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○○です。
○○のど真ん中でも”t-PAの日”があるのには、嬉しくなってしまいます。
ところで、質問があります。
“t-PAの日”に以下の様な患者が来ました。どうします？
84歳男性、３時間前より持続する胸痛あり。
心電図上Ｖ2-Ｖ5でＳＴ上昇。
当直医（PTCAできない）はどういう選択をするのでしょうか？
t-PAは使いにくいし、かといって何もしないではかわいそうだし?ヨソにまわす？
それとも？？？？？？？？？？
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○○です。
いつも楽しくmailを読ませていただいています。
先生からの高齢者に対するtPAの質問に対する答えは難しいですね。
個人的には
１．高齢である事
２．発症から３時間経過している事
からtPAは使用しないと思います。
当直医がPTCAができない場合の選択はやはりPTCAの可能な近医に送るのがベタ
ーでしょう。但し○○先生のおられるような環境でどうするかはその場の患者
の状況によると思います。
また皆さんの意見を教えてください。
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○○です。
まだ自己紹介は済んでおりませんが、
実は○○の最後の良心と呼ばれております。
当直医は怖い○○先生には電話できないので、きっと私に電話します。
そしてかわいそうな当直医のために
私が出てきてPTCAをやって上げます。
というのは真っ赤な嘘です。
私は暇ならば出て行きますが、
t-PAと決まっている日は、私用があればそれを優先し、
基本的に連絡がついても断ると思います。
やりだすときりがありませんので。
私はそれで良いのではないかと思います。
現実的には、○○先生がおっしゃるような患者がきた場合、
当直医は手当たりしだいに電話をかけまくり人を集めるでしょう。
クリスマスというのに相手がいない暇な人間は必ずいます。
そういう医者と当直医でとりあえず助手の頭数は揃います。
あとは術者です。
術者がいないときはどうするか？
私にはわかりません。
それを考えるために当直医がいるのです。
当直医は悩み苦しみ成長していくものなのです。
ただ、当直医がメディカルに診ようと、他院にまわそうと、
そのときに取った判断に対しては文句はつけず、
責任は取ってあげたいと思います。
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○○です。
○○先生のご指名により意見をば言わせていただきます。
○○の方には信じられませんでしょうが、ここ○○は人口？？万（周辺をあわせると？？
万弱）で、カテの出来る施設がここだけです（一人勝ち状態）。隣のカテ病院は○○先生のところで1時間かかります。この病院の心臓内科スタッフは私と3年目のレジデン
トだけです。オペレーターは私だけです。陸の孤島のようなところに閉じこめられ、
悶々とした日々を送ってます。
今春、○○に来たのがたしか3月27日だったと思います。3月29日頃、まだ辞令がでて
ないのに緊急カテをさせられました。それから今日までたぶん280日あります。その間、
○○を離れたのは、義弟の結婚式1日、夏休み3日、この前の大学の同門会2日です。
6/280です。質問のその爺さんには運が悪かったとあきらめてもらい、ヘパリン・ニトロで寝ていて
もらいます。私が帰ってきたときに、運良く胸痛が持続していたり、虚血性ST上昇あっ
たり、心不全になっていたりして、何か理由があればカテをします。
でも、こんな環境にいるとどんどん馬鹿になります。来年は人数を増やしてもらって、
会合に行くぞ！！よろしくお願いします。
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今日何回か文中に登場してきた、○○“最高の良心”、○○です。
さすが鉄腕・稲尾を生んだ九州の地です。○○先生のご努力、頭が下がります。
○○先生ご提示の症例ですが、私も、やっぱりその日は内科的治療です。確かにきり
が無いので、“t-PAの日”なら、悩まないと思います。いちばん困るのは、こうした
爺様ではなく、“t-PAの日”にやってきた、発症2時間でKillip 1度の前壁中隔梗
塞、STはI・Ｌ・前胸部でガバ上がり、ただし上半身一面には鮮やかな倶梨伽羅
紋々、左手第5指は末梢で欠損、護衛の怖いお兄様方が２・３人付き添いで・・・、
といった症例でしょう。
皆様、どうされますか？ 私？ 当直医が、病歴・血行動態・心電図所見でなく、
“身体所見”を正確に伝えてくれれば、もちろん小心者としてはカテしに行ってしま
います。後、怖いもん。どうしても無理なら、万難を排して、どこかに送ります。
夜間・休日の緊急、何らかの形で、きちんとした対応基準、決めてほしいですね。無
論、この前から言っている、待遇面でのバック・アップも含めてですが。
ところで、うちの病院ですが、“t-PAの日”はごくごく限られています。今年は、on
call 術者3人体制で、AMIとu-APで200件弱、緊急
ad-hoc PTCAをしました。○○先生も本当に頑張ってくださっています。皆様、誤解
なさいませんように。
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○○です。
平成７年よりたった一人しかいない状況でPTCA施行しています。
最悪に困った事は、残った先生で無理に施行し残念ながらなくしたケース
があります。
ここ３年はいない時には無理をせずIABP挿入しコールしてもらっています。
是が非でも駆け付けるまでは頑張ってもらっていますが、時折もうすぐつくのにと言
う時にうまく開いた事もままありますが、......
