その5.html

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○○です。

昨日は５Fr.Direct　Stentingをした後、次の症例がステント内再狭窄だったので、
調子に乗って5Fr.で3.5mm-10mmのカッティングバルーンを通そうとしたのですが、無
理でした。システムを6Fr.に切り替えて終了しましたが、5Fr.では3mmまで（過去に
経験あり）が限界のようです。

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○○です。

基本的にはdeep seating する時には必ず標的のcoronaryと
guid cath. がcoaxialになっている事を確認してから行うようにしています。
こんな時はguid wireのみで押していっても大丈夫と思いますが、
回旋枝と角度があわなかったり、前下行枝がLMTより急峻な角度ででてる時は
deep seating がうまくできず、無理に押し付けると解離を生じる事もありますので
バルーンをガイドにしてdeep seating するようにしています。
それでもうまくdeep seatingできず、ステントがdeliveryできない時には、
かなり勇気がいるのですが、ズーマ�（6Fr）で標的病変のブランチ
（LADならD1、LCXならOM）、にワイヤーをクロスさせバルーンをインフレーションし
て、カテを固定するとかなりのバックアップがとれますが、全く狭窄がない場所での
インフレーションですので良い方法かどうかはわかりません。
（2ワイヤー,2バルーン使用しますし！）
本日のPTCAでは＃6に25～50％狭窄があり標的病変は＃7の99％狭窄でした。
石灰化も強くバルーンのクロスにもかなり難渋したためステントの時には
major sep.を越えるあたりまで deep seatingしました。
終了時心配だったので10分間のwaitして多方向から撮影しましたが、幸いにも解離は
生じていませんでした。将来このストレスで狭窄を作るかも知れませんが....

これは僕の考え方ですが、どんなサイズのガイドカテーテルを使用しても、どんな方
法でPTCA してもそれぞれにriskはあるのだから、これが良いではなく、いろんな方
法を把握して自分でチョイスして行く事が大切と思います。
意地でもTRI,5Frと決めつけるのではなく...
勇気あるデバイスの変更も大切だと思います。

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○○です。

ところで最近ガイドカテが話題ですが、自分は余り
deep engageをしない方です。確かにしてもそんなに
ビビルことはないのかもしれません。
（○○の時はルーチンカテ-6F-がズボッとはいることは
あったし、8Fもグイーッと入れてましたから）
と言うことで、私のお勧めは左はJudkins type
で良いと思うのですか右は熊中の斎藤太郎先生が作った
カーブです(cordis 6F 067)
左用もあって何れもJudkinsとAmplatzの中間ややJudkins寄り
といったところでしょうか？
deep engageなさらない御貴兄、是非御試しあれ。

最近めっきりカテ数が減ってしまい（背景人口が8万人
に減ってバタバタ企業が倒産してます。）町全体
の雰囲気も落ち込んでます（今年は鯛もイカも
釣れないし）情熱が消えてしまわない様にすることで
精一杯です。
○○先生は○○でガンガン！バリバリ！やって下さい
子供と一緒に風呂に入りながら応援してます！！行け～
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○○です。

guiding cath.に関する初心者的質問でしたが、諸施設でそれぞれ、選択が微妙に
違っており、興味深く拝見しました。
自分は、今まで、TFIで、診断カテでのjudkinsのengage不良例、屈曲病変、石灰化の
強い硬い病変には、amplatz、c curveを積極的に使ってきたので、TRIを始めて感じ
たのは、カテのinitial engage不良であり、その使用頻度が増えるなあということで
した。前回の質問に対しては、TFIよりもamplatzの使用が多いだとか、judkinsの代
わりにvodaやc curveが多いという答えを期待していたのですが、必ずしもそうでは
ないということがわかりました。
今までTFIで、自分が積み上げてきた安全確実な方法の延長路線で、TRIへ切り替えて
いくことが、まずは、第一と考えましたが、たしかに、deep engageというのは、TRI
に要する重要なテクニックのひとつのように思います。Trans radial研究会解散する
のでなく、機会があれば、このような実践レクチャーがあればいいのになあと残念に
思います。
TRI第２世代として、諸先輩に、TRI始めるにあたり、「ここが不安」「ここがわから
ない」という質問をぶつけていきますのでよろしくお願いします。

