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○○です。
１７日に小倉に行かれたみなさん、災難でしたね。
１例目：私はこの症例に間に合わなかったのですが、話を聞くところによると、ロフ
トのぶち込み４回とか。ガイドカテの中でロフトが行ったり来たり・・・・。
２例目：右＃１のテルモステントの再狭窄をＤＣＡして５０％になったところで終了。
（さすがにこれではまずいと思われた○○先生が、その後ＩＶＵＳを見て3.5mmのバ
ルーンを追加して０％で終了したとあとで説明あり）
３例目と４例目：ディバイスが通過せずDCA断念。病変部が硬いから通過しないと言
われるＮ吉先生に、壇上の我らが○○先生の”ＩＶＵＳを見られて血管の性状を把握
してから・・・・・・”という質問にも、”ＤＣＡにＩＶＵＳなんてまっっっっっっ
たく必要ありません”と一言。○○先生が、左右の柴○先生、堀○先生と３人で顔を
見合わせ苦笑されていたのは会場からハッキリわかりました。
ただし、司会の○○先生はさすがにマズイと思われて、症例が終わり中継が途切れた
一瞬のスキをついて”ＤＣＡにはＩＶＵＳが有用ですよね”とカテ室に聞こえないと
ころで必死にフォローされていました。
症例はＣＸtake offの7~8mmの狭窄で、その先にはテルモステントが入っていたので
すが、ＤＣＡが通過しないとなったところで、すぐにテルモステントの２．７５
（20mm)を出して入れようとしたのですが、”殿、御乱心”とばかりに○○先生が、”
抹消のステントとの重なりが大きいから入れない方が良いのでは”とやんわりとテル
モステントの使用を諫めたのですが、それでも”それなら15mmのテルモステントを出
して”とさらに言われたので、さらに○○先生がお諫めされ、ようやくＰＯＢＡにて
終了しました。
５例目；ＣＸtake offの病変、ＤＣＡ（フレキシカットＳ）がなんとか入り数回カッ
ト。２５％の残存狭窄を残してそのまま終了した後、ＬＡＤtake offにもあった５０％
狭窄に対してもＤＣＡをするべきかどうかを壇上の先生に質問された。目黒先生が、”
やはりＩＶＵＳを見てから決めたい”と言われたので、それならＬＡＤをＩＶＵＳで
見ようということになり施行。結局狭窄はきつくなく、何もしないということになっ
た。しかし、せっかくＩＶＵＳを出しＬＡＤに入れたのに、たった今やったＣＸのＤ
ＣＡの跡をＩＶＵＳで覗く気は全くなし。このまま終了。
結局２時間で５例行い、そのうち３例にＤＣＡ施行。しかし、一度もＤＣＡ後のＩＶ
ＵＳ所見は見なかった。
最後にＮ吉先生は再びＩＶＵＳのことに触れ、”初心者で慣れていない先生はＩＶＵ
Ｓをしてもよろしいかと思います”とフォローにならないフォローもされていました。
某先生の御発言：今日のライブは”死ぬ前のジャイアント馬場のプロレス”みたいだっ
た。上がらない足での１６文キックに相手が勝手にブチ当たって来て勝手に倒れる。
その光景を見て観客が拍手をしながら冷ややかに笑っている。
別の某先生：今日は一日病院を空けて来て損した。
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○○です。
以前、○○先生から報告があったマーベリックの断裂の件ですが、先週、同じような
経験をしましたので報告します。
使用したのは、マーベリックモノレール1.5mm、4AVのAMIに対し、１４気圧、６０
秒、２回inflationした後、回収しようとしたところ、引けてきたのは、黒い固めの
シャフトとその先端についたワイヤーシャフトだけでした。幸い、その先にあった透
明なビニールシャフトが、辛うじて、Yコネの外に出ていたので、通常と同様の操作
で、ちぎれた先の部分の回収は可能でした。回収時に、力をかけすぎたり、勢いよく
抜いたわけでもなく、明らかに、黒い固めのシャフトとビニールシャフトのbonding
の部分が接着不良で抜けてきたような印象を受けました。
Bostonに翌日報告し、その製造ロットの回収と、○○先生の例と同じ種類のバルーン
であり、調査も依頼しています。今日、Bostonからきた報告では、断裂している個所
が、○○先生の例と同じ場所だそうで、本国で調査するとのことでした。