そう言えばここ５年で完全にフリーだった事はないです。
なれてしまっていると言えばそうなんでしょうが、呼ばれないのも寂し気がします。
これって病気なのでしょうか！！
今月も9日間呼び出しありの、当直は4日ありの全て年棒に含まれる生活なのです....
収入は大ければそれにこした事ないですが、緊急呼び出しもふくめ全くつきません。
契約どうりデス。
働きやすい環境と収入はリンクしないような気がしています。
まあこう言う人生でも良いかなあと思っていますが.....
こんな生活でも満足していますが、変なのでしょうか？
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○○です。○○先生のメールで思ったことです。もう一つ付き合ってくださ
い。
私が本格的にPTCAの術者を始めて、9年になります。術者を30例くらいやった時で
しょうか、当時の病院の状況もあり、上司に、“夜と日曜は好きにやってかまわない
！”と言われました。嬉しかったです。今から思うと、上司の先生は、随分と思い
切った勇断（蛮勇？）をして下さいました。もう、夜のAMI、自分が最後の防波堤で
す。ワイヤが通らなくても、解離ができても、誰も助けてくれません。それまでの助
手時代に培ったものを生かして、考えに考えてPTCAと取り組みました。多くのものを
学び、力がついたと実感しています。夜の独断を許してくれた上司の先生、心から感
謝です。
上の先生が後ろに控えている限り、本当の実力はつきません。限度を超えて間違った
ことをすれば怒られますし、ワイヤが通らなければ取り上げられますし、合併症の対
応も言われたとおりにすればOKなんですから。フロッピーのまま続けるか、インター
メディエイトに代えるか、自分の指で感じ、自分で決めてこそ身に付きます。○○先生
のご意見もごもっともですが、次代の術者を育てるためにも、これと思う素質を感じ
る先生には、私は早い段階で、夜間のAMI、独り立ちを許すべきだと思います。ただ
し、若い術者の先生が、手を出してよいのは、TIMI 1まで。仮に、ワイヤが通らなく
ても、それ以上は悪くならないんですから。TIMI 2は自信があるときのみ、なければ
IABPで翌日PTCA。TIMI 3は厳禁です（誤解の無いようにお願いします。私が術者な
ら、TIMI 3でも高度狭窄なら即PTCAです。）。また、u-APは失敗すればAMIになり、
かえって悪くしてしまうので、独り立ち術者になるのはAMIで経験を積んでからで
す。もちろん、結果の責任をとってあげるのは、上のものの当然の務めです。
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○○です
何時も楽しくメール拝見しています。私は平成9年卒で本格的にカテを始めて1年半ちょ
っとです。
幸いなことにうちのチーフの先生は最初からワイヤーを持たせてくれたんですが、○○先生のメールにあるように、最初は後ろに上の先生がいるとどうしても「ま、とおらなくても変わってもらえるし」という気持ちがどっかにあるような気がしましたが、
最近は後ろに先生がいてもやっぱり変わられると悔しいんで何とかしようと思ってい
るとこです。
うちは循環器スタッフは私を含めて3人ですが今度の一月は土日上の二人の先生が研
究会とかで自分一人待機の日があるようです。「はじめてのおつかい」状態でちょっ
とどきどきします。いきなりガイドカテから入らなかったらどうしよう、とかもおも
いますが、自分に任せてもらえるという責任感はなかなかよいです。
給料の話でてましたけど、私は平成９年卒、しかも○○病院なんで給料も最安値だと
おもいます。
私の循環器拘束は週3日＋αですが田舎なんで時間外の緊急カテも月にひとけたで、
そんなにいそがしくないからかもしれませんが、別に生活は困らないし、好きなもの
も買えるし、カテも楽しいんで今のところ特に不満はありません。ただ、時間外の勤
務の評価がちゃんとしてもらえたら、とは確かに思います（これは循環器だけの問題
ではありませんが）。あと、年とったら体力的にきつそうだなーとはおもいますが・・
。
今年は暖冬の影響かなんかAMI少ないです。ほかの施設はどうなんでしょうか？
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○○です。
本日は2000年最後の当直ですが、みなさんのメールをフムフムとうなずきながら読ん
でいます。
私も若い人に比較的早くPTCAをさせる方です。
若い人にはいつもこう言っています。
