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○○です。
こちらは、毎日、雪、ユキ、ゆき、雪です。
○○のラディアリストは、根性なしなので、ちょいとトラブルとすぐ、「はい、パン
ツ脱がせて」と、言ってfemoralを刺してしまいます。穿刺側と対側の手に血管確保
をしているので、対側のradialはちょいと刺しにくいのもあります。
昨日、TRAでひさびさに厳しいスパズムに出会いました。シースを無理矢理抜いたら、
シースの長さが2倍に延びてしまいました。
寒い廊下で長時間待たせて置いたのがスパズムの原因の一つであったと考えておりま
す。
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○○です。
○○先生は小郡出身ですか。
いい町ですよね。
叔母が住んでいるので、小さい頃から良く遊びに行きました。
博多に近いのに、緑が多く、九州各地へのアクセスも良く、大好きな町です。
今でも年に１回は行きます。
実は、小郡には知る人ぞ知る美味い水があるんです。
日清製粉の正田さんも飲んでいると言う湧き水です。
夏の朝に早起きして、近くの透析病院でポリタンクを沢山貰い、
車で１５分くらいのドライブをして山に登るんですが、
まわりは田んぼや畑ばっかりで、最高に気持ちがいいんです。
是非一度ためされてください。
私は持ってきたポリタンクに湧き水を汲み、宅急便で東京に送っていますが、
熊本だったら車で運べるからいいですね。羨ましいです。
去年は忙しくて行かなかったので、今年こそは行くつもりです。
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○○です。
私の拙いケースを皆さんに積極的に御討論いただいてとてもうれしく思います。どう
もありがとうございました。これだけ本音オンリーの活発な討論は、学会でもなかな
かお目にかかれませんね。
○○先生から、radialの触れに関するご質問がありましたが、もとの原稿にも書いた
ように、触知可能なものの、かなり微弱でした。すぐに穿刺に成功した時は、“最近
なかなか好調じゃん！”と愚かにもほくそえんだ次第です。○○先生のご意見も極め
て明快で、説得力に富みます。ただ、025ワイヤーはちょっと屈曲があるとすぐあが
らないので、Jワイヤーを使って、私としてはもうすこし粘りたかったんです。ま
た、今までの経験では、radialは、この症例くらい細くても、すべて大丈夫でした。
いずれにせよ、大変参考になりました。また、○○先生のご研究の結果、楽しみにして
います。
さて、ご提示のケースですが、左TRAか、右TBAのどちらかを選択します。患者さんの
希望に従えばよろしいかと思います。また、○○先生の意見で、＜これがTRAではな
くTRIならば話は異なります。ヘパリンの量も多いですので、足からですと止血が困
難です。エコーをとってから左TRIを行います。エコーがなければ、触れの良さなど
から経験的に判断し、可及的にTRIを選択します＞とありました。
Barbeau先生のデータで、カテ後のradial 閉塞率はヘパリン
使用量と密接に関係するので、私はTRAでもTRIでも、150IU/kg使っています。
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○○です。
本日以下のような症例に出くわしました。
69M,6カ月前でかいLAD#6にs670 3.0/15挿入。
6カ月後昨日readmillにて虚血性陰性。
本日右TRAにて橈骨動脈をふれたところ殆ど触れない。
消毒・ドレープをかけたあとなのでそのまま穿刺しました。5Fr17cm“スリットシース”は
抵抗なく入りCAGしたところステントの手前エッジに90%の再狭窄。adhocの為
はいるかなーと思いながら6Frシースに交換したけど意外にもスムーズに入りました。
balloonだけでPCIは完了し、シース抜けるかなーと思ったけど意外にスムーズに抜けまし
た。
みなさんのメールを読みながら圧迫解除後の橈骨動脈の触れを確認したら、
穿刺時に比較して良く触れていました。
speculationですが、TRA後pulselessとなる場所が症例により違うのかと考えました。
則ちこの症例では前回穿刺部のみのなんらかの器質的閉塞が6カ月間持続し、
本日5Frシース挿入時にあたかも橈骨動脈“PTA”をした状態だったのでは…
穿刺部の中枢側、末梢側をもっと触知すべきだったかも知れませんし…
radialエコーをしてらっしゃる先生方はpulselessとなる狭窄／閉塞部位について
お詳しいのかと思いますがいかがでしょうか？教えて下さい。
つまり○○はなんとか触れれば懲りずに＜A＞をし、穿刺にしくじったら右TBAで