製品構造による問題なのか、製造過程の問題なのか現時点でははっきりしませんが、
発売３ヶ月間で、このネット使用者だけで、２例の断裂があることは、頻度が多いよ
うにも思います。
詳細がわかり次第、また報告します。
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皆さんこんにちは。○○です。
KOKURA (DCA LIVE Produced by GUIDANT)のライブを称して「死ぬ前の馬場のプロレス」といったのは僕です。
あまりのひどさに、見るのに耐えられなくなり、途中で退出してしまいました。術者には、PCIのパイオニアとして最大限の敬意を持って見るように、自分自身言い聞かせて、1時間は会場で頑張って見ていたのですが、最後には「見世物小屋の出し物」に見えてきて、会場の外に出てコーヒーを飲んでいました。
私は、見たくなくなったので、途中退出が出来たのですが、壇上の先生方は針のむしろだったのではないでしょうか。
このLIVEで九州のDCAがまた一歩遅れたと思います。GUIDANTはこのLIVEのために、九州の医師が関西の講習会に行くのを良し、としませんでした。この小倉のLIVEでは、FLEXI
CUTに関して、パンフレット以上のものが得られませんでした。
＊この会場に来られなかった先生は是非、ビデオを見てください。残暑厳しい中、涼しくなれます。
＊＊G馬場のファンの先生にはごめんなさい。ただし、往年の馬場選手のように、術者が「痛々しく」みえたのも事実です。
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○○です。
途中退席者が多かったのは事実です。壇上の木村先生は結局一言も発言されませんで
した。光藤先生、目黒先生もモゴモゴとした物の言い様で歯切れが悪かったです。
しかし、ライブの後の木村先生の講演では、
“ＤＣＡ施行の至適部位はＬＡＤtake offのみと言っても過言でない。しかしそれ
もTransradialでステントを入れることによる患者の快適さや手技時間の短縮にまさ
るだけの優位性をＤＣＡが持っているかどうかの判断は術者によって違う”という趣
旨のことを話されていました。
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○○です。
私は3時すぎに会場に着いたのですが、すでにライブは終わって、レクチャーが始
まっていました。入り口にいたガイダントの担当者は、ライブの疲れからか？元気が
なかったように感じました。
レクチャーは「パンフレットの内容にそって」各項目を説明するという流れでした。
でもパンフレットと全く同じスライドを棒読みにする先生が多く、まるで前総理の国
会演説のようでした。レクチャーの間中「やる気のないけだるいかんじ」に襲われた
のは、暑さのためだけではないでしょう。
Flexicutのことはどうでも良くなり、IVUSを使ってもいいのかということのみに注
意して聞いていました。最後まで、御大からIVUS使用の是非についての「明確な」コ
メントはありませんでしたが、壇上の先生方は「当然のように?IVUSを使い、そのメ
リットを主張されていたので、今度レセプトのコメントをつけるときの参考にしたい
と思います。
余談ですが、今月のJSIC雑誌（Vol16, No4）editorialの最後の一文は、読めば読
むほどスパイスが利いていると思いませんか？
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○○です。
はじめまして。この度 TRA-net に入会させて頂きました。
私どもの施設では年間約1000例の心カテ（診断カテ500-600、PCI 200-250、 EPS,
ablation 150-200）を行っています。Trans femoral で行うことが多く、TRA, TRIを
行うことは極めて例外的です。時代の流れからTRIに移行しなければと考え、少しず
つ始めるようになりました。皆様方の貴重なご経験を参考にして、技術を高めて行き
たいと考えています。よろしくお願いします。
