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○○です。
○○先生、先日のIVUSライブでは御世話になりました。先生の加入でますますこのML
がホットになることを喜んでいます。
最近話題の少ない当院ですので、バルーンネタでも…
さて、昨日初めてボストンのNew balloon マーベリック, SOEを使用しました。天下
のボストンですから、使いやすいバルーンであることはあたりまえですが、アダンテ
の後継機種としてはやや性質を異にすると感じます。昨日の私の症例は、LAD#7-90%
へのdirect stent を試みたもののIVUS (Atlantis SR) 不通過で、仕方なくマーベ
リックで前拡張を行なったもので、通過性に関しては参考になりませんでした。さら
にリラップしたマーベリックでNIRステント遠位部の病変を押さえに行ったのです
が、するするとステント内も奥まで通過しました。
もうたくさん使ったよ、という施設の先生方、CTO等のコンプレックス病変に使用し
てみての御感想をお聞かせいただければ幸いです。
いつも質問ばっかりですいません。
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○○です．
Brachialと並走する細い枝かspasmかの話題ですが，私も経験がありまして，
○○先生，○○先生，○○先生方の言われるとおり，
Brachialと並走する細い枝が原因だと思います．
ところで，カテが入っていけるようなBrachialと並走する細い枝は
解剖学的にどの位の頻度で存在するのでしょうか．
どなたかご存じの方は教えて下さい．
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○○です。
枝説はもっともだと思います。個人的にも2/500経験あります。最初の症例は何がな
んだかわかりませんでした。ワイヤーを残したまま造影すると、大きな本幹がしっか
り造影されました。ただ、腑に落ちないのはAortaまで抵抗がなかったことです。枝
には入っていればひじのところで抵抗を感じると思います。Radialistが抵抗を無理
に上げることはないでしょう。何か外の可能性はないでしょうか。個人的には浮かび
ませんが・・・
Pit fallがありそうで気になってます。
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皆さんお久しぶりです。○○です。いよいよパキスタンに旅立ちの日まで2週間弱となりました。パキスタンでの下痢はひどいらしく、パキ腹といって、想像を絶することになるそうです。パキスタンの人々は、左手は不浄の手ということで、用（大）を終えたあと左手でdirectに拭くそうです。過敏性腸炎持ちの私にとって、旅立ちの日が近づくにつれ、下腹痛がひどくなる一方です。JAICAの人より「パキスタンに入るまえから、腸内細菌を鍛えておく必要がある」ことのをアドバイスしていただき、毎日ビオフェルミン、とビフィダスヨーグルトを食しています。家族も心配してくれて、父親は梅肉エキスとやらを買ってきました。
無事帰ってきたら、パキスタン〜バングラデッシュ報告会をします。
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いよいよ○○病院の○○先生がTRAを解禁されました。すでに○○病院では○○先生の頑張りでTRAが始まっています。これで○○のintervention二大病院がRadialを開始し、多分一年後にはTRAが○○のSTANDARDになることと思います。TRA後進県の汚名返上ですね。いろいろ言われながらも、TRで頑張り布教してきて良かったと思います。これも、適宜アドバイスしていただいた○○先生、○○ではじめてTRAをされた○○先生、応援してくれた○○先生、猫の手○○君、その他の先生のお陰だと思います。どうもありがとうございました。
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○○です。
brachialと並走する枝については、同じ経験をされた先生方も多いようですね当院でも迷入して
こまったのが2〜3/約2000くらいの頻度ですので、実際にはもうすこし多いのかもし
れません。
カテを上げるときの抵抗は最初からあるわけでないのかも？ 操作中にspasticにな
るのかな？ みなさんどう思われますか？
○○先生、いよいよ日本代表として出発されるのですね。御活躍をお祈り
いたします。パキスタンには、タリバンによる破壊を逃れるため、アフガニスタンか
ら流出した美術工芸品が数多く出回っていると聞いています。珍しいものも多いので
はないでしょうか。お土産話期待しています。
先日の研究会でお聞きしたのですが、○○先生は数年前にTRAを４Ｆ
で10例ほどtryされたようです。この時は、ショートシース使用のためか、スパスム
で苦労され「patient discomfortなのでその後はやってない」ということでした。た
だ興味は持っておられたようで、シースやスパスムの問題などをお話したら、「やっ
