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○○病院○○と申します。
初めまして。
自己紹介をさせてください。
雪の深い、○○県○○市の病院に勤務しています。
平成11年度のPTCAの件数は155件でした。その内、7割がTRAです。
○○県はradialが多い地域です。全県でも、6割〜7割程度です。理由は、斉藤滋先生
が○○にいらっしゃる事がしばしばあり、影響を受けやすい医師が多いためか、はや
りものが好きな医師が多いためか、....よく解りません。
私の施設では、私が唯一の術者で有りながら、病院としては一番若造医師なので、先
輩に圧迫をお願いするのが心苦しいためもあり、なるべくradialからやっております。
5Frのガイドカテも4割程度使用しています。
患者さんへのウケも良く、「心カテを手からなら何回やっても良いけど、足からなら
二度と嫌だ」とごねる患者も多いです。「なぜ私は足からなんだ」と暴れる患者もい
ます。
某メーカーさんからの口コミでこのHome Pageを知りました。
是非、皆様のお仲間に入れてくだされば幸いです。
色々、教えてください。
よろしくお願いいたします。
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○○です。
○○先生のメールは唐辛子のようにピリッとしながらも
何故か切ない内容でいつも読ませてもらってます。
この会を通じて、いろんな先生達と
個人的なつながりも出来ました。ありがとうございます。
この他にも○○時代にできた友人、知人が全国各地に
居り、現在へき地勤務をしていますが色々面白い
話を聞くことが出来ます。
この会は年に数回飲み会（研究会？）
がありこれもまた楽しい時間が過ごせて、かつ有意義ですので
是非みなさん仕事が許せば参加致しましょう。
現在勤務している○○病院は背景人口は8万人で、この地区唯一のカテ施設がある
病院です。PCIは年間約180例ですが、やり尽くしたのか、
不況のための人口流出か、そろそろスタチンが効いてきたのかは
わかりませんが、少しずづ症例は減少しつつあります。
生まれて一度も○○へは行ったことがありませんが、○○はきっと
すごく寒いんでしょうね。
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○○です。
思い出しました。○○先生と○○に行ったときに飲んだ”ふぐ酒”を。
確か”魚正”という店で、その時女将が、”今日は○○病院さんのご予約ですから、
普段は一升しか出さないところを、今日は特別に二升出します”と言って、木のたら
いになみなみと酒を注いで来たのを覚えています。中で確かに焼きふぐが丸々一匹泳
いでいました。これはキョーレツですよ。
話のタネにみなさんも○○までいかが？
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○○です。
○○は、今朝−10℃でした。寒いです。しかも、○○の全国大会が有るとかで、市
内は警察やら右翼やらで大混乱です
田舎者の私には、メールの内容を見て、日本の広さを感じます。
子供の頃、親に「ふぐを食べてみたい」と言ったら、「ふぐは南の国の食べ物で○○
では食べられない。鱈（たら）を食べる方がよほどおいしいのだから、我慢しなさい」
と、だまされた記憶があります。
医者になって初めてふぐを食べたときは感動しました。
九州地方ではポピュラーな食べ物なのでしょうか？うらやましいです。
寒い日は、緊急カテが多い、○○からでした。
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○○です
先週ついに一人PTCAをやってしまいました。
先週末、上の先生が東京、福岡にいって、一人留守番、しかも金曜くらいから妙に冷
えこんでたんで、なんかきそうだなーとおもってたらやっぱりきました。
60才男性onset 4hのAMI。造影したらRCA#1totalでした。
入口部でもなく、分岐部でもなく上の先生とやったら楽勝で終わるような症例でした
が、一人（研修医の先生は2人いましたが）だったんで、ステントのサイズはこれで
いいだろうか、とか後拡張した方がいいんじゃないか、とかいろいろ考えてしまいま
した。
幸い、いまのとこ経過はいいです。
私自身は自分の患者さんはほぼ全例radial なんで、自分一人のときもradialでやっ
ちゃおう、と思ってたんですが、やっぱりfemoralからしてしまいました（radialは
おもいっきり触れてたんですが・・・）。
とりあえず、無事に終わってよかったです。
それでは。
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○○です。
○○先生、おめでとうございます。
どんどんやって下さい。
ところで、先月Power BookＧ３を買った○○先生、Power BookＧ４の発売を聞きショ
ックじゃない？
○○先生、ごくろうさまでした。