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○○です。
当院ではTRAの止血にアダプティを使っています。
ところで最近アダプティによる止血中に、圧迫部の疼痛や反対側の疼痛を訴える例
が増えたような気がしてます。
アダプティのベルトの張力が前よりもきつすぎるのかもしれません。あるいは、ア
ダプティのアクリル板のサイズが一種類しかなく（開発時は大小用意してました）、
手首の大きい人、小さい人で圧迫のかかりかたが異なるのかもしれません。手首の小
さい人には、手首の背側に小ガーゼをはさみこんでベルトをかけると痛みが軽減する
ようです。
TFAやTBAに比べれば、その苦痛ははるかに小さいですが、「前の方?プロトタイプ
のこと）が楽でした」と言われたので、ちょっと気になっています。
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○○およそ２ヶ月振りの登場です。ご無沙汰してました！
赴任して2カ月、ついぞ当院でも昨日始めてのTRAをしました。
右鎖骨下動脈閉塞で、足からカテすることになっていた80女性です。
左radialからサクッと終わり、カテ後の患者の楽さ加減に部長も御満悦でした。
電光石火の早業で（といっても電話数本しただけで偉そーなこと言えませんが）、
GM medical Bostonの方々に器材を集めてもらってロングシース、カテーテルなど集めま
した。
2カ月前まで当たり前にTRIしてたのに、なんかえらい懐かしい感触でした。
全面的にTRAのみ解禁となりました。メデタシメデタシ。
今度はTRIをブレイクさせるぞ！
○○先生…バーベキュー楽しみにしてます！
で、本題ですが…本日も造影は6例TRAでしたが、以前より患者さんが痛がる感じで
○○先生が言われるようにゴムバンドの部分が短くなった感じでした。
患者の疼痛で病棟から2度呼ばれました。出だしが肝心と思いっきり締め過ぎるのも原因
かと反省してますが。ラディスポも使ってみましたが、圧迫部分が少し狭くなってませ
んか？
小型化するのはいいけど、狭い面積で差し込むように圧迫されると、圧迫は効く反面
患者さんは痛いのかも知れません。
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○○です。CTO研究会にて京都入りしています。博多から500系のぞみで2時間
33分、あっという間でした。
○○先生、オメデトウゴザイマス!!
いやはや一時はどうなる事かと心配しておりましたが、先生の御努力に全く感動致し
ました。メデタシメデタシ。明日のBBQ楽
しみですね。参加できないことがホントに残念です。さあ次は是非TRIですね。しか
し6Fr.ガイドカテへの誤解もあり、これまた大変そうですね。何はともあれ、○○先生
の御努力のお陰で、○○県のTRA/TRI比率も一気に高まりそうな気配です。嬉しい限
りですね !
○○軍団も頑張らねば!! さあ明日はマニアックなライブ、楽しみです。
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○○です。
時々は参加させて頂こうと思いつつ・・・
ということで、先日○○病院のTRA第１例目を目撃しました。
その患者さんの検査が終わる頃には、
「いまの90�Bカテはすべて引き上げ、110�Bに全部交換」
となった時には、あまりの素早いことの運びに目を丸くしました。
話は変わりますが、7月に今の病院に来ましたが、
道具のことはほとんど分かりません。
�@バルーンはPREMIO, Metro, sierraの3種類
�AステントはS660/S670(15mmと18mm), NIR PRIMOの2種類
�BGWはNEO'S SSJ, Soft, intermediate
�CGCは6F ZUMA�と7F PRIME7
うちにあるのはこれだけです。
こんな感じでいいんでしょうか。
それはやめとけ、これがいいっていう意見がございましたら、ご教授下さい。
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○○です。
おお○○先生、ベルリンの壁が崩壊する瞬間の歴史の目撃証人となったわけですね、
正に!