す。
腕頭動脈が高度に屈曲してたら、
大腿圧迫は下手な上、嫌いなのでCABGのcandidateでなければ＜B＞です。
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○○です。
○○でエコーによる橈骨動脈のフォローアップを受けた連続95例においてのデータで
す。
閉塞は6例（6.3％)で認められ、その閉塞部位は穿刺部、
および穿刺部より３，４，５，７，１０cm近位側でした。
○○先生の症例の閉塞部位はきっと穿刺部より近位にあり、
穿刺部位で感じた拍動は、
palmar archからの逆行性の側副血流を感じたものと推察されます。
TRI後に触れが良くなったのは、フォガティーをされたためでしょう。
TRA、TRIの既往のある患者の橈骨動脈の拍動が微弱な場合、
必ずしも橈骨動脈狭窄を示唆するものではありません。
橈骨動脈はすでに閉塞しており、
微弱な脈は側副路からの逆行性フローによる可能性もあります。
逆アレンテストにより鑑別可能だと思います。
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○○です。
呪われているのか、今日も珍しいスパスムの症例がありました。昨日胸痛で入院した
32歳の女性、これといった冠危険因子はありません。心電図上、前胸部誘導でT波が
陰転化、CKが数百まであがり、エコーではantero-septalがhypokinesisと、どう見て
も心内膜下梗塞です。触れの良好な右radialで始めました。まずpig-tailでLVG、
seg. 2,3がhypokinesisでした。nitorol ic後の右冠動脈は狭窄なし。ここまでは全
くスムースでしたが、5Fr JR3.5を抜こうとしたあたりから患者さんが強い痛みを訴
え始めました。カテを5Fr JL3.5に変更しようとしたところ右肘付近で強い抵抗があ
り、入りません。シースから造影してみると、radial近位部からbrachial arteryに
かけて、な、な、なんとsubtotalになっていました。NTGをシースから打ち、5分くら
い待ってみたところ、90%位に改善しましたが、依然スパスムはとれません。当然右
brachialは穿刺できず、右femoralからカテを続けました。左冠動脈にも狭窄は無
く、遷延したスパスムによって心内膜下梗塞を起こしたものと判断しました。この後
もう一度造影してみると75%位になっていました。なお、“17cmスリットシース”はまっ
たく抵抗無く抜去できました。
radialからbrachialにおよぶスパスムを生じた症例ですが、皆様同様の経験はお持ち
ですか？
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○○です。
私も「32才女性美人独身MR OPE前」の患者さん（カテ前より極度の興奮）に、4FrでありながらすごいSPASMが起こって、シースが半分しか入らず、ますます患者さんが興奮し、結局左心カテ断念。といったことがあります。シースはエイヤっとぬいちゃったんですが。若い女性美人独身でカテ前、ガーっト 興奮されているときは、要注意です。
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○○です。
○○先生、はじめまして。小郡relatedな先生にお会いできて嬉しいです。残念なが
ら、小郡市にあった実家は現在熊本市へ一家揃って転居し、現在は小郡には足場があ
りません。でも今度捜してみます、おいしい水と赤垣…。
さてスレッドの本題からそれますが、お許しください。
○○先生のような症例、僕も昨年夏に2例ほど経験があります。そのうち1例は70歳台男
性で、長年のIHD歴があります。右palmar archからの逆行性の側副血流を触れつつ、
橈骨動脈を穿刺、ワイヤーは何とか上がったので、穿刺針の外套を注意深く挿入して
造影、穿刺部位の近傍での亜完全閉塞を認めましたが、シース(6Fr.)は挿入可能でし
た。抜去もeasyでした。しかし残念ながら、術後しばらくたって再度閉塞してしま
い、以前より触れが悪くなったため、その後はTRIは諦め上腕からのアプローチで
す。背景にDM, ASOがありatherosclerotic susceptibilityが高そうな症例です。こ
の方の場合は、患者様の希望があったのと、ASOのためTFI不適と考えたため、粘った
ケースです。
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○○です。
○○先生resありがとうございます。大変勉強になりました。
当院では症例が少なく暇な為全例にエルゴノビン負荷による