それにしても先生提示のシネにあった2.5mmのバルーンを拡張したままRCA＃１〜＃２
をゴシゴシ擦って血栓を飛ばそうとする手技にはビックリしました。
関西の先生の”あれじゃ内膜がズルムケますよね”というコメントにも大笑いしまし
た。
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○○です。
私はRescueは嫌いです。
６Fｒを使い慣れた人間にとって、
７Frに入れ替え、
さらに吸引なんて手技が面倒だと思います。
なお、コストパフォーマンスについてですが、
Rescueが通れば普通のステントは通りますので、
Rescueの後にdirect stentすれば
安くなる思います。
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○○です。
この小さ目（時にはjust size）のバルーンを、１〜2気圧の低圧で加圧
し、冠動脈内の血栓の破砕を試みる方法を、私は個人的には“お掃除”と呼んでいま
す。実際のところ結構破砕が可能です。
RCA＃１〜＃２の閉塞は困りますが、うまく
4AVのdistal emboliなんかにしてしまえば、まずヘパリン、抗血小板剤などで慢性期
はpatentです。証拠はありませんが、血栓どろどろの右冠動脈は、大体において血管
径も大きいので、そんなに内膜もはがれないんじゃないですか？
私も、個人的にはresucueの効果（とくに費用対効果）には懐疑的です。AMIの血栓対
策、やっぱり本命はReoproだと思っています。
○○先生、はじめての一人PTCA成功おめでとうございます。これからのインターベン
ション人生、山（成功）あり谷（合併症）ありだと思いますが、是非その感動を忘れ
ず、頑張ってください。ちなみに、私の○○年前、○○でのPTCA1例目は、素直な
LAD7、いまならステント入れて5分でおしまいですが、いきなりacute closure！結局
90%位にしてflowは得られたものの、それ以上解離から離脱できず、IABP挿入しまし
た。翌日2:1にするとSTが上がってしまい、そのまま緊急CABGになりました。幸いグ
ラフトも開存していて、患者さんは今でもお元気ですが・・・。随分と暗雲の立ち込
めたスタートでした。○○先生の幸福なスタートがうらやましい・・・
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○○です。
昨日のプロジェクトＸ（NHK)見ました？
須磨先生が天才心臓外科医と紹介された番組でしたね。
現在バチスタ手術は49例行ったと言っていましたが、初めめのふれこみの様にはあまり
拡がっていない感じですね。あんまり成績が良くないのでしょうか。
でも、あの番組を見たＤＣＭの患者さんは、みなバチスタ術が救世主に見えるでしょ
うし、須磨先生が神様に見えるでしょうね。（そういう番組構成でした）
今日あたり須磨先生の病院に全国のＤＣＭ患者か
ら問い合わせが殺到しているかもしれません。
私の記憶では、バチスタ手術の第一号の直後の講演会に須磨先生が
登場されてこの話をされたのを覚えています。その時、術衣のまま馬に乗って登場す
るバチスタ先生の映像を見ました。
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○○です。
私は、１２月に大阪であったRescueの講習会に行ってきました。
その中で興味深かったのが、長崎中央病院の先生が提示されていたaf thrombusによ
るAMIで、PTCAすることなく、Rescueの吸引だけで、責任動脈の十分な開存が得られ
たという症例でした。その先生によると、afを合併している症例では、血栓塞栓が少
なからずあり、Rescueは威力を発揮するとのことでした。そう言われてみれば、Paf
でフォロー中の患者のMIで血栓で苦労したことを思い出して、思わず、なるほどと
思ってしまいましたが、実際のところ、そんなに多いものなのでしょうか？
多分、東京での講習会でも話が出たことと思いますが、微小血栓を吸い上げること
で、no reflowが減っただとか、慢性期の壁運動が改善したという結果はまだでてい
ないということでした。吸い出した血栓の性状や、液のマクロファージの活性を調べ
るstudyなどは発展しそうでした。
早速、２例ほど使ってみましたが、１例は、最初の吸引後に、reperfusion VTが出
て、使い慣れないものをごそごそやっているのももどかしく、すぐに通常のインター
ベンションに切り替えてしまいました。（赤色血栓は吸引されていました。）迅速に
拡張ができないのは、欠点とも思えます。
コスト面は、懐疑的です。Bostonの担当者に確認したのですが、Rescueだけでセッ
ションを終わってしまった場合、PTCAとしての手技料は加算できないそうです。とな
ると、レセプトの厳しい、わが○○県では、guiding cath、wireなどもすべて引かれ
てしまう可能性があります。当分のところ、Rescue後には、baloonを１本使っておく