PTCAで難しいのはElective PTCAであり、AMIのPTCAは怖くない。責任ある立場とし
ては、元気で歩いて来た患者が霊柩車で退院することが一番怖い。たとえ、お前
（PTCAに慣れていない初心者のオペレーター）しかいなくてもPTCAの適応あり
（TIMI0〜2など）と判断したら迷わずやれ。もし患者が死亡し霊柩車で帰っても心配
するな。お前は”自分ではなく、他のオペレーターだったら助かったんじゃないか？”
と自責の念にかられるかもしれないが、お前が悪いのではない、AMIが悪いのだ。もっ
と言えば、３６５日のうち数日しかない”オペレーター不在の日”にAMIになるほう
が悪い。人間いつAMIになるか、オペレーターがいる日かどうか、どこの病院に救急
車が搬送するか、冠動脈のどこが詰まるかなどを含め、すべてがその人の運命だ。
PTCAは何例やっても他人（上司）のストラテジーでやったら意味がない。そんなの
で100例やるより、自分のストラテジーで5例やったほうがずっと勉強になる。
AMIで他にオペレーターがいない時は大チャンスと思って、自分自身が考えに考え抜
いたストラテジーでやってみろ。
と割り切っています。
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○○です。
やっと今年11回目の忘年会が終わり、左手にできたマメをさすっているところです。
今年の忘年会一発芸のテーマはグラサン・バンダナ姿になんちゃって長渕剛。
忘年会の度にギター・ハーモニカを持ち出し、“ひょっとして道を誤った？”
と後悔しながらメールを呼んでいました。世紀末はちょっとはじけ過ぎてます。
今日は仕事納めの日。なんと午前中なのにメールの読み書きが可能です。
胼胝のせいで12月だけでradial artery穿刺に2回失敗(→TBA)しました。
【ここでERから電話】
94才女性、呼吸困難、徐脈を主訴に来院。
心電図;,接合部調律(HR:35)II,III,aVf:inverted T。
心エコー;下壁が僅かにhypokinesis,AR III°
家族の希望でe-CAG;#2:99% collate++、
direct stent:硬くて25%,
挿入したPMは抜けなさそう。
予定カテ2例終了して仕事納め？
余裕をかましていたら、AMIが入りました。
除夜の鐘を108回聞く迄油断禁物の様です。
ところで○○先生が私に振ってきたので等施設の紹介を兼ねてお答え致します。
当院は○○という
せりたった海岸線にしがみつくように立てられた195床の病院です。
一見リゾートホテル風（高い建物が他に何もない）です。
医療圏人口は多くて3万人程度です。こんなところにカテラボが
あっていいのかという感じです。高看校まで併設されています。
AMIのemergent PCIは年間20~30例です。
到着前死亡を除いたAMI罹病率は60例／100,000人ですので
AMIはすべてうちに来る計算です。○○先生とちがってうちは2人体制ですので
15日/月の1st callです。で学会の時などは2人とも抜けることがあります。
そんな時にもし湯治の爺さんがAMIで搬送された場合やはり送るという
選択肢を選ぶでしょう。3年半いて二人とも抜けるかもしれないという
肩の力を抜いたアバウトなやりかたで生命予後が変わったと思われる症例は
運がいいことにまだいません。
○○の様に1施設しかないところだと大変ですね。
私は比較的小規模の、カテ年間300前後の病院派遣が多いせいか
夜は自由に羽を延ばしても、冷えたことがないせいかあまり考えていません。
“俺がいればePCIして助かったのに”と感じた経験がありません。
なぜか至近距離にいるのでePCI係になることが多いのですが、
循環器内科の哀しきサガか、遠くへ旅行したこともありません。
街興し温泉を渡り歩いてそのコストパフォーマンスに“あ〜ぁ 幸せ”
と感じてしまいます。
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○○です。
○○先生お久しぶりです。TRA netも全国区になり大変にぎやかでいいこ
とです。
以前は少ない中でがんばっていたようですが、楽するために人を増やそ
うということで、拡大路線を目指しております。○○には医者はきわめて少ないので、
僕はそういうことでつり上げられてしまいました。
さて、みなさんに、メディキットのスリットシースの付属ワイ
ヤーの件で質問です。
スリットシースは当院のTRIで現在全例に使っております。このシースでのTRIが
いつからだったか正確に覚えていませんがおそらく100症例あまりやっていると思い