冠攣縮誘発負荷テスト（右4分・左4分)をしてます。だから術前に橈骨動脈スパスム予防
はしません。
要するに前回橈骨動脈スパスムがTRAを邪魔した場合、follow up CAGはTRAを断念し
多少触れていればそれが逆行性であれ穿刺してみる。スパスム＝follow up時狭窄／閉塞
とも
限らない。という判断でよろしいでしょうか？ちょっと飛んじゃってますが…
○○先生曰くの、念のため穿刺時025ワイヤーに抵抗を感じた時、穿刺針外套で造影をす
ることを怠ってはいけないですよね。
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○○です。
最近盛り上がってますね。2日メールをみなかったらいっぱいでした。
○○先生質問です。
ヘパリンはTRAでも、普通の男なら一万単位いっているのですか？ノボヘパリンかそ
こら辺の普通のヘパリンですか？投与ルートは動注ですか？シース挿入前ですか？カ
クテルしているのですか？
○○先生の問題ですが
”70歳の小太り女性で、ワイヤーセレクションが難しかったので造影したところ、
radialは2mm未満と細く、しかも肘のところで直角に曲がり上腕動脈に合流していた
が、なんとか手技は完了できた。しかしシース抜去時に強いスパスムがあった”
という症例のFollow upCAGをする時、
＜A＞穿刺可能なら再び右TRAを試みる
＜Ｂ＞右は初めから回避するが、左TRAは初回なので試みる
＜Ｃ＞左右のTRAを初めから回避する
左radialが多いです。理由は?右の腕頭のキンクが嫌い（左は
滅多にない）?220?のlong wireを使っているので、一度aortic rootまで入れたら、
そんなに時間かからない?ジャドキンスを使ってますが足と同じ感覚でいけるので操
作時間は短い（透視時間は右からいくより少ないはず）?研修医・レジデントの教育
（足からの手技に類似している）などです。ただ、将来透析になりそうな人（ＤＭで
蛋白尿ありなど）はしてません。バイパスに関しては、はじめに心外の先生と話をし
てOKだったので、気にしてません。普通にRA使ってますが、術後確認造影10例以上あ
りますが、少なくとも閉塞はしてません。TRIになると、左だったら、患者の股の辺
に操作部がくるので結構やりやすいです。でも、最近Tra-netみて高血圧のひどくな
い人は右からやってますが、腕頭のキンクに当たるとしばらく左が続きます。
で、私は、左TRAしてて問題症例だったら、カテ前診察でいけそうなら、術前にア
タP/ペンタして緊張とって、左TRA再チャレンジします（ただし、最初からカクテル
入れて４Fでするでしょう）。術前回診で前回のいやな思い出が蘇ってきたら、右TRA
してみるかもしれません（この辺気分です）。下の人間の体調が良さそうで、その日
のカテ件数が少なければ、TFA?（それはないかな）。気分屋さんなのでしょうか？A
→B→Cの順番です。
やっぱりいきたくなってきました。AMIになる人が悪いのです。状況が許せば、ハウ
ステンボスいきます。面倒みてやってください。
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○○です。○○先生にお返事申し上げます。
前にも書きましたが、ウチは○○で若い先生が多く、ターンオーヴァーも早い関
係上、診断カテは原則TFAかTBAです。TRAになるのは、患者さんが特に希望される
ケース以外は、u-APでPTCAスタンバイで造影したが、病変がないか、バイパスに回す
かで、結局TRIでなく、TRAで終わっちゃう、という症例が殆どです。
ただPTCAになるケースの方が圧倒的に多いので、シースは6Frを入れてしまっていま
す。5FrでTRAして、PTCAなら6Frに入れ替えることはしていません。そのため、ヘパ
リンは150U/kg打っています。普通の男なら1万ですね。ヘパリンは、そこら辺の普通
のものです。長年の習性で、シース挿入後、ちょっと手が熱くなるけど我慢してと一
声かけて、シースから動注です。カクテルは025ワイヤが入った段階で静脈針外筒を
進め、そこからNIT/verapamil各1ccからなるカクテルを打っています。
○○先生、おっしゃるとおりです。そんな日に○○でAMIになる人が運が無いんで
す。一人の術者にすべてのAMIをまかせる病院・行政の問題です。是非、ハウステン
ボスへいらしてください。きっと何かを学ばれるわけですから、今度はそれを糧にし
た先生の手技で、助かる患者さん、安全に手技を受けられた患者さんがきっとでてく
るはずですもん。
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○○です。
○○先生ありがとうございました。こんな暖かい言葉、この一年聞いたことがありま