これは、TRIに関係なし。昨日の症例ですが、#6: 99%delay(cac++) #3-4AV:
99%delayのimpending MIで、ECG上、前壁OMIらしい。多分、RCAからLADへの
jeopadized collateralがあり、そのdonor arteryでの虚血が今回のイベントの
culplitと思われました。エコーでは、base付近を除いては、ほとんどakinesisで、
血圧は120/と保たれていましたが、肺水腫にて来院しました。とりあえず、IABPをい
れてから、interventionを行いましたが、どちらから手をつけるべきか悩みました。
先生方のご意見をお聞かせください。

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○○です。
春からPTCA100例目前です。Electiveは7割TRIとなりました。でも、左からしてます。
ごめんなさい。
さて、先日恐ろしいことがありました。
80歳　女性、ＡＭＩで#3にD-PTCAして、NIR SOX 3.0x16をおこうとして、6気圧で拡
張しました（末梢を4PDにつっこんだので低圧で試みました）。で、バルーンを回収
しようとしたところ、ステントから離れません。どんなにがんばってもGCが引き込ま
れるだけ、押してもGCが抜けるだけ。造影したところFLOWなし。SOXが広がってない
可能性を考えて10気圧で再拡張して何とか離れました。カタログには4-5気圧でソッ
クスがはずれるように書いてあり、バルーンのnominalは6気圧なので安心していたの
ですが、確かにステントのComplianceカーブは7気圧から記載しています。しかし、
何気圧であっても、SOX部分がふくらまなければバルーンとステントははずれません
よね（アンダーサイズの石灰化病変など）。にたようなこと経験ありますか？6気圧
でdeliverしようとした私が悪いのですが、6気圧ではいけないとはどこにも書いてま
せんよ。実際ステントを低圧でdeliverして、近位部を高圧で拡張する事なんてしょっちゅ
うでしょう。患者はショックになりIABP入れるは、ゲロするは、糞するわで大変な修
羅場になりました。昨日IABP抜きました。不穏でトリップ中です。

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しばらく私のパソコンがダウンしていてご無沙汰しておりました。本日久しぶり
にメールをあけてみたらたくさんたまっておりました。○○先生のご指摘のようなケー
スが時にあることは聞いております。実は今日そういった症例を経験しました。LMT
に75％、LADjustでCTO、LCX#13に99％、RCAよりLADにcollateral+++がある80歳の女
性の例です。CTOは14年前のOMIらしいということでした。今回は回旋枝の心内膜下梗
塞(maxCK400)に対して、LCXのみをさわるということでインターベンションを始めま
した。GCはCordis6Fr.JL3.5STを使用。LMT入口部は6Fr.でwedgeし十数秒でショック
と徐脈になるため、PTCAガイドワイヤー（coice,transit,extrasuport3m）をうまく
使って入口部付近で操作しました。adante3.0*20とNIR Elite3.0*18はGCを入口部に
軽く押しつけるだけで割とすんなり病変に持っていくことができました。POBAの拡張
の結果より、ややoversizeでしたのでステントも6気圧で終わろうと考えました。と
ころがデフレ後バルーンを引こうとしたところステント内から1mmも引けずガイドカ
テが狭窄したLMT内に引っ張り込まれるではないですか。仕方なく8気圧で再拡張し、
今度はすんなりバルーンを引くことができました。
やはりこれはSOXの影響のようで、ポイントはバルーンがステント内から1mmも引
けない、もしくは押せないということとガイドカテが引き込まれるということでしょ
う。もともとNIRステントは4気圧くらいかけないとすんなりとは拡張しないものでし
たが、NIRSOXになって4気圧でも拡張までにかなり時間がかかるようになりました。
この傾向はNIREliteになってさらに強いようで、本日も4気圧では20秒近く待っても
バルーンが拡張せず、5気圧で初めて膨らみ始める有様でした。
今日の教訓としてNIREliteはオーバー目のステントは選びにくいということでし
た。特にdirect　stenting中に「硬い！」と気づいた場合はある程度の覚悟が必要そう
です。今日の症例はステントのdistaledgeの解離に対しadante3.0mmの2気圧で押さえ
てまあまあのできになりました。LMTは傷ついていなさそうだったのでやはり拡張せ
ずに終わりました。みなさん気をつけましょう。

