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活発にメールが飛び交っていて、面白く見ています。
さて、ガイダントにガイドカテの新製品（バイキング）が出ました。
１，バイキングが今までのガイドカテと違う点、あるいは目指した点：
Vikingは"ねじれない、おれない、ダレない”を特徴とし、この特性を提供するこ
とによって安全かつ確実なキャニュレーションを目指して開発されたガイドで
す。
従来の自社品Tourguideとの相違点は、
(a)内腔を.064"から.0667"に広げたこと
(b)解剖学的なポジションニングに基づいてシャフトを４つのトラン
ジションセグメントに分け、滑らかなトルク伝達を実現。
(c)アウタージャケットのNylonとPebax (ナイロンの合成）の混合による
トルク伝達性と柔軟性の向上
(d)ブレイドをフラットからラウンドにすること及びステンレスの
引っ張り強度をあげることによる抗キンク性の向上
(e)側穴の位置変更による、ガイド抜去時の血液が飛び散ることを予防
する
２，使用したドクターのコメント：
6月23日の時点で、国内の21施設で試用していただき、17施設の先生方が"今
後使いたい”と採用して下さっています。
Positive Comments:
"Vikingは操作性が良い、無理をきかせてもキンクに強い”。
"6FでIVUSが問題なく使えることはメリットです”。
"Rad Key とRad S, SRはViking固有のシェイプのため有用性がありま
す”。
"扱いやすいから若い先生も安心して使える"
Negative Comments:
"今の内腔ではキッシングができないため内腔を広くしないといけな
い”。
私個人の使用経験（まだ５－６本ですが）では、
１，色がハデ（オレンジ色、ダイエーホークスのチームカラーと同じです）。
２，新製品だが、すでに０７０インチ（ズーマ２）があるのに、今更067インチは
新鮮味に欠ける。
３，ＴＲＩ用の特殊カーブを初めから用意している点は評価できる。
４，先端チップの柔らかさもそこそこで、deep に入れるのには問題ないと思う。
また、次のガイドカテも近い将来出す用意があるが、それも068止まりだそうです。
使用された方がいらしたら、何かコメントしてください。
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引き続き、ＮＩＲ、ＳＯＸについての情報です。
1.SOX改良された点
デリバリーシステムが変更になりました。（ステントは同じです）
・ダムシステムが除かれ変わってSOX（両端にSOXシステムが被っています）
システムになりました
・その為にプロファイルが細くなりました
一番太い部分（PRIMOはダムの部分、SOXではステントののってる部分です）
PRIMO SOX
2.5 0.047 0.043
3.0 0.047 0.044
3.5 0.049 0.046
4.0 0.051 0.049
・バルーンシャフト（ステントがのってる部分）が今までは全部にスパイラルシー
ス
が付いていましたが、今回は2.25ｍｍのポリウレタンが16ｍｍは２ヶ所、
25ｍｍは3ヶ所、32ｍｍは４ヶ所 巻きついておりステントがのっていた
バルーンシャフトが柔らかくなっています
・バルーン有効長が変わりました
PRIMOはステント長に対して2ｍｍ（両端で4ｍｍ）
SOXはステント長に対して0.5ｍｍ（両端で1ｍｍ）になり
必要な血管部位のみを拡張することが、よりできるようになりました
・最後にステントエッジが拡張されるようになりました
（7気圧でSOXシステムが外れます）
・バルーン材質PRIMO（LEAP）から SOX（Dyna leap）＝マクサムと同じ
に変わりました
２.使用成績
今回のNIR SOX MONORAILは日本だけの限定発売です
以前 アメリカでNIR on RANGER with SOXが３ヶ月のみ
発売されたのみですので SOXでの成績はこれからとなります
以上です。
私の使用経験（モノレールタイプのＮＩＲＳＯＸ：まだ４－５本）です。
１，確かにバルーンの改良によりプロファイルが細くなっている。
２，stent不通過でガイドカテに回収しようとするときに、ＳＯＸシステムによ
りstentのストラットがガイドカテにひっかかる（ささくれる）可能性が低いように
思われる。
３，stentは今までのと全く同じ。（当院のカテ装置では、全く見えません。トホホ
ホ・・・・）
４，stentが広がるとき、いままでのと違い、stentの中央部から広がる。（だか
らedge やdistalのdissectionが少ないと言っているが、本当か？
ＳＯＸシステムは何の略か忘れましたが、靴下のソックスを連想させ、確かに靴下の
