＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ご挨拶
みなさんはじめまして。○○先生からご紹介いただきました○○病院の○○
といいます。初登場ですので自己紹介等させていただきます。
私は平成９年○○大学卒で、○○内科入局後、研修医を経て去年の６月から
○○に勤務しています。
研修医2年目に半年間○○病院に勤務し、そのときに本格的に心カテに携
わるようになりました。私自身は初めからTRA,TRIに接してきましたので、あまり違和感なくTRA,TRIに接しているような気が
します。そういう意味では「新人類医師」なのかもしれません。
去年の秋、鎌倉のTRIライブの前日の研究会に参加させていただきまして、
同じTRA,TRIでも各施設でいろんなやりかた、考え方があることを知って感銘を受け
た記憶があります。私自身は循環器医としてもまだまだ駆け出しですが今後ともいろ
んな知識を吸収できたらと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。
最後に、○○病院の紹介をさせていただきます。○○病院は現在循環器内科スタッフ
３人で年間約450件の心カテと約100件のPCIをしています。心カテの半数強がTRA,TRI
です（なんで残りの半数はTFA,TFIなんだと○○先生にいわれそうです。緊急例、待
機例での区別はないのですが・・・）。
この地区では他に本格的に心カテをしている施設がなく、ほとんど独占状態でしてお
り、また、8月から開心術も始まり現在週２例ペースでope.をしています。
それでは。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
お疲れ様です。○○です。
10月は3日〜5日にかけてCCICに行く予定にしていますので、
その後に○○まで出かける事は不可能です。
他の先生が、心電学会で不在ですし、もう一人の先生が鈴鹿サーキットに
F1グランプリを観戦にいかれるため、留守番です。
次の機会に誘って下さい。
この度、○○から若い先生が来られる予定なのですが、現在当施設では
TRI,TRAしかしていないので、今度から少しはジャドキンス、femoralでやらなくては
いけないのかなあと考えています。
教育と言う観念でいけば、当然僕達が通ってきた道を教えるのが良いのですが、
患者さんのことを考えると...考えてしまいます。
○○先生、若い先生に対してはどうしていますか？
同じ日に行うカテーテル検査である人はTFA,ある人はTRAと言う事になって
患者さんから不満は出ないでしょうか？
みなさんはどうしています？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
御無沙汰してまして、申し訳ありません。
○○先生の御質問には、私も心配していましたが、道具を出す看護婦の準
備にバリエーションが増える分だけ、当方のストレスがありますが、患
者さんからは、検査の都度アプローチが変わることについては、不満の
声はありません。もっとも、TFAとTRAの両方を経験された方は、10人中
9人が次の検査もTRAを希望されますが。
後輩には、あまり多くないチャンスを大切にするよう話しています。
なお、当院では、AMIの緊急カテはなるべくTFAでするようになりました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
皆さんお疲れさんです。○○です。
鎌倉ライブ行って来ました。○○先生ご指摘のように相変わらず終始英語でした。（○○病院の○○先生のみ日本語であった。逆にかっこよかった。）英語でやると日本人同士の会話が内容の薄いもの（小学生の日本語位？）になるため、ある意味低調になってしまいますね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
TRAネットの諸先生方へ
この度，めでたく，TRAネット新メンバーに加えていただきました
○○病院の○○と申します．
うちの○○先生ともども，お世話になることになりました．
２年前からTRAを始めましたが，その効用は絶大なるものがあり
今後，CAGやPCIの主流を占めるものと確信しております．
まだまだ未熟者ですが，宜しくお願い申し上げます．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
先日は、途中で失礼しまして申し訳ありませんでした。
結局、１８時半に会場を出て、カテ室到着が２０時１５分でしたのでカテにも何
とか 間に合いました。結局、Unstable anginaでRCA Seg1-Chronic total occlusion