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○○です。
NIRはつらいです。今日は前回に懲りて10気圧かけたら、distalがしっかり割れてし
まいました。5分まって進行しないのでそこでやめました。NIR Eliteのバルーン
はsemi-compliantでquaterの調節は難しいし、Proxとdistalのギャップがあるときど
うしてますか？蛙を飲み込んだ蛇を目指すとえらい目に遭いそうですが・・・

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○○先生の、excitingな症例についてですが、まずは6気圧でもいいのではない
でしょうか？6気圧かければNIRでもたいていは問題なく開きます。どうしても圧をか
けたくなかったら、もう一回6気圧で拡張したり、少し長時間めにしたりと工夫でき
ると思います。（僕はステントの留置時は未だに60秒加圧しています。）それでだめ
なら高圧ですが、8気圧とかからではいかがでしょうか？
段差のある血管ですが、昔は、テーパーバルーンがはやりかけたことがありまし
たが、マーケティング上不利なのか、必要ないから廃（すた）れたのかわかりません
が、あまり見かけなくなってしまいました。（個人的には好きだったので、今で
もmarbinaとか使っています。）それで仕方がないので、ステントの場合、まず小さ
いほうに合わせて留置して、次にバルーンを引いて高圧で径をあわせにいくようにし
ています。このときのバルーンの位置は、ステントエッジのみ小さくまとめるように
しているので、シネを空うちしながら1～2mmだけ引きます。そうすると、蛙を飲み込
んだ蛇状態ではなく、テーパーステント状態になります。
「径をあわせにいく」というフレーズで話がそれますが、仮に、見積もり2.75mm
強の血管があったとします。みなさんは、当然3mmステントをお入れになると思いま
すが、こういうときは、必ずpredilatationをする事にしています。思いの外硬かっ
た場合、directstentingで大きめの径のステントなら、高圧にしてオーバーサイズに
するのがはばかられるからです。2.75mmでpreをして、ステントは、nominalで拡げ、
ステント後は2.75mmの高圧か3mmステントバルーンで、コンプライアンス表をみなが
ら希望の径に持っていくようにしています。それで、バルーンのコンプライアンス表
と、自分の見積もりと、POBA後の結果がよく合う、自分が信頼できるバルーンという
のを持っております。（以前だったらcaripso、今はACSのsolarisやBostonのadante
です。今度、Bostonからnew balloonがでますが、コンプライアンス表だけ見て、密
かに期待しています。）このため、使っているバルーンのほとんどのコンプライアン
ス表をカテ室に並べて張っています。
長くなりましてすみません。

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○○です。

私はNIRは少ししか使いませんが、面白く読ませていただいています。
ステントを入れる時の血管径のミスマッチに関しては、私もdistal側の径に合わせた
ステントを使用し、nominalで拡張後、ステント３分の１ぐらい引いて、もう一回高
圧（12気圧ぐらい）拡張しています。diatal　edgeにdissectionを作らないためと、
proxymal側をしっかり押さえつけるためです。

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○○です。

入会のご挨拶が遅れ申し訳ありません。このたび○○先生のご紹介
により入会させていただいた者です。
私は長いこと○○にていわゆるclassical interventionばかりの世
界で生きてきて、不満だらけでした。
このたび出身医局の○○大学に帰りましたが、これがまた大学病院に
ありがちの症例不足でフラストレーションが溜まるばかりです。
皆さんの興味ある話を聞きながら早くもっとカテのできる病院に行きたいなと
思う毎日です。どうぞよろしくお願いします。