ほうが賢明のようです。
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○○です。
かなり遅いですが、tra-netのみなさま、あけましておめでとうございます。
○○先生、いつも刺激的な話題ありがとうございます。毎朝メールを開くのが楽
しみです。
Rescueは、当院でも2例行った以後は使っていません。血栓の多い病変では、そ
の後も話題には上りますが、私個人的には終わったはなしになっていました。が、そ
んなに使える場面があるのでしょうか？話によっては考え直してもいいなという気に
なりました。
ただ、冠動脈内に鋳型状にぴったりとくっついた血栓がずるずるとあの細いカテー
テル内を引かれていくようには思えません。実際はどんな形になってボトル内に引か
れてくるのでしょう。粉状か粒状でしょうか？うちの症例ではちっとも引けなかった
のです。手技の問題なのでしょうね。○○先生、そこのところはどうなんですか？
あんな単純な作りのデバイスが10年前から存在しても良さそうなのに今までなかっ
たというのは、できては消えていたのではないかと思うのですが・・・。
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○○です。
RESCUEの講習会で印象的だったのは、筑波メディカルセンターの先生の症例で、右冠
動脈の血栓吸引中に血栓がカテに詰まって吸引できなくなった時、カテを回収してフ
ラッシュしようとしたところ、血栓がカテの外側に着いたままでガイドカテ内に引き
込もうとしたときに血栓が脱落して、RCA１に血栓を落としたという症例です。
シネでも落とした血栓がハッキリ写っていました。
その先生は、ガイドカテがうまくエンゲージしていなかった場合、大動脈に血栓を落
としてしまい脳血栓をつくる危険性と、CXのAMIに対して血栓吸引をしているときに、
LMTに血栓を落としてしまい、それがLADに流れてしまう危険性を指摘されていました。
このシステムは血栓を破砕することなく、ほぼ原形のまま吸引するみたいなので、大
きい血栓や硬い血栓などは、カテに詰まってしまうようです。
ほとんどの症例はRCAに対してされていたようですが、RCAのワイヤーはほとんどRCA
の外側のカーブにそって入っているので、RCAが3.5mmも4.0mmもあれば、ワイヤーに
そった外側の血栓は吸引できても、同じところに有る内側の血栓は吸引出来ないよう
な印象でした。
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○○です。恭喜発財（コン・フェイ・ファッ・チョイ）！ 農暦の、お正月お
めでとうございます。今週アジアでまともに仕事しているのは日本くらいのもので
しょう。
今日、私のradial人生で初めて、スリット・シースの意外な弱点を経験しました。症
例は小柄で肥満した７０歳代の狭心症の女性、石灰化の強いLAD7に対する6Fr手ロー
タの症例です。診断カテは上腕から5Frで行われ、とめ太止血でOKでした。見るから
にヘマりそうで、大腿を穿刺する気にはなりません。
radialの穿刺法は大多数の皆様と同じ20G静脈針で、シースは17cmスリットシースです。
radialは触れが微弱なものの手早く穿刺し、付属の
0.025ワイヤを進めていくと肘のあたりで弱い抵抗があり進みません。一旦
NTG/verapamilのカクテルを打った後、透視で見ると、肘のところでワイヤは外側に
曲がって小血管に入っており、何度トライしても上腕動脈にあがりません。ワイヤを
肘の手前でとどめ、スリットシースを数cm挿入し、まずradialをしっかり確保しまし
た。
造影してみると、radialは目の子で1.6〜1.8mmくらいと細く、肘のところで直角に曲
がり、上腕動脈に合流していました。メディキットの直の0.025ワイヤでつついてし
まった肘の付近の小動脈は、以前TRA-netで話題になったように、案の定、わずかに
穿孔していました（やはりワイヤは、できれば親水性コーティングのついた、0.025
のスプリングワイヤにするべきだと思います）。直の0.025ワイヤはどうしてもあが
りません。
そこで、0.025しか入らないダイレータを抜去し、ガイドカテを挿入する際に使う、
0.032のJスプリングワイヤに変更すると、すぐ屈曲を通過しました。しかし、この体
勢では、0.025対応のダイレータが入らないので、0.035用の6Frダイレータを1本あ
け、スリットシースを入れようとしましたが、手前約3cmくらいを残して強い抵抗を
感じ、全部は入りきりませんでした。スプリングワイヤは残したままにしました。入
りきらないシースの所についたスリットからは血液が滲んできていましたが、ガイド
を入れれば血は出なくなるだろうと考え、6Fr・EBU3.5を入れました。すんなり抵抗
無くガイドカテはradialを通過し、スリットからの血液も止まりました。