を含み、Seg6（Just Proximal）-90％、Seg11（Just Proximal）-75％、Seg13-90%の
方で、既にSymptom消失しており、心電図変化も戻っていたので、待機的CABGとしま
した。
TRAnet恒例の先生方との楽しい夜のDiscussionに参加させて頂こうと、とても楽
しみにしていたのに、非常に非常に残念でした。
でも、豚のカテでしたが、先生方と楽しくできて有意義でした。
また、近いうちに先生方とお会いできる日を楽しみにしております。
○○の方、この場を借りてお礼申し上げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
お疲れさんです。○○です。
5F PTCAのHPを見つけたので、日本で一番最初にRegistrationしました。がはは。
まだ、Registrationしている病院は少ないので、目立つ（？）チャンスですよ。
ただし、症例数とかをまじめに書いたら、Registrationしている病院の中で最小数でした。恥ずかしい。
Regisrationしないまでも、結構面白いHPですので一度覗いてみてください。
http://www.5fptca.org/
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生のメールに誘われて、ふらふらと5fr ptca orgのregistrationにはいっ
てみました。内容をよく把握せずにregistrationしたところ5frptca user listに載
りまして、なんと、％of5fr useの欄に 0 とlist upされてしまいました。すみま
せん、5fr ptcaの経験はありません。すぐに0を削除しました。
ところで、radial forceのホームページのなかでキムニーさんが5fr stenting
のtrialに参加する人を募っていましたが、どなたか応募された方はいらっしゃいま
すか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
５Fr.のTRAは最近はあまりやってません。
１０例ぐらいは経験しましたが、安全性についてはあまり問題はないと思います。
しかし、拡張後の確認造影のとき、毎回デバイスをイチイチ抜かないと造影できない
のがもどかしく感じます。
５Fr.の優位性（合併症が少ないなど）がはっきりするようなら十分価値はあると思
うのですが、ヨーロッパではどのような理由で5Fr.インターベンションがされている
のでしょうか。TRI派？、それともFemoral派？、どっちがやっているのでしょうか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
久しぶりupします。
○○先生のご意見に目からウロコが落ちる思いです。
○○では大病院がまだtransradial派ではなく
相談できるchanceがそう多くはありません。
tra-netは田舎にいる私には
とても勉強になるし、また研究会と称して経験豊富な先生方と
酒を交えながらdiscussionする機会はとても夢があります。
永遠夢愛；永遠に夢を追い続けたい;エイエンムアイ(~_~;)
のです。
不出来な1期生も先輩は先輩…嬉しいです。
この間の○○には運動会・結婚式が重なって行けませんでしたが
都合のつく限り飲み会には参加したいと考えています。
ダイエーフリークが多くてめちゃ嬉しいです。
日本シリーズ第5戦のチケットが手に入り日帰りで行ってきました。
両高橋にコテンパにやられた日です。3万円したので
ダイエーが2連勝したあと、3戦目は巨人を応援しましたが…
ドームでビールを飲み過ぎて天神の植樹に肥料として
放出しました。
先日6Fr TRI で#2にステントを置きました。
当院では2日後に退院としているのですが
(○○では3泊4日が当たり前ですが…）
“大阪では日帰りが当たり前と娘（Ns.)がいっていましたよ”
と患者さんから言われ、コンチクショーと思いました。
関西では日帰りPTIは本当に普通なのでしょうか。
どなたか知っている人がいたら教えて下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院では、虚血のevidenceがあり、本人の希望があれば
原則的にadhoc PCIをすることにしています。
5Frを6Frシースにし直すとスパスムが増えることを
経験的に感じたので、虚血がevidenceされたら診断カテは
6Frシース・5Frカテを使うようにしています。
右冠動脈は基本的にJudkins typeを使用し、
左冠動脈は診断カテ用のMPカテのengageのし具合によって
JudkinsまたはAL1.5~2.0を使用するようにしています。