##超ローカルネタでスイマセン、皆様
ところでNeo's SSJって○○オリジナルでは? それともこれは普通に売ってるも
のでしょうか? 少なくとも僕には最初っからJ-shapeがついているGWの必要性が理解
できませんが...。便利?不便? 個人的にはGWのリボン・シェイピングも重要な手技
の一部と認識しております。
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○○です。
うちは３年前からアダプティですので、もう２～３年使ってヘロヘロになっているベ
ルト（まだアダプティが試作品でサッカーのストッキング止めベルトを使用していた
ためpumaとかadidasなどのロゴが入っている）と、
最近入ってきた活きのいいベルトが混在しているにもかかわらず、いつも同じような
感覚で締めているので、締めぐあいにバラツキがあり患者さんの痛みが出ているのか
もしれません。そろそろヘロヘロベルトを捨てようか・・・・・・。
○○先生、オメデトウございます。
先日お会いしたときに、”今度の病院ではTransradialができない”とブルーな御様
子だったので心配していましたが、これで以前の○○先生に戻ることができますね。
○○先生、○○はすぐ近くに心臓外科が無いようですので、いざという時のた
めPerfusion バルーンを置いたらいかがでしょうか。
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○○先生、○○先生ありがとうございました。
ということで、またまた質問です。
1. GWは何をお使いですか("SSJ"が○○限定商品とは知りませんでした)。
2. Perfusion balloonはどれくらいの時間なら拡張したままOKですか。
3. アダプティのはずし方；誰がはずすか(医師 or 看護婦 or 患者さん本人???)。
何時間後まで装着するか(ゆるめるのか、はずしてしまうのか)。
初歩的質問ばかりですみません。
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みなさん、こんにちは。特殊法人民営化は石油公団だけではありません。○○です。そういえばなんとなく「開業しませんか。」と声をかけてくる輩が最近多くなってきたような気がします（笑）。
○○君の初歩的な質問には、今日私と○○が責任を持って答えます。
○○主将。TRAおめでとうございます。今日、○○君をいじめながら祝杯をあげましょう。
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○○です。
ＳＳＪの存在は私も知りませんでした。
もう○○先生が個人的に話されたかもしれませんが、
１，ガイダント製（ＢＭＷなど）が一番売れていると聞いていますが、汎用ワイヤー
ならどこの物でもそこそこ使えると思います。ＣＴＯ用となると各先生にいろいろこ
だわりがあるかもしれません。
２，緊急（冠動脈穿孔、破裂）用に使うのでしたら、”たとえ何時間でも心臓外科に
渡すまでずっと拡張し続ける”ことになると思います。他のバルーンを使用するより
はマシでしょう。
３，最初が肝心です。”どこの病院も緩めたり、外したりするのは看護婦だ”と言わ
なければなりません。それをしなかった当院は医者がすることになってしまいました。
とほほ・・・・・。
インターベンション学会九州地方会でまたひと騒動あったと聞きました。ついに九州
も２派に分裂し、敵対する関係になるのでしょうか。
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はじめまして。○○病院の○○と申します。
このたびはTRA-netのメンバーに加えていただきありがとうございます。
まずは簡単に自己紹介から。
昭和○○年、金沢大学卒業、もうすでに４０代半ばなのでメンバーの皆さんと
は世代が違うかもしれません。ちょっと気恥ずかしい気もするのですが、
TRA-netのログ集を見ていて刺激されるところがあり思い切って参加させてい
ただきました。
私自身TRIは５年前に体重120Kgに及ぶ巨漢の男性に行ったのが最初で以後症例
を積み重ねていますが、最近はインターベンションそのものから少し遠ざかり
つつあり自分でも熱意が薄れてきたのかなと思うことが時々あります。
TRA-netでtensionをまた上げてゆきたいと思っていますのでよろしくお願いい
たします。
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○○です。
何点か、話題を。
Maverick、2本目のトラブルですね。CTO研究会でもボストンと話をし
ましたが、原因がわからないのが困りますね。頻度としては多いし。
ただし現時点ではMaverickは性能的に抜きん出ているので販売中止
になると困ります。特にCTOにおいて。
Kissing、6Frでkissingをしようとしたりして 2wireにすると Z2でもワイヤ
が絡んでバルーンが通過しづらくなることありませんか？
何かいい解決法はないですかね？僕はおまじないっていいながら時計
方向に3回ぐらい回してそれでもバルーンが通過しなかったら今後は反
時計方向に6回ぐらい回してって方法ぐらいしか知りません。ある程度は
このおまじないで絡みが解消されるのですが、完全ではないし...
ボストンのワイヤが横から出るのも使ったけど今一だったし...
誰か妙案を下さい。
CTO研究会、TraNet関係者では、○○先生、○○先生、○○先生に
会えました。ライブでは全例成功だったのですが、perforationもあり、
Jo stentがmigrationしてしまうことあり、なかなかでした。でも今回の
コースで最も怖かったことは、地震でした。阪神大震災のトラウマが...