てみようかな」とありがたいコメントをいただきました。
ところで皆さんにもJACCTの案内が届いたと思います。インターベンション学会とは
違った内容を狙っているようですね。延吉先生と斉藤滋先生のTFIvsTRIのディベート
は聞いてみたい気もしますが、入会金＋会費13000円を払うべきか迷っています。
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○○です。
マーベリックの件ですがCTOを中心に、1.5mm 2.0mmを10本程度使い
ました。CTOに対して、ですのでcrossabilityが最も問題になるんですが
これは、非常にいい感触を持ちました。かなりいい通過性をもっていると
思います。
ただ、１つ問題があり、これでメール出すのをためらってたのですが、
先日RCAのCTOで 4PDをマーベリックで拡張したところバルーン回収時
にシャフトとバルーンの間が断裂しバルーンとdistal shaft？が冠動脈と
ガイドカテの中に残ってしまいました。対処はスネアで何てことなく取れた
のですが、後でボストンの人と不潔見本を引っ張ったところ、Vivaなどとは
素材が違うため？断裂が急に起こるようです。
検査上の数値としてはVivaなんかよりずっとタフなはず、とのことですが、
断裂するときは急に断裂するようなので回収は丁寧にした方がいいと
思います。勢いつけて抜かないってことですかね。
この問題を書いていいか若干悩んだんですが、この問題が個体の問題か
製品そのものの問題か現在調査中なので、ボストンの人も事実は
隠さないで下さい、と言われたので書きました。このボストンの姿勢も
今回評価しています。
以上の経緯ですので現時点では原因は不明、その後マーベリックを
使用していますが特に問題はありません。
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○○です。
○○先生、断裂はどのような状況だったのでしょう？
バルーンを酷使したとか、引く時に病変にひっかかって抵抗があったなど、
なにか特殊な状況があったのでしょうか？
ところで、このような事故報告はどんどん出してもらった方が良いと思います。
バルーンの抱える問題点以外にも、
担当セールスの勉強具合や、事故情報をユーザー側に伝えようという意思があるか、
などを知ることができるからです。どんどん報告お願いします。
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○○です。
状況は、RCA-CTOでwireが4PDにcrossし、その4PDをマーベリック1.5mmで
拡張、一度IVUSで4AVの入口部を確認し、4AV-PLをwire crossする前に
再度4PDを拡張した最後の拡張後、という状況です。
それまで全く問題ありませんでした。最後の拡張後、普段どおりにバルーンを
引いて、さて造影しようと思ったときバルーンの先端がヒゲ上でバルーンが
ないことに気づきました。透視を踏むと4PDにバルーンマーカが見えました。
この時点で、新品のマーベリックと長さを比較しガイドカテの中に
まだバルーン部分のproximalが残っていると考え、一度IVUSもしましたが
遺残バルーンがどこまであるかははっきり分からず、RCAのproximalに
スネアを進めて回収すると容易にバルーンだけ回収されました。
以上が断裂と回収の状況です。
> ところで、このような事故報告はどんどん出してもらった方が良いと思います。
> バルーンの抱える問題点以外にも、
> 担当セールスの勉強具合や、事故情報をユーザー側に伝えようという意思があるか
> 、などを知ることができるからです。どんどん報告お願いします。
今回、僕自身がある程度原因が分るまではメールに、特にメーリングリストに
載せるべきか悩みました。固体の問題かバルーンの構造の問題か、ある程度
分ってから公表すべきかな？とも考えたためです。
今日、ボストンの人が公表していい、むしろ公表すべき、と言われて
感心しつつメーリングリストに載せた次第です。
個体、またはロットの問題の可能性もありますのでこれが全てのマーベリック
に当てはまるかどうかは全く不明です。
別にボストンの肩を持つわけではありませんが、僕の意見として、１caseに
ついての報告、として捉えていただきたいと思います。
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○○です。
マーベリックが話題になっていますが、tipなどの作りは、さすが天下のボストンだ
と思いますが、ハイポチューブの手前の部分だけをわざわざ太くしているため、6Fr
Zuma2 では、kissing に使えません。6Fr ではkissing するな、ということなんで
しょうか？
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○○です。
TRAとは関係がないのですが、最近院内発症の重篤な肺塞栓症を経験しました。
外科入院中の84歳男性で、長期臥床が続いており、始めて車イスに移動しようとして