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○○です

季節柄飲んで帰ってきたので、ご挨拶が遅くなり恐縮です。この度TRA-netに加えて
いただきました。私の所は、一応大学病院で、循環器グループは、有給者11名（うち
欠員1）・大学院生8名ですが、一般内科に供出している人たちなどを除くと、実質有
給者７名・大学院生4名でCCUとカテを運営しています。今年はインターベンションが
450例位ですが、○○に位置しているせいか、本当に苦しくならないと来院し
ない患者さんが多く、4割以上がAMIないしu-APの緊急例です。TRIは全症例の約7割で
す。どうぞよろしくお願いいたします。

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○○です。

TRAとは全然関係ありませんが、ダイエットの話題をひとつ提供します。

３食、均等にバランスよく食べ、カロリー制限し、ダイエットするのはとても難しい
と思います。インターベンションやってるような医者の中で、カロリー計算ができる
のはごくわずかでしょう。

そこで、ブックス法の提案です。朝、軽く食べます。例えば野菜ジュース１缶と果物
少々。ここが肝心ですが、昼、食べません。せいぜい、バナナ1本とかハーゲンダッ
ツ1個で頑張ります。腹が減ったら、水・ウーロン茶・無糖コーヒーなど、カロリー
の無いものでしのぎます。私は、長年の悲しいさがで、プロテクターをつけてPTCAを
始めてしまえば、空腹は気になりません。夜は、自由です。ビールのんで、好きなも
のを食べます。

1週間ずっとこれをやっていると、気が狂いそうになるので、私は週5日位にして、の
こり2日は普通に過ごしました。

私は、この方法で、半年で、10キロやせました。後輩の（消化器内科医ですが）、
やっぱり10キロやせました。興味のある方は是非、お試しを。
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○○です。
○○先生がうらやましいです。以前　勤めていた病院ではDirect or Rescue PTCA後、
15-30分waitしてました。その待ち時間でよくピザを食べてました。今でも、夜中の
緊急や空腹時のPTCAではピザが食べたくなります。腹減った状態でPTCAすると、イメー
ジ（II）がピザに見えたりします・・・・・?

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○○です。

ネット上で上司のゴマをするわけではありませんが、
さすが理論家の○○先生です。
しっかりとした論理に基づくダイエット、大切だとおもいます。

今日はクリスマスイブの前日ということで
t-PAの日になったのですが、
余りにも急に決定したため一緒に遊ぶ人がいなくて、
結局、家で酒飲んで酔っ払っています。
朝は冷凍庫にあったたこ焼き、昼からはチーズをつまみにし、ビールを飲んでいま
す。
太って当たり前です。でも気楽で良いです。
そろそろ日も暮れてきました。街に出ます。
明日もt-PA。今夜はゆっくりと楽しめそうです。

おっと、どんどん話がそれてしまいました。
ＴＲＡの話をしなければなりません。
○○先生のメールによると、
○○先生は右ＴＲＡの翌週に左ＴＲＩをされるようですね。
皆さんはどうされてます？
私はＴＲＡ翌日にＴＲＩを試みたとき、
radialが触れにくくなっていて穿刺に失敗したケースが一例ありますが、
触れに問題なければ通常はまた右からやります。
それで困ったことはありません。
狭い間隔で２度radialを使うといけないんでしょうか？

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○○先生はじめまして。
○○といいます。愉快なメール読ませていただきました。
○○病院は田舎にありまして、ほぼクリスマス、ジングルベル感がゼロ状態の○○の町です。昨日の当直などは、“鹿と間違われて猟銃で撃たれた患者”だとか“○○農業高校生徒と○○工業高校生徒が神社の裏でけんかした打撲”だとか、田舎ならでは（笑）の救急状態でした。とほほ。
ダイエット情報。田舎ならではの広大な土地がありまして、週に二、三回ジョギングしています。僕は二年前からジョギングをはじめたのですが、当初は500m程でダウンしていました。現在はルーチンで5-6km走っています。はじめて半年位で5kgほどやせたのですが、もともとあまり肉がついていないのでそれからは横ばいです。医者は、健康組と不健康組にはっきりとわかれますね。
優秀なCardiologistでありながら、むしろ腰痛、肩痛、手のしびれ、などプロテクターのside effectで、一線を退かれていかれる先生が多いので要注意です（激務で大病を患われる先生もおられますが）。
さて、○○先生のメールで“t-PAの日”というのが、気になりました。これは、クリスマスとかイベント事の時は、当直の先生にiv t-PA宜しく！緊急カテないもんね！状態なのでしょうか。それであればうらやましい。
TRA翌日のTRIですが、うちはTRAを4Fr（ヘパリン2000、圧迫2時間、ラディスポ使用）でやっていますが、翌日TRIをやってほとんど問題ないですよ。