PCI回数、○○先生のrestudyにかこつけて、みなさんお答えください。
もし自分が患者だとして、バイパス1回に対し PCIは何回だったら同じ
位だと思いますか？侵襲性・危険性・お金（今の日本で高額医療が効く
条件で）を考えてください。バイパスはon-pumpとします。←一般的な
のはどっちなんだろう？off pumpの方が多い施設もいっぱいあるのかな？
PCIは基本的にはTRIとしておきましょうか。
僕だったら 1CABG = 5 PCI ぐらいの気がします。つまり多枝病変でも
初治療時に2回で初期成功に至ればあと2回再狭窄でも CABG1回よりは
いいかな？って感じです。
さて皆さんはどうですか？
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○○です。
先日、当施設で初めてRadius Stentを使用しました。
病変はRCA3でcoronary ectasiaのPt.です。
Seg2で高度蛇行があり、referenceは5.0-5.5?でした。
慢性期のself expandを期待、との発想の下4.0×14?をchoiceしました。
（4.0? Stentは4.7?位まで拡張すると聞きました。）
bare wireでは蛇行を通過できず、OTW back upでcrossし、
2 wireでなんとかStent deriveryに成功した、という当施設にとってはかなり難しいcaseでした。
ectasic lesionはprox.とdistalのreferenseに差があり、小さいほうにあわせてStentのsizeを選ぶと
どうしてもreferenseの大きいほうでedgeが少し浮いてしまうような場合があると思います。
そんなときself expanding stentだと慢性期には浮いていたところが壁に密着するのではないか？
とういう気がしますがいかがでしょうか。（発想が単純すぎたらすみません。）有効でしょうか？
それともう一点、実際にRadius Stantを触るとふにゃふにゃでradial fourceとういう点では弱いのではないかと
思うのですが、血管壁がでこぼこした病変ではやはりそこここでStent strutが
浮いているところがあるのでしょうか？もしそうだとすると血栓は付着しやすく、resteも起こしやすいのでしょうか？もしそうゆう発想が成り立つとすればRadius
Stentは表面がつるっとした病変が適応になるのでは？
と思ってしましました。
くだらない疑問だとお思いの先生もいらっしゃいますでしょうが、もしよろしければコメントお願いします。
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○○です。
Radiusの場合も基本的には後拡張をして
ステントを壁に密着しなければならないはずですが、
proximalの処理はどうされたのでしょうか？
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○○です。
wireの絡みの件ですが、
本幹にバルーンを進めておいて、
その状態で側枝にwireを通しなおす位しか思い当たりません。
でも、カテのシャフトが邪魔で側枝に入りにくくなります。
あまり参考にならなくてすみません。
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○○です。
radiusは、結局最後にpostが必要なので、血管の外力に
勝てるほどの圧力はないと思うので、あとで広がるとは
思えません。個人的には、いまのcordisのvelocityが控
えている現在にradiusを植え込まなきゃいけない理由が
見当たらないので、一例使用して、止めてしまいまし
た。
KBT時のmonorailでのワイヤーの絡みは、たまに生じま
す。B.Cが通過しないときは、再通過できそうなワイ
ヤーを抜いて、再度入れなおすのが、確実で早いと思い
ます。そのときは、B.C.は、G.C.まで、引き戻します。
答えになってませんね。
PCIとCABGは、死亡率がPCIレベルまで、低い外科医であ
れば、PCI:CABG 2:1ですね。コスト色々考えるとバイ
パスがよさそうです。
しかし、どんないうまい外科医でも問題はCABGは、on
pumpであれば、必ず死亡率が１ー0.5％ぐらいあること
だと思います。脳梗塞や、ope前以下のADLとかをいれる
と、２－３％ぐらいになるかも、PCIでは、死亡率はこ
んなにいくことは、ないと思いますし、ADLを下げてし
まうことも、ないと思います。
外科医は、○○先生とも話しましたが、力量の差が
interventionalist(radialist?)以上に激しいと思いま
す。うまい外科医と組んでいる○○先生いかがでしょう
か？
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○○です。
○○先生の意見に同感です。
全く自分自身の事として考えると、３枝疾患でもやはり死亡とＡＤＬ低下が怖いので
、”うまい心臓外科”よりも”うまいradialist”にお願いするでしょう。