の発症でした。心エコーですぐに診断できたのですが、PAGでは両側PAにでっかい血
栓が詰まっていて（造影時には心停止）、吸引しても血栓溶解しても歯が立ちません
でした。IV-thrombolysisやPCPSを先にすべきだったかなと反省しております。発症
から造影までは約2時間でした。皆さまの中でこのような重篤例の御経験があれば、
アドバイスをいただけませんか？
それから．．．
○○先生、お元気ですか。
うちの循環器レジデントだった○○先生が、6月から先生の所でお世話になりま
す。TRAしかできませんが、びしびし指導してやってください。頑丈ですので、殴る
蹴るのスパルタ式指導でもいいといってました。元気のないときには、きれいなお姉
ちゃんのいる所に連れていってください。よろしくお願いいたします。
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○○です。
僕の経験です。
2例カテで吸引して助かりました。
1例目は前にいた○○でLMCAのDCA後、その頃は静脈も
穿刺していたこと、10Fで臥床の時間が長かったこと（正確な時間は
忘れました）で安静解除して直後トイレの中で倒れていました。
すぐPCPS入れて9FJRガイドカテで血栓を吸い取って血流を回復し
UK入れて助かりました。この症例は右の上だけ？だったっけ流れて
いたように記憶しています。少なくとも両側の血栓でした。
2例目は俗に言うEconomy症候群の症例で飛行機から降りて
歩き始めた途端意識消失ショック状態で運ばれてきました。
これは左のみの肺動脈完全閉塞でPCPSは入れる寸前でしたが
吸引で血行動態が改善し、PCPS入れずに回復しました。
2人とも歩いて退院できました。
肺動脈も冠動脈も同じだと思うのですが、血流が悪くなれば血栓が
血栓を呼ぶ、状態になるため心停止時には速やかなPCPS support
が必要だと思っています。
IV thrombolysisは血行動態が保たれていれば効果あると考えますが
すぐ心停止するような状況ではあまり効かない気がします。
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○○です
○○先生、吸引は９Fの太さが必要ですか？
また、どのようにして吸引されるのでしょう？
レスキューみたいな機械を使われているのでしょうか？
教えていただければ幸いです。
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○○です。お久しぶりです。
心筋梗塞や動脈解離に比べると診断が遅くなりがちなので忘れやすいのですが、時々
肺塞栓症に出くわします。もちろん救急外来経由の症例で、TFIのため院内発症して
るわけではありません。
当院でも基本戦略は「大きなガイディングカテで吸引」です。10Frか9FrのJR4.0で
20mlのシリンジを用いて選択的に手動で引いてます。肺の造影を行いながらやって、
少ししか血栓が吸引できなくても末梢に造影剤が流れれば結構助かるような気がしま
す。
もちろんPCPSもスタンバイしてますが、手動でも血栓吸引はかなり効く印象がありま
す。肺動脈圧の改善は少し遅れておきるようですが、吸引だけで下がる症例もありま
す。
IV thrombolysisはあまりやっていませんので分かりません。
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○○です。ごぶさたしております。
肺梗塞の時、血栓を吸引して思いっきり引けたことが無いのですが、○○病院の○○先生こと「アニキ」から習った方法はスチールのワイヤーで血栓をぶちこわす方
法です。結構効果があると思います。とにかく血流が出れば勝ちなので、ガジガジつ
つきます。
くわしくは、「アニキ」からコメントがあると思いますが...お願いいたします。
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○○です。
僕は9Fでやってます。○○先生と同じくJR4でSHはなしです。
最初、35ワイヤをPAまで入れてJRを入れて、血栓の中に
カテの先端を突っ込み、陰圧をかけます。その状態でカテを
体外まで出してガーゼの上に出すとプッチンプリンの黒い所の
ようなプルプルした血栓が取れます。これをなるべく素早く
繰り返します。繰り返してるうちにJRがPAにあがるまわし方が
分って（2回ともそうでした）35ワイヤなしに上げれるようになります。
さらにドンドン吸い出して、そのうちにPAがreflowし、その時点で
UKを入れるという手法をとってます。
心臓が動いてなんとか血流があればPCPSより吸引が先で
いいと思います。心臓が止まってればやっぱりPCPSが必要と
思います。全身の血流を保ってその間に吸引をするって感じに
なりました。
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○○です。
御返事有難うございました。
最後に一点だけ確認です。
アプローチはもちろん鼠径ですよね。
このネットでは時に予想もしない答えが返ってきますので、
念のため......