せんでした。病院からも、大学からも（おっと・・・・）。○○先生 オフレコで。
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○○です。
最近、メールが活発で、毎日チェックしないとすごくたまってしまいます。
さて、左橈骨動脈アプローチの際、当院ではまず術者が患者さんの
左に立ち、穿刺を行いシースを入れます。その後患者さんの右側
（いつもの場所）に回ってきて、患者さんにはシースの入った左手を
正中臍下に動かしてもらってそれからTRA,TRIをしています。
患者さんの左腕は随分わきをしめる格好になり、バスタオルなどを
左上腕の下に置き、きつくない様にしています。
なにか患者さんの左腕をうまく保持できる様な方法、工夫をされていたら
お教え下さい。また、以上の方法はいささかめんどくさいのですが
もっとスムーズな手技方法はどのようなものでしょうか？
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○○です。
私も、左手からのTRA,TRIの時は同じような手順になってしまいます。
慣れると、もっとスピィーディーな方法があるのでしょうか。
最近のメールをみていて、診断カテに、TRAで、４Ｆを使っている施設が
増えていることは心強い限りなのですが、以前から気になっている
ことがあります。
QCAはどうされてますか？
４Ｆカテーテルでキャリブレーションすると、血管サイズの計測値に結構
誤差が大きくなるような気がしています。フィリップスの装置に付いて
いるQCAにはちゃんと４Ｆの選択項があるのですが、５Ｆ以上と違って、
血管径の実測サイズには、信頼性が高いとは言い難いようです。
おそらく、キャリブレーションに必要なだけの濃度差が得られないのだと
思っていますが、解決策の糸口が未だ掴めません。
フォローアップ時のQCAについて、なにか良い方法はありませんか？
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○○です。
左アプローチについて、ウチは、なにも考えてません。きおつけの姿勢で術者がよっ
こいしょしてます。最近妙にきついのはこの姿勢と放射線のせいでしょうか。軽いプ
ロテクターが好きなので技師用の0.25mmの軽いのを使ってましたが、最近0.35mmにか
えました。余計にきついです。幸い、○○先生直伝のジョギングで腰・肩は大丈夫で
すが。
先日、久しぶりに右radialでやったら、機械の置き場所に困りました
施設それぞれ自由にやっていて、これでないといかんというみょうちくりんなロジッ
クを振り回す人もいないしいいね、○○先生！
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○○です。
一連の左橈骨アプローチについての話は興味を持ってmailをみていました。
○○先生が述べられているように、（これまでの経験から）個人的には左から
のアプローチが好きですね。患者さんの左手はまっすぐ伸ばしたままで手台を
入れておいて、術者が患者さんをまたぐ形でやっています。
○○に帰ってからは、（郷にいれば郷に従えで）右から行ってみると
確かに穿刺その他いい点もあるのですが、私にとって患者さんの右手の位置が
すごく低い位置にあるようで（＝私の胴が長い）カテ操作については楽ではな
い気がします。いつも猫背になりながら、カテをしていて左よりむしろ右で行
ったほうが腰が痛くなる気がします。椅子にでも座ってやりたい気になります。
そこで皆様に質問なのですが、
湘南の斉藤先生が以前言われていたsitting position TRI (TRA)をされている
方はおられますか？経験があったら教えてください。
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○○です。
最近大雪が関東でも降ったと、ニュースの冒頭でツルツル滑る交通人を大写しにして
報道していますが、○○や○○の人から見ればバカみたいでしょうね。日頃の備え
が出来ていないという恥を堂々とさらしているようなものです。
九州人は割り切っています。雪が5cmも積もろうもんなら、”今日は仕事休めないか
なあ”と画策したりします。年に1-2回の事ですから。
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○○です。○○は今日も吹雪です。
○○先生、貴重なご経験を御紹介いただきましてありがとうございます。
まず、緊急のPTCAはAMIでもUAPでも、手からでも足からでも、術後の安静の意味も含
めて（患者さんや御家族に重症感を御理解していただく意味もあり？）翌朝まではパ