折り返しのような構造で、stentの端っこの上をバルーンで一部覆うようにし、スト
ラットのエッヂを露出させないようにしています。
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２，肘からのスワンガンツ
以前、私は右の肘から右心カテを数例経験しましたが、鎖骨下から上大静脈に入ると
ころの角度がきつい場合、ワイヤーを必要とすることがあり、”これじゃコストがか
かり何のこっちゃわからん”と思い、止めたことがありました。
しかし、私がまたやってみようと考えたのは、豊橋ハートセンター（鈴木孝彦先生）
が、左橈骨からの造影、左上腕からの右心カテを全面採用し、日帰りで実践している
ことを知ったからです。
”さすが、病院の収益のための右心カテを実践しながら、日帰りで帰すとは・・・”
と感心しました。右心カテだけなら、ソケイからも首からも出来、日帰りで帰すのも
可能ですが、”この方法は毎日多くの症例をこなしながら、患者さんの負担と病院の
収益のバランスの上に行き着いた究極の結論かも？”と思い、私も数例実践してみる
ことにしました。
私が、選択した方法は、
１，右心カテを素早く終わらせる。
２，新たなコスト増を避ける。
を目的とし、スワンガンツは６Ｆで０２５インチのワイヤーが通るものを（ゼオンで
すが）使用し、０２５のワイヤー（150ｃｍまたは180ｃｍ）を用意しました。
術者が患者の左側に立てるように、アームを１８０度回転させ、専用の左手用の手
台をつくり、患者の左側腹部に術者が立ちました。
まず、左肘を駆血帯で縛り、正中静脈をさし、６Ｆシースを入れます。
そして、スワンガンツに初めから０２５のワイヤーを通し、ワイヤー先導でスワンガ
ンツを上大静脈に入れ、そこでバルーンを膨らましてワイヤーを抜きます。
左からの静脈アプローチは比較的スムーズに行きます。
右心カテを終わらせてから左ＴＲＡにてＣＡＧをしますが、左アプローチならマルチ
パーパスは使いにくいので、細目のジャドキンスでできます。それなら、いつも使っ
ているテルモのヌルヌル（０３５インチ）は必要なく、右心カテで使用した０２５イ
ンチで良いのではないかと考え、同じ０２５を使い、左心カテをしました。これなら
コスト増にならず、いつもワイヤー先導の右心カテができます。
ヨーロッパでは、日本のようにシースが針やセットになっておらず、シース単体、針
単体で購入します。そして、そのシースを入れるときにも、カテを入れるときにも０
２５の１５０ｃｍ１本でやっています。
これと同じ理屈で、左心カテも０２５でできるはずですし、実際にそう問題なくでき
ました。
全体としては、慣れてしまえば次から次に診断カテが右心カテ付きでできると思いま
した。
だたし、ちょっとした落とし穴がありました。
これは、当院におけるシネ装置の問題だと思いますが、シネ装置を反転して撮影した
場合、できあがったシネの巻が反対になるという問題が起きました。すなわち、左か
ら、右からとカテを続けたら、左巻き、右巻きのシネが混在することになり大変だと
いうことがわかったのです。
これが理由でルーチンで左肘と左手首からするカテは、ボツになりました。
Ｕアームなどを採用している施設では問題ないかもしれません。
この方法は、
１，右心カテもある程度の症例をかせげる。
２，左心カテで細いジャドキンスを使用し、１８０ｃｍ（０２５インチ）でどんどん
入れ替えれば、若い先生たちのジャドキンス教育（感覚的に左ＴＲＡからがＴＦＡに
近い）にもちょっと良いかな？
などと考え、良かったら診断カテとして全面採用しようかとまで思っていましたから、
ちょと残念でした。
しかし、ワイヤー先導でスワンガンツをするのなら右アプローチでも十分できる可能
性があります。来週には、０２５インチのstiffタイプの１８０ｃｍが届く予定で、
これなら左心カテのカテ操作ももっとしやすくなると思います。
右アプローチで右心左心の再挑戦する予定です。
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まず、基本的には右心カテーテル以外ではそ径は使わないので、カテ終了直後にシー
スを抜去しテガダムのうえから圧迫をし、止血終了時にテガダムをはずしカットバン
を貼るだけです。特に痛みを訴える方はいない様です。
また、穿刺部位がややdistal siteだからかも知れません。以前玉名中央病院のスタッ
フより私の穿刺部位が最もdistalと指摘された事があります。成るべく可動部位では
ないところを穿刺した方が安静解除後の出血が少ないのではと思って意図的に行って
います。現在はそ径部を穿刺してもカテ室より車椅子でかえし、すぐより歩行させて
います。○○先生テガダムの件はこれで解りましたか、長期に這った事は一度もあり
ません。
ところで肘からのスワンガンツですが、○○先生私もこの前より始めました。しかし