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Of course, femoral approach です。
Radialは無理ですよね。9Frじゃ。
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○○です。
敗訴苦戦の話題ですが、私も9fr JR guideで吸引したことがあります。とれた血
栓は予想された量よりすごく少なかったのですが、劇的に血行動態が良くなりました。
後で考えてみたのですが、血栓が割れて血流が少しでも再開することと、血栓溶解剤
が良く混ざることがよいのではないかと思います。同じ様なもので、Circulation
にPig tail cathをつっこんでくるくる回すっていうのがありましたね。JRもPigtail
もワイヤーなしにPAに簡単に上がります。PAGもpigtailでできます。
AMIと違って、血圧さえ保てていれば血栓は後でゆっくり溶けてくれていいのだ
と思います。
血圧がないならPCPSしかないですよね。血栓溶解剤を使ったときのPCPSはどんな
方法で入れるのでしょう？みなさんはどうされていますか？うちで、つい先月穿刺で
入れたものの末梢が疎血になり、外科の先生に末梢に側枝を一本つけてもらったあげ
く、穿刺部からの出血で1日1Lも輸血する羽目になったことがあります。
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○○です。
当然、鼠径静脈からのアプローチです。
ちなみに、その後のIVCフィルター留置の必要な症例には内頚静脈からのアプローチ
ですよね。
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○○です。
昨年、当院でもショックを伴う肺塞栓症（RV〜main PA）を経験しましたが、PCPS
back upで手術にて血栓を除去してもらった経験があります。私も○○先生と同じようにGCにて血栓を吸引して思いっきり引けた経験がありません。スチー
ルワイヤーで血栓を破砕、移動させ、その後t-PAを局所投与してうまくいった症例は
何例か経験があります。肺塞栓の症例で骨盤CTにて静脈内に血栓（時には大量に）を
認めることが少なからずあるので大腿静脈穿刺の時はビクビクしながらやっています。
大抵は（そんなに症例はありませんが）心筋生検用の特注カテ(8Fr)で内頚静脈アプ
ローチにて行っております。VPCが非常にでますが・・・。
6月から○○先生と一緒に働けることを楽しみにしています。当科での公式見解で
は暴力行為は御法度となていますことをご報告しておきます。安心して来ていただけ
ればと思います。私の行きつけの店はおばちゃんホステスばかりの婦長室です（元気
が出るかどうかわかりませんが・・・）。きれいな娘っこのお店もありますので（院
内ではありません）、そちらも是非連れて行きたいと思います。
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○○です。
すばやいコメントありがとうございます。
○○先生の御指摘にもありましたように、私もPCPSのタイミングが気になっていまし
た。
ところで当院での肺塞栓の状況を調べてみました。
平成9年〜13年現在で、今回分を含めて入院データベースで確認できたのが14例で
した。CPAOAが4年で約480例ありますので、蘇生できず急患室で完結したのがもう少
しあるでしょう。
基礎疾患では長期臥床、脳血管疾患、婦人科・整形外科の術後が多く、IVHカテ留
置、スポーツ外傷後と心室中隔欠損術後が一例ずつありました。カテ後はありません
でした。年齢は20〜84歳（58.9歳）で、M:F=4:10でした。
14例中、急性期PAGは9例、慢性肺塞栓と思われあとでPAGを行ったもの4例で、1例は
すぐにCPAとなり、蘇生できずCTで診断しました。。
13例でUCGを行っており、全例著明なRV拡大とTRを認めています。また、右室流出路
速波形が治療後に改善（AT/RVETが減少から増加へ）した症例もありました。
当院もまず血栓吸引を試みます。やはり8-9Frのガイドカテ（JR）を用い大きめの