３枝だからといって３ステージで３回ＴＲＩをする必要もなく、初回入院は１～２回
のＴＲＩで３枝治療を済ませていただき、３～６ヶ月後に１度ＣＡＧをお願いし、再
狭窄あればadhocＴＲＩを追加していただく。これだと、マルチリンクかベロシティ
ならFollow UP CAGを含めても、４～５回以内で済むのではないかと思います。
また、Drug Eluting Stent など出れば、もっと少なくなるかもしれません。
最終的に何回カテをしなければならないかは初めには予想がつきません。
可能な限りＴＲＩでやっていただこうと考えています。
医療費のことは自分自身の事なら考えないと思います。
バイパスを勧めても”絶対いやだ”と拒否する患者さんの根底には”死に対する恐怖
心”が強く、バイバス術を即”死亡する可能性”と結びつけているのではないでしょ
うか。
Drug Eluting Stentが日本でも認可されるまでは、”胸痛が起こらないでくれ”と自
分自身願っています。
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○○です。
○○先生、IVUS commentator御疲れ様でした。最近お会いする機会が増えて嬉しいで
す。
僕自身は故あってAVR術後ですので原則的にはあまりPCI受けたくないのですが...、
1CABG=3PCI かなあ。蛇足ながら、そのむかし8Fr. Sonesの時代に2回カテを受けて
ますが、やはりかなり痛かったので、今でも決して患者さんに「痛くありません。」
とは言わない事にしています。
でもAVR後でも安全なガイドカテ操作が出来る術者を指名できるなら、、、RCAあるいは
LCxだったら2回まではPCIしてもらうかも。でも確認カテはしないかなあ。（BMIPPシ
ンチで代用、陽性所見あるいは胸痛あれば仕方なくCAG） LADだったらPCI1回まで
で、再狭窄のときはもう胸骨正中切開で上手な方にOP-CABしてもらいます。僕の場合
はやや特殊で、一般論ではありませんが。
慎重な（神経質な?）患者さんにとっては、CAG/PCIによる脳血管障害のリスクがかな
り気になるようです。したがって、程度の差こそあれCABGの術中死亡のリスクに準じ
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○○です。
Bostonから得られたマーベリック続報です。
今まで断裂が確認されているのは、世界で、○○先生と当院の２例だけなのだそうで
す。
マーベリックにモデル変更してから、hypo tubeとシャフトの接続部のボンドをより
接着力の強いものに変更したとのことですが、接着部分の長さ、気泡混入の許容性に
ついては、十分な検討をしたつもりだが、不十分の可能性があり、再検討したいとの
ことでした。場合によっては、接着部分の延長となるかもしれないとのこと。
断裂したシャフトの顕微鏡写真を見せてもらいましたが、hypo tubeが、シャフトか
らすっぽり抜け落ちており、そのtubeの内面に黒い気泡のあとのようなあとが何個も
ありました。検定基準では、２個までが許容範囲とのこと。抜け落ちたあとに造影剤
などでできた泡の可能性もあるので、詳細を検討するとのことでした。hypo tubeの
カット面についても、鋭利に切断されておらず、検定基準を逸脱するとのこと。断裂
した２本とも、４月に製造したものであり、inspectorの不備、初期ロット不良の可
能性もあるとのことでした。
最近、バイコールの件など厚生労働省は過敏であり、私も、この件が、マーベリック
の出荷停止にならなければよいが・・・・と懸念しています。しかしながら、このよ
うな断裂が、大きなバルーンを使用して冠動脈内で起きる（とくにKBTや、stent
ditalでおきた場合）と、事態は重大であり、Boston社に検討を急ぐよう依頼してお
ります。
それまでは、マーベリックを引いてくるときは、くれぐれも、そーっと、ゆっくりと
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○○です。
Radius Stentのsizeに合わせて4.0?のballoonでpostをかけました。
Stent留置直後には4.0?以上には拡張しない（してもまた4.0?に戻ってしまう）と聞きましたので
それ以上のsizeのballoonは使用していません。
当初、Stentの両端が少し浮くかもしれないという位置に留置しようと考えていましたが、
実はstent rereaseの際、少しdistalにずれてしまったので
結果的にはdistalが少し浮いた状態になりました。
Stentの浮いた部分（もしくはStent全体）が慢性期に最大径(4.7?？)まで自己拡張するとすれば
理論的には壁に密着することになるのでは？という効果（単純でしょうか）を期待しました。
Radiusのradial fourceについてですが、触ったときのあのふにゃふにゃ感から想像すると
postをかけた後、一部はelastic recoilに負けてpost MLDは少し小さくなる、ということはないでしょうか？