カテ操作が非常に困難な場合があり少々難渋しました。また5Frシース挿入の際に強
い痛みを訴えた方がひとりいました。（まだ８人しかやってませんが....）
本日京都より帰ってきたところです。CTO研究会にいってきました。○○とは違い最
もアグレッシブPTCAをやっているグループなので、感心したり参考になったりしまし
た。
特にCTOでワイヤーがクロスした後バルーンがクロスしない場合、その手前にブラン
チがあるならブランチに1.5mmのバルーンをderiverlyしinflationします。そのバルー
ンを少し引くようにするとカテも固定されてバルーンをクロスする事が可能になるそ
うです。
あまり引き過ぎるとブランチが引きちぎれる事があるので注意とのことです。これっ
てステント deriverlyに応用できません？こんな説明で分かってくれます？
その他にもこれはと思うような事がありましたが、それはまた後日
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以前、○○先生より、GP IIb/IIIa阻害剤を使用すると再狭窄は減るかとの事に関
しての質問をされたことと思います。私の記憶では、「糖尿病患者でPTCAの際に使
用すると効果がある。」と確かEPISTENTにあったような気がいたしましたので調べま
した。もっといいのがあったので、以下に掲載しますが、レオプロのコストは非常
に高くて、でも患者さんのメリットを考えると使いたい気がします。
: Circulation 2000 Jul 4;102(1):28-34 Related Articles, Books,
LinkOut
Pronounced benefit of coronary stenting and adjunctive plateletglycoprotein
IIb/IIIa inhibition in complex atherosclerotic lesions.
Cura FA, Bhatt DL, Lincoff AM, Kapadia SR, L'Allier PL, Ziada
KM, Wolski
KE,Moliterno DJ, Brener SJ, Ellis SG, Topol EJ
Department of Cardiology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland、Ohio.
[Medline record in process]
BACKGROUND:-Previous trials testing stents compared
with balloon
angioplasty
excluded patients with complex lesions and did not assess the
effect of
adjunctive platelet IIb/IIIa inhibition. This analysis sought
to assess
the
effect of stenting and abciximab specifically for patients with
complex
lesions. Methods and Results-Patients with complex lesions (long,
tandem,
severely calcified, restenotic, thrombotic, or ostial; total occlusions;
bifurcations; saphenous vein grafts; and multivessel interventions)
from
the
Evaluation of PTCA to Improve Long-Term Outcome by c7E3 GP IIb/IIIa
Receptor
Blockade (EPILOG) and the Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor
for
Stenting (EPISTENT) trials were included in the analysis. The
1-year
combined death or myocardial infarction rates in the 4 treatment
groups
were
as follows: balloon angioplasty/placebo, 14.2%; stent/placebo,
15.8%;
balloon angioplasty/abciximab, 7.6%; and stent/abciximab, 8.0%
(P<0.001).