そういえば、○○先生のとこはLVGを手打ちでやっているという噂を小耳にしました。ほんとうでしょうか。
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○○です。

○○先生、レスポンスありがとうございます。
ｔ－PAの日とは先生のご推察どおり、
緊急カテなしの当直まかせという意味です。
たまにはこんな日もないとやってられません。
もっとも我々の施設では、自主的にやっているon call体制であり、
勤務としての縛りはありませんので、
当番日であっても平気で飲みに出たりしています。
でも、先日酔っ払ったまま、１００Km/hくらい出して病院に行く途中、
人をはねかけました。
もし本当にはねてたらお先真っ暗ですので思い出しただけでもぞっとします。

私たちは術者3人で当番制にしておりますので
1ヶ月に10日が待機日になります。
月に10日ぐらいで文句を言うななどと思われる方もいるかもしれませんが、
私自身、呼ばれて出て行くことは一向に構わないのですが、
それに対する適切な報酬が病院から支払われないことに
非常な不満を感じております。
待機は循環器グループの医師の善意に基づき、
自主的に行っていますので、報酬は０です。
緊急呼び出しは一回につき？？？円です。
3人呼び出しても？？？円になりません。
緊急カテ一回で100万位にはなるので、
自宅待機料も含めて、もっと出してくれても良いのではないかと思います。
でも、これは私たちのところだけでなく、
日本全国どこの病院でも似たような状況だと思いますがいかがでしょう？

TRAは４Fですか。細いですね。
私たちのデータでは、radialの術後閉塞は
術前の橈骨動脈径が平均1.9mmと圧倒的に細い血管に多く、
シース/橈骨動脈径比も1.4と、血管径に対して大き目のシースを使用すると閉塞が起きるようです。
（非閉塞群は径が平均2.7mm、比が1.0）です。
４Frですと、シースの外径も2mm以下になるでしょうし、
術後閉塞も殆どないのではないですか？
でも造影性はいかがです？
術者が新米だったりすると、
十分に病変が造影されないまま
カテを終了することもあるのでは？

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○○です。

○○先生のメール楽しく読ませていただきました。私は、決して女にもてようと思っ
てダイエットしたのではありません。10kg落とすと、体は軽くなるし、服はイタリア
ンサイズが何でもぴったしだし、悪いことは何もありません。

さて、○○先生のメールにもあった、緊急PTCAに対する病院の対応はこれから非常に
重要な問題だと思います。夜中のPTCAですが、末梢かLMTか、堅気かもんもんか、病
院に行ってみるまではわかりません。まともな社会常識を持った患者さんには、わざ
わざ夜中にありがとう、と心から感謝されますし、充実感はあります。正直言って嫌
いではありません。齢40を超えていますが、今でも月10日、on callしています。