それでも道路のアスファルトを突き破って雑草が生えてくるように
持続的に少しずつ自己拡張しようとしていれば最終的には期待する最大径まで広がるのでは？
理論的に合っているかどうか分かりませんが、そんなふうに考えました。いかがでしょうか？
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○○です。
KBTの時のワイヤの絡みですが、私も何度か経験があります。以前は、側枝のワイヤ
リングの際、OTWバルーンを使用し、絡みを予防したこともありますが、最近は面倒
なので、まったくやっていません。絡むことがありうるとの前提で、ベアワイヤで
の、クロスを計るのが大切です。回しすぎないことです。CTOを除き、自分は原則的
にトルカーを使用しません。右手第1指と2指の間でワイヤを持ち、手首の時計方向・
半時計方向各々180°の回転でクロスするよう心がけております。絡んだ時は、○○
先生と同様、リクロスしやすさと一旦抜いた場合の安全性を天秤にかけ、いずれにし
ても1本を抜き、入れなおすようにしております。
さて、○○先生ご指名の、1CABG=?PCI になるかですが、これはCABGのqualityによっ
て全く違うといってよいでしょう。“左室機能正常、3枝（技術的に全てPCI可能）、
僧房弁形成などの合併手術なし” で考えてみたいと思います。あくまで私の個人的
な、勝手な意見です。
１）SVGのみ(on pump)：極端なことを、本音で言えば、1CABG=∞PCIでしょう。SVGな
んて所詮一時凌ぎです。DMでもあれば、数ヶ月も経たないうちにドンドン詰まってき
ます。これだけ動脈グラフトの優位性が明らかな現在、SVGしか使わないとすれば、
吻合にも自信がないわけで、術直後の開存率も低いでしょう。SVGのみをつながれる
位なら、術者を選んで、TFIでもいいですから、何度でもPCI受けますね。
2)LITA-LADあとはSVG (on pump)：一般的な標準術式です。これで、1CABG=4PCI（初
期治療に2回、再狭窄に2回）くらいでしょうか。LITAさえpatentなら、一応生命予後
は悪くないことになっていました。それでも、SVG閉塞のため、狭心症発作が頻発
し、“蛇の生殺し”状態になる人が出てくることが問題です。なまじLITAが開いてい
るだけ、再胸骨正中切開のリスクも増えます。ＬＩＴＡによって保護されたLAD領域
を生かして、なるべく他のnative vesselはPCIしたいと思います。お読みになった先
生も多いかと思いますが、Rodriguez A et al: Argentine Randomized Study:
Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery
in
patients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year
follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2001 Jan;37(1):51-8 によれば、大雑把
によって、この術式よりも、ステントを多用したPCIの方が、生命予後・MI・脳血管
障害の面でも優れていることが、はじめてprospective randomized trialにおいて示
されました。すなわち、私たちinterventionalistの実感が、論文になったわけで
す。
3)LITA・RITA・RA・GEA (on pump)：個人的には、これが現在自分や家族が受けても
いいと思う、CABGの最低線ですね。1CABG=3.5PCI（初期治療に2回、再狭窄に1・5回）
でしょうか。一般的に、nativeのflowが少し良いと、GEAは負けてしまって長期開存
率が今一つのようですが、両側内胸動脈は、長期開存率もいいでしょう。生命予後だ
けでなく、それなりのQOLでしょう。ただし、pumpに伴う周術期の脳血管障害のリス
クはありますね。
4)LITA・RITA・RA・GEA (off pump)：ウチの外科の標準的な術式です。RAは必要とあ
ればsequentialにも繋げますから、完全冠血行再建になります。話には聞いていまし
たが、初めてこの目で見たときは衝撃的でした。患者は1週間で元気になります。開
院後4ヶ月ですが、これまで、閉塞グラフト“0”どころか、吻合部狭窄にPCIしたの
は、RITA-D1 75%の1病変のみです。確認カテをしていて、変な表現ですが、“これな
ら、患者さんはもうIHDでは死にようがない！”ことが実感できます。ホント多少痛
い思いしても、手術受けたかいがあります。脳血管障害の合併もなければ、腎機能の
悪化もありません。Crが1.5以上で、HDに至っていない3枝病変などには最適です。
PCIによる、死亡・緊急CABGなど、0ではないわけで、これだと、よく言って、
1CABG=3PCI（初期治療に2回、再狭窄に1回。造影剤使用量一回につき最大300ml）で
すね。なお、ムンテラでは、手術死亡率ですが、待機手術0.3%、緊急を含む全例でも