ンツ無し、尿バルーン挿入しております。
さて、electiveなものや、ad hocに関しては...。
何かあったら、やはりスタッフがすかさずパンツを脱がし、おい布に孔を開け、消毒
して大腿静脈を刺すようにしています。それまでは、bradycardiaやComplete AV
blockには胸部殴打や硫アトなどでしのいで、何とかなると思います。アクシデント
ですから予期しないものなので、どこまでとんでもないことになるのかは、誰も予測
できないのですが、血管にのみ捕らわれることなく、モニターや患者のバイタルに気
を付けながら、手元を動かすように勤めております。
スパズムを誘発するときは、大腿は剃毛だけして、パンツをはいたまま、カテ室に来
ます。パンツをおろしていただいて、大腿から静脈にアプローチし、橈骨から動脈に
アプローチします。終わった後は、シースを抜いて2分間くらい大腿を圧迫して、問
題なければパンツをはいて車椅子で帰ります。もちろん、正中などがブリブリした静
脈であれば、そこからペーシングカテを入れることもやっています。
当科は、「内科」で、脳梗塞も、胃潰瘍も、肺癌も、なんでもやらなければいけない
のです。病院・病棟の一部は長期療養型ベッドで、寝たきりの方々が余生を過ごして
おります。循環器部門は内科のお仕事の一部なので、病棟には忙しいと、不評です。
赤字の私立病院で、看護婦の時間外手当などは当然ありません。
私は、この病院に来てまだ2年に満たないのですが、私以前は「1週間に2件から3件も
心カテをやって大変だ。入退院の手間を考えると、心カテだけでも入院は1週間以上
にして欲しい。」と、看護婦やスタッフにいわれていたらしいです。私が来てから、
検査は1日6件平均、心カテは一泊二日でPTCAは二泊三日になってしまったので、皆様
からひんしゅくを買いました。「radialでやると、こんなにスムースに仕事が運ぶの
だよ」と、言いくるめて件数を伸ばし今に至ります。
さらに、私の持ち時間は午後1時から4時までの3時間。この間に、入退室から心カテ、
PTCAを全部含めて平均6件終わらなければいけないので、私も頑張りますが、入れ替
えなどの手間も合わせると、スタッフも大変のようです。
病院医師の中で一番若造の私は、圧迫をしばしば先輩にお願いしなけれないけないの
ですが、その際には非常に気を遣い、なるべく圧迫のいらないradial approachを心
がけております。
こんな事情も含め、多少の省略には目をつぶらないと、なかなか仕事ができないので
す。少し悪いとは思いながらも、大きなトラブルの可能性が低いことに対しては省略
しないと、仕事が滞ってしまう事情も解っていただければと思います。
○○先生のご意見はもっともなのですが、私の方針としては、「何かあったらパンツ
を脱がす」で、もう少し頑張ってみたいと考えております。逆に、ちょいと何かあり
そうなときには、すぐに「パンツを脱がす」のが基本だと思っております。
すみません、長くなって...。
過去に3ヶ月ごとに剃毛された患者さんからは、「銭湯に行けない」「生えてきた頃
にまた剃られて、さみしい」「彼女から毛シラミに感染したのかと、いじめられた」
「夫婦生活（その患者は浮気生活だったのですが）に支障がある」といった苦情もで
ますので、剃毛もあまり好きではないです。なるべく刺さないときには剃毛もしない
こともサービスにしています。
患者さんの奥様から「自分も剃られた」と、言われたこともありました。「あまり、
普通と違うことをやって心拍数を上げすぎないように」としか、言えませんでした。
お下品ですみません。
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○○です。○○先生のメールにあるように、たった数センチ
の“大雪”で大騒ぎでした。数年前の“大雪”の時は、翌日凍結した路面をなめきっ
て運転した結果、国道○○号のガードレールに自爆してしまいました。車は保険で大し
たことなかったのですが、翌年、長年築いてきた無事故割引がなくなった自動車保険
の請求書を見て、眼が点になったのを今でも覚えております。
さて、○○先生の“本音”あふれるお返事、ありがとうございました。この“本音”
が、Tra-netの醍醐味です。手技時間もさることながら、病院スタッフの意識改革、
本当に大変だと思います。病院それぞれのいろいろな事情の上で、ベストを尽くすの
が一番です。私の所では、“剃毛”に関する苦情は、患者さん本人からも、ましてや
奥様からもいただいたことはありません。「何かあったらパンツを脱がす」で、どんな様子
か、また是非お教えください。
この所、左radialも話題になっていますが、私のところも穿刺後、左腕を体に乗せて