EBU3.5をLCAに挿入しました。インターベンションそのも
のは単純で、1.75mmでロータした後、S670を植え込み、ものの10分もかからず終了し
ました。
さあ、シース抜去ですが、案の定ものすごいスパスムです。うんとも、すんとも動き
ません。スリットシースだ、スパウターだ、ミリスロールだ、と思いました。しか
し、スリットの部分がradialに入りきっていないため、スパウターを入れても、薬液
は空しくスリットから体外に出て行くだけでした（勿論少量は作用しているのかもし
れませんが）。覚悟を決め、力いっぱい引っ張ったら、抜けましたが、シースは完全
に押しつぶされていました。アダプティーでとめた後、穿孔した肘近くの小動脈のあ
たりをガーゼタンポンで圧迫し、また右上腕全体も包帯ですこし強めに押さえまし
た。
幸い、夜帰るとき、患者さんの右腕は大丈夫のようでした。この症例、どうするべき
だったのでしょうか？ シースが全部入りきらないところで、クロスオーバーするべ
きだったのでしょうか？ スリットの一部が外に出ている時、スパスムが起こった
ら、薬をどう使えばよかったのでしょうか？ どなたか、何か良い考えは浮かびませ
んか？
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○○です。
以前にも書きましたが、
TRI後のradial閉塞患者の穿刺部平均血管径は1.9mm、非閉塞群が2.7mmです。
それよりもやや近位部の血管系が目の子で1.6〜1.8mmくらいですと、
6Fシースの外径が2.6mmですので、
1.5倍くらいに血管を伸展させる必要があります。
すでに多少spasticな状態になっていることを考慮しても、
そのヒトのradialはTRIには細すぎるのだと思います。
即ち、はじめっから不適患者だったのだと思います。
では、どうやってそれを予測するか？それが問題です。
○○では何割かの症例にはradialエコーをやっていますが、
マンパワーの問題から全例にはできません。
現実的にはradialの触れ（血管の太さと脈の強さ)で決めるしかないと思います。
つまり術者の経験と勘に頼るしかないと思うのですが。
みなさんは多少触れが悪くても、TRA,TRIをされていますか？
○○先生、その症例のradialの触れはどうでした？
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○○です。
○○先生の症例の場合、当院なら穿刺後の025ワイヤーが上腕動脈合流部（肘部）を
通過しない時点で穿刺針外筒から逆行性に造影して橈骨動脈の走行を確認します。
その時点で、
１，橈骨動脈が異常に細ければTRAを諦めます。
２，025ワイヤーではセレクションできない場合も、TRAを諦めます。別のワイヤー
（035）でセレクションできても、当院には035対応のメディキットのダイレーターを
置いていません。
このように、当院では結構アッサリとTRAを諦めることがあります。シースを入れる
前ならアダプティで軽く止めてからそのままTBAへ同じ道具で移行できるからです。
しかも、橈骨動脈に異常がある人にTRIをしても、次回のCAGなどは同じ側からはTRA
しません。ですから、患者さんにも納得させやすいと思っています。
しかし、TRA続行を試み、シース挿入をしたがシースが全部入らなかった場合は、私
も同じ結果になったでしょう。スリットは15個入っていますが、その全部が挿入でき
なかった時には、スパウターを使用しても一部は外に漏れるでしょう。でも少しは効
いているかもしれません。
バルボーの発表では”つぶれたシース”を見たことがありますが、私自身はそこまで
凄いスパスムを見たことがありません（スパスム経験は60-70例ありますが）。
“こぶとりじいさん”ならぬ”小太りばあさん”はTRAにとってはハイリスクです。
さて、この症例を元に皆さんに問題を作りました。
”70歳の小太り女性で、ワイヤーセレクションが難しかったので造影したところ、
radialは2mm未満と細く、しかも肘のところで直角に曲がり上腕動脈に合流していた
が、なんとか手技は完了できた。しかしシース抜去時に強いスパスムがあった”
という症例のFollow upCAGをする時、
＜A＞穿刺可能なら再び右TRAを試みる
＜Ｂ＞右は初めから回避するが、左TRAは初回なので試みる
＜Ｃ＞左右のTRAを初めから回避する
皆さんならどうします？
○○先生、○○先生あたりは、＜Ｂ＞、もしかしたら＜A＞かな？
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○○です。
はっきりとしたデータはありませんが、
右が2mm以下の時に左も2mm以下とは限りません。
したがって、次回までに左のradialエコーをとって、
OKならばTRAを行います、と言いたいところですが、
エコーをとるのが面倒なので、足からやると思います。
したがって答えはCです。
これがTRAではなくTRIならば話は異なります。
ヘパリンの量も多いですので、足からですと止血が困難です。