1.0%となっています。
今日は、長いメールになって、皆さんスミマセン。
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○○です。
Radiusについて、○○先生も書いているように最初触ったときのフニャフニャ感
でダメだと思っていたのですが、これまでのデータでも全体で10%-20%程度の
stent areaの増加があるみたいなので、ステントが拡がりやすい状況ではいい
のではないか、と思っています。
ステントと血管壁の密着ですが、以前MLだったと思いますが血管径に
差があるところに入れて、proximalが浮いた状態で終わった人の wire
recrossにものすごく苦労した経験があります。ML proximal edgeの手前
が屈曲していてwireがどうしてもstrutの裏に入ってしまいました。
このためproximal edgeの密着には気を使っています。でもdistalは
多少浮いていてもいいんじゃないですかね。慢性期にRadiusがどうなって
いるかもしIVUSでも見たら知りたいです。
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○○です。
心臓外科手術の侵襲、合併症について、申し上げにくいことですが○○先生に是非コ
メントをいただきたいことがあります。
我々循環器医はバイパスや弁膜症などで必要なときには当然心臓外科手術を勧めます
が、もちろん自分はそんな手術は受けた経験がありません。
患者には合併症などの客観的な説明もしますが、このリストの中でも実際にＡＶＲの
手術を受けられたという貴重な存在である○○先生の体験をできればお聞かせ下さい。
１，合併症、死亡率などをどのように聞いていたか。
２，実際に最悪の場合も想定（覚悟？）していたか。
などお聞かせいただければ参考になると思います。
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○○です。
御指摘のように、私は循環器内科医としては貴重な経験をしているのかも知れませ
ん。実際、日常の診療に結構役立っています。折角の御指名ですので言葉足らずです
が、お答えしたいと思います。
1.今から10年強前ですので、今ほど周術期死亡率は低くありません。合併症について
は詳細に記憶していませんが、死亡率5%という説明を受けました。当時医学部の4回
生（専門課程2年生）でしたので、両親には別に詳細に合併症の説明があったらしい
のですが、私自身は死亡率の話だけを記憶しています。現在はいくらなんでもAVRで
5%というムンテラはないでしょう。（あったらそれはかなり問題です。） 後日母か
ら聞いた話しでは、父はムンテラを聞いた夜に密かに泣いていたそうです。
2.実際に最悪の事態を考えました。しかし当時は（当然ながら）独身で子供もいませ
んでしたのでさほどではありませんが、今だったらもっとシリアスな問題です。
現在のバイカーボン弁はほぼ半永久的な寿命がうたわれていますが、実際にはPVEな
どのPV failureのケースは決して珍しくはありません。したがって将来的には再手術
の可能性も考えられます。あまり心配しても仕方ないのでしょうが、少なくともPVE
にはならないように、う歯治療やその他予防的抗生剤内服など気をつけています。
ワーファリンコントロールも、5年程前に一度眼底に小さな網膜動脈分枝塞栓を起こ
してからはかなり神経質にやってます。一時期AVR後の抗凝固療法にチクロピジンの
併用を勧めるデータがあったように記憶していますが、さすがに副作用が怖くてやっ
ていません。ワーファリンとパラミヂンの併用で現在PT-INR 2.6-3.0程度です。
まとまりのない内容で恐縮です。初心を忘れないようにこれからも頑張ります。
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○○です。
CABGに対するPCIの力価に関する話、○○先生の意見に同感です。CABGが何回
のPCIに相当するかは、外科と内科の力量のバランスによると思います。
うちの外科も○○先生のところと同じく、基本的にはOPCABで全て動脈グラフ
トです。グラフト閉塞や吻合部狭窄がないわけではありませんが、今の病院に
移って来て２年半の間早期グラフト不全に対するPCIは皆無です。さらに最近
は低左心機能症例に対してはDor手術、心房細動を伴う場合はMaze手術を行う
（もちろんこれらはon pumpですが）有様です。待機的手術での死亡例や脳梗
塞発症例はありません。
残念ながらこうなってくると１CABG=０～３PCIということになります。
Interventionistとしては淋しい限りですが、患者さんのため、あるいは昨今
の医療経済情勢を考えると仕方ありません。しかし、PCIの再狭窄率が今後更
に低下してくればまた状況は変わってくるでしょう。
Drug eluting stentには大いに期待しています。
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