ます。この中で術後に２例、前腕部に血腫を作った人がいます。シースの先端より末
梢側と思われるそれも血管の走行とははずれたところに遅発性に徐々に作ってきまし
た。2例とも「とめたくん」にて圧迫止血し皮下出血以外の問題はありませんでした。
おそらくシース挿入時の付属ワイヤーによる小動脈の穿孔と思います。ワイヤーの形
状が先端がテーパーしておりかつ押しが強いためで、そんなに強く押したわけではな
いのですが、簡単に小さな枝に入ってしまうためではないかと思います。その後はな
るべく透視下にてワイヤーを進めるようにしていますが、いかんせん視野外で、これ
が割と面倒です。
みなさんの施設でそのようなご経験はありませんでしょうか？現在のシースに付
属したメディキットのワイヤーは青い親水性コーティングをしたものですが他によい
ものはあるでしょうか？ワイヤーだけでもテルモのが使えないかと思っています。
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○○です。
スリットシースについているワイヤーは私は操作性が良いので気に入っていますが、
やはり○○先生と同じように、手技終了後に肘付近に動脈出血性の血腫を作ったこと
が４−５例（サイドホールシースから通算すると2000例ぐらいのうち）あります。
血圧測定用のマンシェットを巻いて止血しました。
当院は必ず透視下でワイヤー操作をしていますが、それでも小さい枝に入ったときに
穿孔したようです。
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○○先生ありがとうございます。コイルワイヤーは側枝には入りにくそうですが、本
管を傷つけそうであまり気乗りしません。別に探してみます。それからワイヤーの太
さのばらつきですが、当院でも1例ありました。年明けに正式な報告が来るそうです
が、「親水性コーティングのむらをチェックできてなかった旨の報告」だそうです。
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○○です。
○○先生、お元気にされてるようで何よりです。
私もスリットシースのワイヤーで先日血腫を一例作りました。
ほんのちょっと抵抗を感じたので透視で見たら、
側枝に入っていました。
帰室後に上腕が膨らんできて、
弾性包帯でぐるぐる巻きに縛り、
事なきを得ました。
○○では、radialのスパスムはTRI導入期にはしばしば見ましたが、
最近は殆どありません。
スパスムの発生の大部分は、慣れ、
即ち、穿刺の上手い下手で決定するのではと考えております。
私は今年一年でTRIは１００例前後やりましたが、
ワイヤーの穿孔とスパスムの発生率とを比べると、
おのおの１例ずつで変わりません。
合併症としての危険性から考えると、
テルモの６Frシースの少し長いのがあれば、
（ワイヤーが変更されないのなら）
メディキットのスリットシースは必要ないかなとも思っております。
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○○です。
今年TRIは140例ほど行っています。
○○先生の言われるようにスパスムスは、穿刺が最大限のファクターと思います。
今年は、まず経験を積ませようと若い（？）先生に穿刺をほぼ全例まかしています。
そのせいもあるかと思いますが、3例程スパスムスでTBIに変更しました。
診断カテをいれると6〜8％程度生じています。
昨年たった独り循環器を福岡でやっていた時は、110例のTRIでスパスムスが生じて
TBIに変更したのは皆無でした！
診断カテ250例でシース抜去する時に4例生じましたが...
これも施設が成熟するためには仕方がないかなあ、と思っています。
今日もd-PTCAがありましたが、穿刺ができず僕に交代しました。
最近は3回さしても当たらなかったら変われと通達していますので！
スパスムスは幸い生じておらず、TRI（6Fr）でS-670 3.0×15mmを留置して無事終わ
りました。
皆さんの施設では、ラディアルの穿刺に関しては、若い先生にどんどんまかしていま
すか？
どのような教育をしていますか？
スパスムスがおこってから穿刺針を僕に渡されてもどうしろと言うのだ！！といつも
怒鳴りたいのをぐっと我慢しブラキアルに変更しています。
ちなみにスリットシースを一度も使用した事のない変わり者です！！（ゼオンのシースです。）
何か良いアイデアがあったら教えて下さい
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