行っています。私の個人的意見は、左radialからのRCAのPCIは良いのですが、LCAへ
のPCIは、時にガイドカテが対側大動脈にあたっておらず、バックアップが不足した
り、一度外れたカテを再挿入しにくかったりで、時にtrickyだと思っています。今日
は、wide QRS・救急車内CPAの患者が救命救急センターの方に搬送されてきました。
たまたま、外科医が数人いて、全く触れない大腿動脈を穿刺するよりはと、あっとい
う間に、右大腿静脈・左大腿動脈をカット・ダウンしPCPS挿入、同時にカットダウン
した左radialからカテやってくれ、と呼ばれました。ＬＭＴの完全閉塞で、Y stent
を作りましたが、CK18,000で、厳しい状況です。カットダウンでやったTRIは私が始
めて？
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○○です。
やっぱりパンツは自分の手で脱がしてみたい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
さて4FのQCAですが、QCAを専門にされている
愛知の尾崎先生から5F以下のカテーテルは製品のムラがあり
QCAには適さない、と言われたことがありました。
（数年前の話ですが）当時、QCAを使ったstudyの際
使用したカテーテルの先端を切って保存しておき
計測器で1本1本径を測定してたくらいですから。
また、この時キャリブレーションとしてカテーテルを測定する時
造影剤がないっていない状態<empty cath.>でするように
言われてました。
その後QCAをやっていて(off line)、小さいカテの場合
造影剤が入った状態をキャリブレーションに用いる
様にしています。（少し大き目にでますが）
5Fはキャリブレーションの際個々であまりpixel sizeに
大きな違いは生じない様です。4Fは余りわかりませんが...
あと非常に初歩的な質問で申し訳ないのですが
右橈骨approach時のLAD,LCX,RCA、左橈骨の時の
LAD,LCX.RCAそれぞれへの御使用ガイディングカテーテルを
教えて頂けないでしょうか？
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○○です
週末、メールをあけなかったら、３７通もたまっていました。
全部読むのに１時間かかってしまい、今週から、毎日チェックすることにしました。
育ってきた病院環境が異なると、それぞれカテーテルのselection、approachの方法
が異なり、大変面白く、拝見しています。
○○先生、小さな新年会参加予定ですが、うちの若いのを２人ほど連れて行っ
ていいでしょうか？若い連中は、なかなか他施設の先生方と交流する機会がありませ
んのでよい機会だと思っています。
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○○です
本音続出のTra-netがあまりに面白いので、毎日睡眠不足気味で、外来診療にも難渋
しているこの頃です。今、酒飲んで帰ってきたので、先程は、空のメールを誤って送
信してしまい、失礼しました。
行きがかり上、何か送信しないといけません。○○先生から、ガイディングに関して
のお問い合わせですが、私は、同軸挿入・strong
back-up大好き人間なので、カテの挙動の予測が困難で、deep engagementのできない
Amplatzが大嫌いです。生理的に受け付けないのです。まず、Amplatzを如何にして使
わないですむか、というところから、選択は始まっています。極論すれば、豊満なタ
イプが好きか、細身の女性が好きかと同じで、100%好みの問題です。どういう趣味・
嗜好になるかは、術者１人1人の、これまでの経験に基づくもので、痛い思いをした
理由がことなれば、選択基準は違ってくるのが当然です。
私が、唯一Amplatzを積極的に使うのは、anterior take-offのＲＣＡおよび
posterior high take-offのLCAです。右橈骨approach時のLAD,LCXはＥＢＵないしＭ
Ｌ、RCAはMAC, IM, Champ, or MR, 左橈骨approach時のLADはＪＬ、LCXはEBU, RCAは
JR・Champ・MACなどを原則的に選択しています。左橈骨approachからのRCAは、
back-up重視で、裏技好みなら、Voda Right-2なんていうのもあります。これが意外
に入るんです。昨日のメールでも書きましたが、今一番Trickyだと思っているのは、
左橈骨approach時のLCAへのインターベンションです。
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