Death rates were 3.2%, 3.1%, 2.1%, and 0.5%, respectively (P=0.03).
The
incidence of target vessel revascularization at 1 year was 30.5%,
18.0%,
24.4%, and 19.7% in the 4 groups, respectively (P<0.001). After
adjustment
for baseline differences, multivariate analysis demonstrated that
the
rate
of death or myocardial infarction was independently reduced by
balloon
angioplasty/abciximab (hazard ratio, 0.51; P<0.001) and stent/abciximab
(hazard ratio, 0.60; P=0.02) but was not affected by the use of
stents
alone. Conversely, target vessel revascularization was reduced
by
stent/placebo (hazard ratio, 0.53; P<0.001), stent/abciximab
(hazard
ratio,
0.58; P<0.001), and balloon angioplasty/abciximab (hazard ratio,
0.74;
P=0.006) compared with balloon angioplasty/placebo, respectively.
CONCLUSIONS:-The combination of stenting and abciximab during
percutaneous
coronary interventions for patients with angiographically complex
lesions
confers additive long-term benefit with respect to death, myocardial
infarction, and target vessel revascularization.
PMID: 10880411, UI: 20342855
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○○先生、蔵相会議待機お疲れ様です。
梅雨は明けたのかと思いきや、まだまだ蒸し暑い日が続いています。
待機と言えばトライアスロンの待機を命じられ、かといって碌はもらえず。
何もすることがなく、炎天下の中病院前でひたすら釣りをしていました。
炎天下の中防波堤の上、サウナに入っている時のように
妙にストイックになり、缶ビールをグビグビと飲みながら
瞑想にふけること2時間、肘部右心カテについて名案が浮かびました。
当院の診療圏は出入りが少なく（海と山に隔絶されている）、
心カテ患者平均年齢はゆうに70歳を超えており、いかに楽に
合併症なく、病院にもmeritになるような両心カテはないかと
手探り状態でした。行き着いたところはまさに○○先生提唱の、
右肘部から右心カテをし右TRAにて左心カテをし、
左心には右心カテに使用した025ガイドワイヤー
使用するということです。
今迄100例程右肘部右心カテ・右TRA左心カテをしてきましたが、
特に中部右心カテに関して自分なりに気を使うところは
�@肘部静脈が駆血帯を巻いても出ない人は最初から除外する。
�A肘部静脈が小さく術者が自信がなければ、specialist
(例えば小児科Ns.は非常にうまい）に穿刺してもらう。
�Bなるべく尺側の静脈をつく
�C最初から右房でU-loopをつくり、“尻”から右室内に入れる
症例数が多い先生方は解ると思いますが、橈側皮静脈・正中静脈・尺側皮静脈と
上腕静脈との関係は“あみだくじ”状態の短絡があり、中枢では尺側皮静脈は
鎖骨下静脈と鋭角に、橈側皮静脈はT字路に近い角度で鎖骨下静脈に合流します。すなわち
正中静脈か尺側皮静脈の方が簡単にガイドワイヤーなしで
S-Gカテを上大静脈にすすめることが可能なわけです。
�@を除外し�A・�B・�Cを考慮しつつ右心カテをすると、頚静脈からの
アプローチの様に短時間で右心カテが終わる様です。
患者さんと病院長に喜ばれること請け合いです。
じゃあTBAにしたらもっと患者さんは楽じゃないか、という声が
聞こえて来そうですが、当院でも数例はしましたが、午後にカテをするので
夕方とめた君が付いたままだと、『箸で夕食がとれない』とか
『トイレで不具合だ』との
理由で結局右TRA・右肘部右心カテに落ち着いています。