エコーをとってから左TRIを行います。
エコーがなければ、触れの良さなどから
経験的に判断し、可及的にTRIを選択します。
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○○です。
まずは患者さんの意見を重視します。シースを抜く時の痛みはもう嫌だと言われてい
るならば＜C＞を、TRAを希望されるならば＜Ａ＞です。左のTRAは基本的にはしてお
りませんので最初から選択肢としては入っていません！
ところで今TRAの完遂率と言うデーターを出しています。カテーテルを施行した患者
さんの何％がTRAでいけたのか、なぜTRAを避けたのか、避けた症例の共通点は？
基礎疾患も含め、血管の解剖学的因子、術者因子などなどです。
これによりはじめてTRAを施行される先生の指標になりはしないかと考えています。
ちなみに当院では全症例の86％強がTRAです。
詳しい話はまたいずれ！！
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○○です。
○○先生の症例を読んでいるときに、何かウチのやりかたと違うものを感じていまし
たが、それが何かがやっとわかりました。
それは、＜診断造影がTBAで、インターベンションのみTRI＞というところだったよう
です。ウチでは診断造影は原則としてTRAで、5Fr.ですから、橈骨動脈の異常
があればその時に解ります。それによってはTRIを回避したりしています。おなじ合
併症でも診断造影で解ればシースサイズによっては軽くて済むかもしれません。
はじめから6Fr.でなく、5Fr.を一度その患者で経験しているところが、”シー
スが変形するほどの重症スパスムを見たことがない”理由かもしれません。
（ただしACSでは、初めから6Fr.を挿入しています）
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tra-netの皆さん!眠いのを我慢して今日も頑張って広げていますか。
○○です。
さて○○先生からの問題ですが
○○ではTRAは4Frでやっているのでスパズムは皆無です。なのでTRIでスパズムおこってもTRAではスパズム起こんないのでお答えは<A>なのですが、再度6FrTRIするとなると（といっても現在は5Frがマイブームなんですが）左からいくでしょう（Radial
Echoはしません。すんません。）といったところで、お答えは<B>です。ただし、左手からやるとなると患者さんに覆い被さるようにしてカテを扱はないといけないので、放射線は浴びるは、疲れるは、で個人的にはあまり好みません。ということで、あらかじめ患者さんと話して右TBAというのも結構ありです。それでは答えは<C>になってしまいます。
なんじゃこりゃ。
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○○です。
当院ではほぼ全例に橈骨動脈エコーを行ってます。
一人の決まったソノグラファーが行っているのですが
おっしゃる通り血管閉塞、スパスム発生はより小さい
橈骨動脈で起きる様です。但し昔当院でデータを出した時には
有意差がなく、穿刺の問題や圧迫の方法もTRA開始初期には
特に関与していた様におもいます。
このソノグラファーは橈骨、尺骨動脈径、
flow patternを調べて
＜橈骨動脈アプローチはやめたほうがいい！＞または
＜やって大丈夫！＞と事前に言ってきます。
Allen testがOKでも尺骨動脈がおかしかったり、
橈骨動脈は破格であったりと、結構当たります。
おかげで最近は血管系のトラブルは経験しておりません。
ですから、○○先生が出された70才の女性は
○○病院に来れば○○さんにエコーをしてもらって
＜OK!>と言ってくれたらTRI、そうじゃなければ
TFIと言うことになります。因に当院ではTFI後の圧迫止血に
"femostop"を使っており、この＜疲れと情けを知らない万力＞
のお陰でTFIの止血にも苦労してません。＜使い方に慣れてくれば
折檻度は随分低くなります＞
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○○です。
メーリングリストの皆さんの活発な意見交換を励みにTRAとTRIを頑張っています。
当院では、個性豊かな3人のインターベンショニストがいて、左右のTRI,TBI,TFIを
縦横無尽に繰り広げております。従って、TRIで問題あった症例では、TBIかTFIを
選択することになると思います。個人的には、Lt.Radial Aはグラフト用にとって
おきたいところです。 4F-TRAならば、右でも左でも積極的にしています。
CAGのあとにPTCAがあるなら、答えはＣ。CAGだけならＢでしょうか。
LITAの造影時に、Rt-TRAではどうしていますか？4FのYumikoカテは、いかがですか？
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