨカッタと冗談を言っているどころではありません。はたしていつ帰れるのでしょ
うか? みんなで心配しています。

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○○です。
ワシントンに行かれている○○先生、○○先生を始め多くの先生方がワシントンに行か
れていることと思います。心配いたしております。皆さんが無事帰国されることを祈っ
ております。

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○○です。

今のところうちの病院では過去に当院でカテ歴がなければAMIは基本的に足から行う
ようにしております。主に血管の様子や血管径の情報がないことを心配してあらゆる
サイズに対応できるようにとの思いと、慣れからです。

 以前にLMT閉塞で来院された患者さんは右冠動脈が大きくその分回旋枝が小さかっ
たためにLADに向けてレスキューを行い末梢の血流遅延も無くPCIに成功したことはあ
ります。しかし、今回のような症例の場合には血栓の量が多いために難渋すると思い
ます。
 おそらくPCPS、IABPを併用して脳血流を維持した上で外科を呼びつつも手から
のPCIを行いなるべくstone Heartにならないように努力すると思います。
 
 AMIに対してはいまだまずPOBAを用いる症例が多くはありますがPIT(パルススプレー)
とレスキューを併用した経験もあります。
 ちなみにAMIが疑われる場合にはまず4Frでの診断カテを行いカテサイズを決めてか
ら治療を開始しています。

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○○です。

○○先生の問題を解決していると思うのでお返事しています。当院でも肘部の止
血に「止め太」を使っています。当院での工夫は、「止め太」と皮膚の間に手指大の
ゲルのブロックを挟んで使用しています。動静脈を刺したときはブロックを二つ使い
ます。そうすることによって、「止め太」単独より、安楽・確実に止血できています。

「止め太」は肘部の皮膚に広く接しすぎるため静脈系のうっ血を来し、止血中に痛み
を伴うことがあります。また皮膚との接し方で、加圧器のゲージとと圧迫の程度が一
定しないことがあります。これらを回避するため「止め太」を皮膚から浮かせ血管周
囲のみを圧迫するように工夫しています。また生体の圧迫には手指と同じ堅さが痛み
も少なく、押さえ具合も一番と考え、形成しやすくてこりこりのゲルを探してもらい
ました。後日写真付きで説明いたします。

また本題ですが、当院では診断カテはbrachialから、5Fr.光藤カテを使用してやって
います。スパスム誘発はエルゴです。(前病院ではradial,multipurposeでした。)
基本的に初回心カテはすべてエルゴスタンバイでやっています。アセチルコリンにつ
いては私自身経験がないのですが、聞くところによると偽陽性が多すぎて臨床には適
さないと言う意見を聞いたことがあります。みなさんの意見はいかがでしょうか?エ
ルゴに関しては偽陰性の経験がなく(陰性者→drug free→event free)臨床に使え
ると感じています。

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○○です。

○○先生、アセチルコリン負荷のpacing catheterですが、毎回必ず、理由書を要し
ますが、今まで一度も保険で切られたことはありません。理由書は毎回ほとんど一緒
の内容です。○○医大でも切られたという話は聞きませんでした。初回カテだけは、
swan-gantzを行いますので、静脈ルートはありますから、あらためて、ペーシングの
ために静脈穿刺をしないことも、アセチルコリンに抵抗がない理由の一つです。ま
た、○○先生とは逆に、エルゴノビンのほうが偽陽性が多い(冠動脈がまったくびく
ともしなかった症例は少なく、何がしかの反応が起きるような印象があります。)と
思っています。アセチルコリンでは、multispasmが起きにくく、自然寛解することも
あり、冷や汗をかくようなattackは少ない点も利点です。確かに、文献に書かれてい
るような、正常血管での拡張反応の頻度は、少ないですが、時々見かけます。

最後に、ワシントンで、ホテルで缶詰になっている先生方、無事に帰国されることを
祈念しております。

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