○○先生、是非025-180の左心カテでのガイドワイヤーの使い心地を
教えて下さい。
○○先生みたいに沖縄には行けないけど、沖縄まで行ったように
皮膚がヒリヒリしています。
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当院でも右肘SG右手首左心or 左肘（SG+左心）してます（左手首は外科がradial
artery使うのでやめてくれと言われ、術後造影のみの時しか使ってません。左腕アプ
ローチは左内胸にとてもいいのです）。特に、右肘SG右手首左心をするときシーツは
どうしてますか？いいのがあったら（安くて病院経営にプラスとなるもの）教えてく
ださい（ちなみにうちは大きめの穴あきシーツにもうひとつはさみで穴をあけていま
すがよくとてもいびつな形になります）。
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久しぶりに書き込みます．．
うちの施設では診断カテーテルでは，右のTRAでも右肘静脈から右心カテーテルをル
ーチンにやっています．
220cmの025ワイヤーをルーチンに使用しているので，ガンツでも問題なく使えます．
これまで右心カテーテルでワイヤーを必要とした例が何例かありますが，右心カテー
テルができなかった例はありません．
日帰りも右心カテーテル付きでやっています．
もちろん，右心カテーテルは右の肘静脈からです．
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すでに肘からの右心カテをルーチンで実践されていらっしゃる先生方の経験談は参考
になります。当院でも今後実践しようと思っています。
○○先生指摘の技術で、
”特にCTOでワイヤーがクロスした後バルーンがクロスしない場合、その手前にブラ
ンチがあるならブランチに1.5mmのバルーンをderiverlyしinflationします。そのバ
ルーンを少し引くようにするとカテも固定されてバルーンをクロスする事が可能にな
るそうです。”
というのは、この文章だけから見ると、我々が６Ｆで通常しているガイドカテのdeep
engageのテクニックではないのでしょうか？
何Ｆｒ．でＣＴＯをしているか（おそらく８Ｆ？）は解りませんが、バックアップが
弱いときにはdeep engageした方がバルーンが通過しやすいという当たり前のことだ
と思うのですが・・・・・
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○○先生から紹介された英文を読んで、
ＭＩ発生と死亡率が、stentを使用すること、レオプロを使用することで有意に減少
していることが解りました。その両方を併用するのが最も良い結果のようです。
全文を手に入れて読んだわけではなく、臨床的にはこれで十分だと思いますが、＜レ
オプロがstent後の再狭窄を減少させたか＞という検討はなされていないようです。
すなわち、レオプロがＳＡＴを完全に予防しただけでも、ＭＩ発症率、死亡率は減少
するはずで、この結果ではレオプロがstent再狭窄を減少させたかどうかは解らない
ようです。
６ヵ月後の再造影が確実にできる日本でのデータならこの答えが出せると思うのです
が、まだ出ないのかな？
ただ原因がどうであれ、ＭＩ発症率と死亡率を下げたことは事実のようですので、素
晴らしい薬でしょう。
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無事、戒厳令下の沖縄より帰還してきました。お天気もよく、子供と嫁さんと楽しく遊んできました。
さて今回、tra用の「入院診療計画書とクリティカルパス」をドッキングしたのをつくりました。四月から入院診療計画書を書かなければいけなくなり、皆さん「面倒くさいなぁ」とおもわれていることかと思います。特に二泊三日（一泊二日）の心カテ入院患者に、入院時に入院診療計画書を書いても、患者さんの手に渡るころにはカテが終わっていることもあり、労力の割には機能していない感じです。
そこで今回のtra用の「入院診療計画書とクリティカルパス」は外来で入院予約したときに渡すような内容になっており、一々入院診療計画書の全内容を手書きで書くのも面倒なので、心カテ施行予定日のみ書き込めばハイ出来上がり。といった楽勝の三枚つづりです。
ご興味のある方は、メールください。
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○○先生改良の診断造影用左右両用カテを使用してみました。
４Ｆなのに手打ち造影も出来、結構入りやすいと思いました。
当院では左右両用カテは普段使用していませんが、今後は採用しようと思っています。
現在はマルチパーパスを使用して、私としては大変便利で楽ですが、若い先生達のカ
テ教育にマルチパーパスを使用することは必ずしも良くないと思い始めたからです。