診断カテは右TRA、右肘部右心カテなので、6Frでengageしない場合
肘部から7Fr.でし直す心構えでいます。
しかしながら運がいいことにそのような症例には出くわしていません。
弱気ですが無理と思ったら心外back upのある施設に送るようにしているのも
事実です。無理と思うのは年に1~2例程度です。
診断カテで腕頭動脈が蛇行していた症例の右冠動脈に対して
左橈骨動脈を刺し直してadhoc PCIをした症例が1例だけあります。
無論そのまま右TRIでも成功してたのかもしれませんが、
それと教えてほしいのですが、ガイディングカテをdeep seatingする時
バルンカテをガイドにされてますか、
要するにバルンをガイディング先端から出して行きますか？
それともガイドワイヤーのみでバルンはガイディングの中に引っ込めたまま
deep seatingされますか？
以前○○先生のカテラボでミニライブをされたとき
○○先生がガイドワイヤーのみでガイディングをdeepに持っていっても
平然とされておられました。恐くないですかと聞いても
“全然”といっていました。
○○先生の“手前にステントを置いたのは2/700のみ”と言われるのを
聞くと“経験かなー”と思うのですが、
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
春の立ち上げから、半年で50例TFIしました。何とかMACEもなくこなせました。最近、
小生もぼちぼちTRIはじめました。1.5人体制では圧迫がきついが主な理由ですが・・・
。TRFの出血のリスク（特に高齢女性）を考えても、世の中の流れは自然TRIに向くで
しょうし、まあぼちぼち・・・・。
さて、○○先生のご要望の大阪情報ですが、小生が春までいた○○
はPTCAは、な・な-んと6泊7日でした。日帰りをしている施設はほとんどないと思い
ます（あっても京都桂、成人病センター、滋賀などCCICグループくらいでしょう：こ
れだければ十分かもしれませんが）。少なくとも常識ではないと思います。関西はあっ
ちこっちにPTCAをしている施設があるので、当日何かあっても救急車に乗れば5分-10
分で最寄りのPTCA病院へ連れて行ってもらえますが、○○ではそうもいかな
いでしょう。それ以前に、本当に当日帰るのが患者にとってメリットなのでしょうか。
少なくとも小生は術翌日、穿刺部合併症がないことを確認して帰しています。まあ、しったかぶりしてるナースはどこに
もいますよね。
新庄はどうするんやろ。いいなーよそは魅力ある選手が育って・・・・・・・。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
お久しぶりです。○○です。
入院患者さん（紹介や救急）の増加に伴い仕方なく日帰りカテを始めました。
10月は救急車２００台以上来てしまい
さらに紹介患者の増加に伴い360人/1ヶ月となってしまいました。
その中にはクモ膜下出血の患者、大腿骨頚部骨折の患者
心臓外科術後などが含まれるため循環器科の平均在院日数9日でも
病室が空かず、必要に迫られて一部限定で始めました。
今のところ事故はおこっていないです。
ラディアルの時と同じで、やればできるものですが、
無理はしたくないと思います。
可能な人と考えられる人限定でしています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
コンピュータトラブルで返事が遅くなってすみません。
うちの病院で、１日８例も緊急カテがあったら、実働Dr.３人では、とても数が足り
ません。
１ヶ月に８例のAMIが来たというのが事実ですが、うわさが回りまわって、１月が１
日になったのでしょう。私どもの心カテ施設も開設１年を過ぎ、心カテ数が、月間３
０−４０例、インターベンションがその2/5をしめるようになりました。○○近辺
の中規模病院としては、まずまずの実績かと思います。
今月の急患は、心不全ばかりで、AMIが来ても、吐血していて、インターベンション
できなかったり、３枝閉塞の心原性ショック、３度房室ブロック合併、インターベン
ション後にVFの嵐と散々です。
遅ればせながら、当院でも、TRAを始めました。止血が楽であるし、患者さんに大変
好評です。多分、この方法が主流となっていくことは間違いないだろうと思います
が、幾つかの疑問も出てきました。以前、後輩Dr.の教育のお話が出ていましたが、
それ以前にNs.の教育上、インターベンション直後の患者が、のこのこ廊下を歩いて
いいのだろうか？（田舎のNs.は外見元気だと思いっきり看護の手抜きをします。
ベッド上安静でバルーンが入っているだけでNsの扱いが違います。）とくに、当院の
ように血管造影自体が初めてという施設では、インターベンションにまつわるトラブ