ロック付き注射器で吸引します。SpO2の上昇やPA圧の減少が見られた時点で、tPA
やUKを少量ずつ管注し、あとは頚静脈から留置したバーマンカテーテルから6-24万単
位/日のUKとヘパリン投与を行っています。
治療成績は急性期PAG9例中死亡3例、PAGできず死亡1例、生存6例です（1例はHOT導
入）。慢性症例は生存中です。PAG症例を母数にとると良好な成績ですが、外来での
敗戦も含めると、全体の死亡率はやっぱり40−50％位なのかもしれません。
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○○です。
血栓吸引も主な目的は末梢に血流を出すことだと思いますが、短時間に大量の血栓を
吸引することは難しく、血栓の一部を壊してflowを出しているのではないかと思いま
す。当院の方法はwedge pressure cath. PTCA用ＧＣなどにＪ型スプリングコイルワ
イヤーを組み合わせてワイヤーにて血栓の一部を破砕するとともにUK（あるいはt-PA）
をBermanあるいはPTCAワイヤ＋Ultrafuseでインジェクターを用いて高圧注入（コン
セプトはPITと同じ？）を肺動脈内に投与しております。ルートを２つ取れれば血栓
溶解薬の投与をしながら血栓をつっつく、揺り動かす（時にはwedge pressure
cath.のバルーンを使って）方法が可能であり血流が再開しだいに血栓のvolumeが
少なくなっていきPA圧が低下していきます。PCPSサポート下にも間に合わないような
肺塞栓を除いてはだいたい良くなっているような印象を持っています。
末梢血管用の太いinfusion cath.がありますがまだ使ったことはありません。
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○○です。
皆さん、血栓が取れないって事ですが、結構取れると僕は思っている
のですが。その量の比較はできないので勝手に思っているだけかも
知れませんが、血栓の中に突っ込んで陰圧かけて、それを体外で
ぶっとだすとべちょっと9F*数cmの血栓がプッチンプリンの黒いところ
みたいに出てきます。造影でもちょうどその部分が抜けて造影される
ようになりますし、かなりの回数分のトコロテン状の血栓は取れました。
血流を出すっていうのは全くそのとおりだと思います。
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○○です
結局の所、早期に血流を再開するというのが第一であることは間違いがなくどのよう
な手段を用いるかはあまり問題ではないように思えます。ただ、UKの局所投与は早期
に行った方が良いと考えますので血栓を越えて血流のない段階から血栓周囲に投与し
ています。そうすると血流の再開した時点から血栓溶解が始まるのではないかと考え
ています。また太い所の血流が十分得られたら分枝の大きい順に末梢で同様の操作を
繰り返しています。
主幹部付近の血栓は容易に吸引されますがたとえば左下葉枝の太いところは十分に吸
引可能でしょうか？
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○○です。
急性の肺塞栓に対してのカテーテル吸引は自分は
8Fでしてます。当初9Fを使ってましたが、
当院の心外の先生が＜8Fも9Fも変わらないらしいよ＞
とどこかでデータを聞いたらしく、以後8Fを使ってます。
やっぱりプッチンプリンは引けてきます。
アプローチは内頚、大腿様々ですが、arrest若しくは
それに準ずる状態ならであればPCPSを余り躊躇せず
入れてますから、カテ操作は内頚からしてます。
術後必ずIVC filterはどちらかが入ってます。
それと亜急性期のPTEに対してopeを見たことがありますが
片手一杯くらいのプッチンプリンがドビャーと採れました。
あれを見ると亜急性期にはopeが善いと思います。
慢性期のPTEでの末梢肺動脈閉塞部に対するballoon angioplasty
の論文を読んだことがありましたが、結果は芳しくない
様でした。
時間に余裕がある時は超音波で大腿静脈内血栓や血流をみたり、
右室流出路のフローパターンを見たりしてます。