ただし、○○先生のメールにあるように、循環器内科医の善意に、一方的に病院がす
がる現状は、問題を多く抱えています。on call体制の構築、そして呼びだし、正当
な報酬を支払ってあたりまえです。こうしたことが全く配慮されていない現状では、
ときにt-PAの日、作って当然だと思います。診療報酬以外に、”循環器、いつでも緊
急対応OKです“、は病院にとって、大きなアピールなのですから。また、殆どの病院
で、給与は、役職・卒業年次・勤務年数などで機械的に決められていると思います。
私たちのように、患者の生死に直結し、売上も高く、激務（手術料収入は外科と同じ
かそれ以上でありながら、外来診療は一般内科と同じかそれ以上の数を要求されるわ
けですから）で、緊急が多い所と、患者の生死に殆ど関係なく、緊急も滅多にない、
某科の医者と、年さえ一緒なら給与が同じなのは理解を超えています。このことが、
効いてくるのが、次代を担う、若い先生方のこの業界への参入数です。私の知る限
り、大学病院で、intervention 志望の新入医局員は減少の一途をたどっ
ているようです。今、激務の割に報われることの少ない、産婦人科・小児科の先生方
の減少が問題になっていますが、これは対岸の火事ではありません。今までは、施設
が新しくできることで、早期に術者として一本立ちできることが、若い先生方のやる
気をうながしてきましたが、各地でほぼ施設が出揃った現状では、若いうちでの一本
立ちも難しくなってきました。

私は、このnetの参加者の中では、年も上のほうで、それなりに良い思いもしてきた
ほうでしょう。それでも１０年を超えてon callに組み込まれているとこうした感情
を抱いてしまいます。何か、よい考えはありませんか？　特に、第一線の前線でがん
ばっていらっしゃる若手の先生方のご意見をお待ちしています。

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いよいよイブも終わりっす。○○です。
○○先生のおっしゃるように、4Fr（手打ち）は造影性が犠牲になります。たまたま、うちのラボには二人しかCardiologistがおらず、技術もこなれており、年間カテ数も550程度ですので、あれこれ工夫して頑張っています。将来4Frの時代が来ると信じて、カテ業者とごちゃごちゃやっています。（○○先生のNEW Type4Fr共用良かったですよ。是非皆さん使ってみてください。ちなみに私のTMカーブも来年Version upします。乞うご期待。）

循環器内科医がいない時のAMIへの対応は、私も頭を痛めております。本音では、t-PAの日というのに魅力を感じているのですが、実際は「他の当直医、当直内科医が許してくれない」状態で、多分彼らはt-PA等使用したことがないと思います（とほほ。本当は教育しなければいけないのでしょうが）。それで、現在は緊急は一日おきに二人で待機しています。しかし、田舎で症例数も少なく、敷地内の官舎（内線で繋がれている）に住んでることもあり、まっそれ程忙しくはないのですが、二日一回待機はちょっとストレスです。都会になれば、いろんな人が急患で来るでしょうし、それはそれで大変そうですね。

でも、うちなんかはまだ良いほうですよ。○○先生とことか、○○先生とことか、一年365日、毎日一人待機状態みたいですから。上（下？笑）を見ればきりがないっすね。

給料はすくないっす。開業医の先生とまではいかないまでも、もうちょっと正当な報酬が欲しいです。
「自分の妻がかわいそう」になりますネ。
ということで、Familinization（家族サービス）として年末、○○温泉にいってきます。一年間、放射線とプロテクターで痛めつけられた体をリフレッシュさせてきます。温泉にはいってて、隣の爺さんがMIで倒れたら、○○病院に送ります。そのときは○○先生、○○先生よろしく。

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○○です。

ダイエットの話となると割って入らねばなりません。
○○先生ご推薦の”BOOCSダイエット（九州大学の藤野先生の理論）”の本も、ちゃ
んと私の目の前にあります。
この方法も約１週間実践して確かに２kg痩せましたが、私は前からの悪い癖で、あら
ゆるダイエット法を検証して、本物かニセ物かを判断したらその方法を止めてしまい、
次の新しいダイエット法を探すという悪い趣味があります。
BOOCSダイエットは効果があると思いますし、夜の飲み会を断らなくて良い方法なの
で、現実的で継続可能な良い方法だと思います。

趣味のダイエットはもう１００回以上経験しました。
そろそろダイエットの理論家ではなく、実践家にならねばなりません。

＜追伸＞
それにしてもテイエムオペラオーは凄い・・・・・・

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○○です。
○○先生、早速のご指名ありがとうございます。
大晦日は当直ですので是非カテに来てください。

温泉街の宿命ですが、MIもいろんな方がいらっしゃいます。
結構、お忍び系で胸痛出現される方もいるので
○○先生も十分注意されてくださいね。