ルは、一通り経験させた後、TRAに移行するほうが学習効果があるように思います。
また、心臓外科の先生がlt. radial は、忌避するよう指示されるとのお話がありま
したが、腎機能低下例、その予備軍としての低心機能例では、透析シャント血管のこ
とを考えると、やはり、lt. radial は、忌避したほうがよいのでしょうか？
まだまだ、駆け出しで、わからないことばかりなので、いろいろとご教示くださると
幸甚です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生からご指摘いただいたのですが、改良版の4F変
形MITSUDO2-MTH（テルモ社製）についての説明を遅ればせながらさせていただきます
。
まず、前回の4F変形MITSUDO2は、左手からのアプローチでも使用可能かどうか試し
てみましたが、予想通り、左入口部にはカテーテル先端が届かず、右手専用と判明し
ました。
右TRAの1/4ぐらいの症例では、左造影に十分なエンゲージが出来なかったため、改
良として、カテの先端部をAL2型のように少し長めにデザインしました。
実は、前のカテを量産していると、徐々に先端が短くなっていたので、それを補正
する事が難しく、どうせそのうち短くなるなら、と思い切って長くしてみたのです。
これで、身長145cmから180cmの患者さんに9割以上の確率（自験例では、36/38；94.7
％）で良好な造影ができました。
操作のコツは、最初にカテーテルを体内に入れるときに左バルサルバに進めておけ
ば、容易に左に入れることが出来ます。左から右に変えるときには、少しカテーテル
を入れ気味にしてカテ先を浮かせておいて、時計回転方向に回します。ゆっくり回し
ている内にカテ先がはねて右に飛び込むことが多いようです。しかし、先端が長くな
った分、弁尖にひっかっかって跳ね上がってしまうことが以前よりも増えましたので
、２−３回跳ねたら、ガイドワイヤーを使って、右バルサルバに進めることにしてい
ます。ちょうどAL2を右に入れる時の感じです。
先端が長い分、右には深く入りますが、たいていはco-axialにおさまります。
右から左に入れるときは、反時計回転でゆっくり引き、大抵、簡単に左バルサスバ
に入ります。
側孔が2ヶ開いているため、ウエッジすることはまずありません。
診断カテーテルの中で、右のRadialアプローチ時に、試してみてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日の飲み会に初参加させていただき、大いに刺激を受けました。
私は、TRI初心者なので、初歩的なことを教えてほしいのですが、皆さん、インター
ベンションの際のguiding catheterは何を使われることが多いのでしょうか？
１９９８頃の斎藤滋先生の論文では、初期には、back upの優れたvoda left、right
の使用が多かったが、Judkinsでも十分であり、最近では、その使用が増えていると
書いてありました。amplatzの使用が、左右とも２割程度でした。
TBI、TRIでは、右総頚動脈が後方に開口したり、subclavian loopがあるとカテーテ
ルのengageや、back upが悪くなることが経験されます。本日もJL4(ZumaII)使用し、
#6stenting行いましたが、途中で、engageがはずれてしまいました。proximal site
だったので、何とかねじ込み、終了できましたが、もっとback up supportの強いカ
テーテルを使うべきだったと反省しました。
そこで、教えてほしいのは、
(1)皆さん方のfirst choiceのguiding cath.は何ですか？
(2)血管走行にどのような所見がある場合、second choiceのguiding cath.（back up
supportの強いカテーテル）を選択するのでしょうか？
(3)Judkins以上、Amplatz未満のカテーテルって、やっぱりVodaですか？
(4)medikitのシースを使っていますが、シース圧が出ません。他社製も同様でしょう
か？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
> (2)血管走行にどのような所見がある場合、second choiceのguiding
cath.（back up
> supportの強いカテーテル）を選択するのでしょうか？
もし、鎖骨下動脈などの高度の屈曲なら、しかたないのでアプローチをFemoralに変
えます。冠動脈入口部の起枝異常なら、アンプラッツで探るか、右ならMUTA（落合先
生作）を使うこともあります。
> (3)Judkins以上、Amplatz未満のカテーテルって、やっぱりVodaですか？