当院に１年ぐらいいて、その後カテの無い施設などをローテーション先生もいるので、
なるべく他院や２－３年のブランク後に再びカテを再開したときにも役立つためには、
やはりジャドキンス系の技術を覚えさせるのが先決でしょう。
さらに、診断造影カテのダウンサイジングを行い、５Ｆを4.5Ｆや4Ｆにすれば、当然
カテの腰は柔らかくなり、マルチパーパスには向いていません。
○○先生も光藤タイプの変形をつくられて使用されているようですし、○○先生は齋
藤太郎タイプの変形でしょう？
地域によりベースになるカテが異なるのは面白いですね。
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○○先生の共用カテは基本的に「Trans Brachial」で「機械撃ち」を前提に作られているため、若干「Trans
Radial」で「手打ち」には不向きな所があり、そこに○○先生の創られた共用カテの「冠動脈に優しい」カーブを組み込ませていただきました。つまり独創性はゼロなんですが、自分で言うのもなんですが、割と使い易く、いい所行っているとは思います。ただし、あくまでも4Frなので、あんまりワイヤーなしでクルクル回しているとキンクしてしまいます。そこらは気をつけてください。
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やたっ！The Radial Force（http://www.radialforce.org/radialforce.htm)のThe
LIST of Centersに載っちゃいました。といってもApplication Formに記入するだけですけど。名前載るとうれしいですよね。
さて今年の鎌倉ライブには、またまたDr.Kiemeneij登場のようです。 思いのほかCCICと日程が近いので、どっちに行こうか迷っています。まぁ、今年は鎌倉に行こうかな。
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○○先生のお陰で当院もキムニー先生のHPに登録させてもらいました。
○○先生、私のところでは、CTOのためのφ1.5ｍｍのバルーンだったら、やはり、ア
ダンテφ1.5ｍｍが勝っています。
最近は、何とかバルーン通過させても拡張しない症例(アダンテを24～26atmまで
inflate、もちろんBalloon ruptureをすることもしばしばあります）をいくつか経験
しており,ロータの必要性を感じているところです。IVUSでそのような症例を見てみ
ると全周性に均一に石灰化が強い症例のようです。
フレフレ、ダイエー！ 今日は勝ちました。逆転で
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私も○○先生のところと同じように、ＣＴＯでもモノレールを使用します。
”押し”が利くという点ではモノレールが勝っています。
最初はcordisのトランジットを”筒”として使用し（確か６万数千円です）ＣＴＯを
開始します。もしワイヤー不通過の場合はバルーンを出さなくてよいですし、（ただ
しレセプトにバルーンを使用せずにＰＴＣＡが”成功した”と書かなけれならない苦
しさがありますが）、ワイヤーがクロスしたらモノレールに変えて病変部の通過を狙
います。現在当院にあるバルーンで一番通過性が良さそうなのはボストンのシエ
ラ1.5mm-15mmのようです。確か、ボストンも自社製品のなかでも1.5の通過性ならシ
エラが一番と説明していたような気がします。
ホークスは今年も好調ですが、西武に大きく負け越しているのが気に入りません。
特に松阪にはコテンパンにやられています。
昨日の８回裏の大逆転劇はモチロン、スカイパーフェクトＴＶで見ていました。坊西
の逆転ポテンヒットの時は親子で大騒ぎでした。
今度の日曜のロッテ戦はドームに行こうと思っていますし、去年と同じように優勝の
瞬間を見れるように、そろそろ９月のチケットを押さえようかとも思っています。
秋山の２０００本安打もドームで見たいのですが、あと２本なら今日にでも達成する
かもしれませんね。郷土のヒーロー秋山も○○先生がドームに行くまで達成を待って
いてくれるかどうか・・・・・・
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2000年に2000試合目に2000本安打。
郷土のタカラ秋山選手が偉業達成。おめでとう。
（おい若田部頑張らんかい）
試合には負け、二位転落。トホホ。
本日、私の部下がCTOに挑戦。バルーン使うまでも無く、大きなDISSECTIONを作って
10分で中止となりました。とほほ。ガイダントのフォトンを用意していたのですが。
明日は、ドームです。楽しみです。松中も頑張れ。
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