ジャドキンス、Ｃカーブ、Voda、アンプラッツの順でしょう。
Vodaは以前私も齋藤滋先生も良く使っていましたが、入れるときにカテ先がかなりジャ
ンプするので、入ったときにLMTにDissectionを２例作ったという齋藤先生の指摘で
止めました。Ｃカーブは各社出していると思いますが（名称は各社で異なります）こ
の方がLMTにも優しく、Deepにも入ります。
> (4)medikitのシースを使っていますが、シース圧が出ません。他社製も同様でしょう
> か？
Femoral用のシースなら外径を気にせずに作ってあるので、内腔にマージンがあって
圧が取れていました。６Ｆｒ．といっても実際には内腔6.2Ｆｒ．あります。しかし、
最近はここに目を付けた各社がガイドカテの内腔を大きくするのに6.2Ｆｒ．の内腔
を最大限に利用して作っています。だから、６Ｆｒ．ガイドカテは正確に言うと、６
Ｆｒ.シースに入るガイドカテで6.2Ｆｒ．ぐらいの外径です。
（だから、これを６Ｆｒ．2mm径として冠動脈径実測のキャリブレーションに用いる
のはチョット問題と思います）
ズーマ２も070インチの内腔を得るためには、ズルしているのです。
このようにガイドカテ側の問題もあるので、どの社のシースでも同じではないでしょ
うか。シース圧はTRI施設ではどこも取っていないと思いますよ。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
back up の強いカテとは？
今年、現在までで約１４０例以上のPTCAを施行しています。
約6ヶ月で90例のPTCA施行していますが
TRI以外のPTCAは6例です。そのTRIでジャドキンス以外のカテを使用したのは
3例しかありません。回旋枝に対してのAL2が2症例、右の冠動脈に対してのキムニー
が1症例です。
右の症例でジャドキンスのJL4.0でエンゲージした症例があります。思った以上にバッ
クアップがとれるのです。
それ以外でバックアップが必要な症例はdeep engagi をしています。
僕はまずIVUSをもちいます。そのIVUSがクロスする症例は心配しませんが。
そうでなかった時はカテをdeep engagi しています。
今日も前下行枝の石灰化と蛇行があったため、mejor septal をこえるあたりまで
deep engagi してステントを留置しました。
右ではよく右室枝くらいまではdeep engagi します。
deep engagi できれば、ほとんどの症例でジャドキンスでのPTCA可能だと思います。
では、そのために中枢側に解離が生じたら？
ステントを留置します。だって末梢より容易に留置できます。
しかしそのような症例は2/700しか経験がありませんし、ガイドカテは特に先端が柔
らかく小細工ができるものを好んで使っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院では、虚血のevidenceがあり、本人の希望があれば
原則的にadhoc PCIをすることにしています。
5Frを6Frシースにし直すとスパスムが増えることを
経験的に感じたので、虚血がevidenceされたら診断カテは
6Frシース・5Frカテを使うようにしています。
右冠動脈は基本的にJudkins typeを使用し、
左冠動脈は診断カテ用のMPカテのengageのし具合によって
JudkinsまたはAL1.5~2.0を使用するようにしています。
診断カテは右TRA、右肘部右心カテなので、6Frでengageしない場合
肘部から7Fr.でし直す心構えでいます。
しかしながら運がいいことにそのような症例には出くわしていません。
弱気ですが無理と思ったら心外back upのある施設に送るようにしているのも
事実です。無理と思うのは年に1~2例程度です。
診断カテで腕頭動脈が蛇行していた症例の右冠動脈に対して
左橈骨動脈を刺し直してadhoc PCIをした症例が1例だけあります。
無論そのまま右TRIでも成功してたのかもしれませんが、
それと教えてほしいのですが、ガイディングカテをdeep seatingする時
バルンカテをガイドにされてますか、
要するにバルンをガイディング先端から出して行きますか？
それともガイドワイヤーのみでバルンはガイディングの中に引っ込めたまま
deep seatingされますか？
以前○○先生のカテラボでミニライブをされたとき
○○先生がガイドワイヤーのみでガイディングをdeepに持っていっても
平然とされておられました。恐くないですかと聞いても
“全然”といっていました。
○○先生の“手前にステントを置いたのは2/700のみ”と言われるのを
聞くと“経験かなー”と思うのですが、
そんなことでビビッている自分が恥ずかしいのですが…
教えて下さい。